腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎的比较

侯延君 张正旭 姜长滨 宋传建

关键词：腹腔镜；急性阑尾炎；阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术（LA）具有创伤小、抗生素使用时间短、胃肠功能恢复较快、切口感染并发症发生率低等优点，但手术时间的延长和手术费用的增加是影响LA广泛开展的主要因素。LA治疗穿孔性阑尾炎同样还存在很多争论。本文对比分析穿孔性阑尾炎腹腔镜手术和开腹手术的治疗效果，探讨腹腔镜治疗穿孔性阑尾炎的效果和价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胃肠外科209年1月-2012年1月由同一组高年资医师完成的穿孔性阑尾炎78例，男38例，女40例。年龄11-68岁，平均43.2岁。以腹痛为主要临床表现72例，腹胀5例，均发热，体温最高39.8 oC。发病时间6-72h，平均15.6h。术前超声检查盆腔积液56例。32例CT检查提示：腹腔积液28例，局部肠管扩张15例。手术方式在详细沟通后，由病人及家属自行选择。LA组35例，OA组42例。2组性别、年龄、体重指数和术前血WBA计数等无统计学差异（P>0.05），有可比性。

病例选择标准：临床诊断为急性阑尾炎穿孔，无手术禁忌症，不包括小儿、妊娠和70岁以上穿孔性阑尾炎。

1.2 方法

1.2.1 LA组 全身麻醉。三孔法入路。脐上采用直径10mm trocar为进镜孔，平脐右侧腹直肌外缘直径10mm trocar为操作孔，脐下中线5cm处5mm trocar为辅助操作孔。进镜后首先按顺序先后探查肝下、膈下、盆腔有无积液，发现积液立即吸引、生理盐水冲洗。找到阑尾后，首选超声刀切断阑尾系膜，游离阑尾至盲肠根部，距离阑尾根部0.5cm用单个结扎锁单纯结扎，距根部1cm左右阑尾远端用钛夹或丝线结扎，超声刀切断阑尾。若阑尾根部炎症较重，采用7号丝线单纯结扎，不做荷包包埋。残端留置引流，若肝下和盆腔积液感染严重，感染处另留置引流管。

1.2.2 OA组 全身状态好，腰椎无病变者，首选连续硬膜外麻醉，否则选全身麻醉。连续硬膜外麻醉32例，全身麻醉10例。采用经腹直肌外缘或麦氏切口入路，用纱布清洗盆腔及阑尾周围积液，阑尾单纯结扎或缝合结扎，不做荷包包埋，残端留置引流管，盆腔根据积液和感染程度决定是否另留置引流。

1.3 观察指标

手术时间、术后切口感染率、腹腔脓肿发生率、肠道功能恢复时间、住院时间（以肠功能完全恢复、切口感染得到控制为出院标准）、住院费用。

2 结果

2组均无围手术期死亡病例，LA组无中转开腹。与OA组相比，LA组术后肠功能恢复时间明显缩短，但住院费用显著升高，2组手术时间和术后腹腔脓肿发生率无统计学差异。LA组腹腔脓肿1例经超声穿刺引流1周后治愈；OA组2例腹腔脓肿，1例经超声穿刺引流10d后治愈，另1例经感染切口引流，1个月后治愈。LA组切口感染2例，局部换药处理均2周后愈合；OA组11例切口感染经换药处理，术后14-50d，平均27.8d愈合。77例随访24-36个月（平均29.2月），OA组3例分别于术后3、12、24个月并发粘连性肠梗阻，在腹腔镜下行局部粘连松解术，LA組无肠梗阻等并发症发生。

3 讨论

多数研究认为LA治疗穿孔性阑尾炎有创伤小、恢复快、切口感染率低，有广泛应用的价值，但由于手术费用的增加和手术时间的延长，术后腹腔脓肿发生率高，LA治疗穿孔性阑尾炎的价值受到质疑。本研究选择同一组高年资医师完成的77例LA和OA治疗穿孔性阑尾炎为研究对象，结果显示LA在有利术后快速康复的同时，并没有增加手术时间，术后未增加腹腔脓肿的发生率，并显著降低切口感染率的发生，提示手术经验和技术是决定LA手术时间长短和术后腹腔脓肿的关键因素之一。穿孔性阑尾炎脓液可出现在肝下、盆腔、肠间隙等各个部位，OA受切口大小和视野的限制，很难对上述区域的脓液进行有效的处理；LA借助镜头角度和方位的变化，可得到良好的视野，进而可以充分观察吸引、清洗脓汁，并根据感染情况选择引流位置，可充分发挥腹腔镜的视野优势。LA腹腔trocar孔可以同时作为引流位置，减少进一步的创伤，充分发挥LA的微创优势。LA病人术后疼痛轻、下床活动早是肠功能恢复快的重要原因。因此，根据病情和医生的LA经验和技术适宜选择LA治疗穿孔性阑尾炎时良好的策略。我们体会阑尾穿孔手术后腹腔脓肿的发生多由于术者仅仅处理了阑尾机器周围积液，对肝下尤其是盆腔积液没有给予充分的重视和处理。LA可以通过调整镜头和病人体位去探查和发现积液，而OA则需要通过留置引流来防止腹腔脓肿的发生。

LA采用全身麻醉，OA既可以选择全身麻醉又可以选择连续硬膜外麻醉，这可能是LA组住院费用显著增加的重要原因之一。由于腹腔镜器械，尤其是超声刀的使用，在一定程度上有增加了LA的住院费用，若使用电钩分离阑尾系膜，并用丝线结扎阑尾血管有可能降低费用。超声刀的使用是费用增加的主要原因，但超声刀在分离炎症较重的网膜粘连时能减少出血，对阑尾残端黏膜有较好的灭活作用，有其不可代替的优越性。我们认为腹腔镜手术费用的增加可以通过快速康复、较低的切口感染率、住院时间短和良好的腹腔感染处理来弥补。有经验的高年资医师应用LA治疗穿孔性阑尾炎可减少术后并发症，充分体现LA的微创优势。LA同其他腹腔镜技术一样，年轻医师需要在高年资医师的指导下逐步熟练LA，而不应一概地把阑尾炎手术作为练习腹腔镜技术的机会。切口感染是OA术后最常见的并发症，切口感染率达4%-7%，穿孔性阑尾炎及肥胖患者切口感染率更高，肥胖患者传统麦氏切口寻找阑尾或探查困难时，不得不选择延长扩大切口，致手术时间延长，切口感染率升高。LA中可将阑尾经主操作孔腔内或装入保护袋中从脐部取出，避免感染的阑尾与皮下组织及皮肤接触，预防术后切口感染及脂肪液化，充分体现了腹腔镜手术的微创优势。本研究LA组切口感染率显著低于OA组。近年来开展的单孔腹腔镜阑尾切除术，虽然美容效果较好，但因探查视野不全面，操作难度大，切口容易受污染等原因，没有得到广泛开展。

总之，有良好腹腔镜经验和技术的医生完成穿孔性阑尾炎的LA，可以充分发挥LA的微创优势，弥补住院费用较高的缺点。