腹腔镜治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝临床体会

张正旭 候延君 姜长滨 宋传健

摘要：目的：探讨小儿腹股沟嵌顿疝腹腔镜手术的临床价值。方法：回顾分析2011年12月至2016年11月为53例腹股沟嵌顿疝患儿行腹腔镜治疗的临床资料，患儿均在全身麻醉下行腹腔镜疝囊高位结扎术，腹横筋膜上内环口缺损较大时利用脐侧韧带缩小内环口。结果：53例手术均顺利完成。手术时间10～120min，平均（45.9±24.5）min；住院2～12d，平均（4.5±2.0）d。随访51例，复发1例。术中行内环口修补者均无复发。结论：腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝损伤小、并发症少、术后康复快，术中可同时处理对侧腹股沟隐匿性疝，在结扎疝囊颈的基础上利用脐侧韧带进行内环口修补可减少复发，手术操作简单，安全可行。

关键词：：疝，腹股沟；嵌顿；腹腔镜；儿童

腹腔镜微创手术改变了传统手术模式，具有患者创伤小、出血少、手术精细度高、美容等优点，被越来越多的外科医生所接受。腹腔镜小儿疝的手术治疗效果已被肯定，小儿腹股沟嵌顿性斜疝的腹腔镜手术治疗较传统开放手术存在一定优势。现回顾分析2011年12月至2016年11月我院应用腹腔镜手术治疗53例腹股沟嵌顿性斜疝患儿的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组53例患儿中男51例，女2例；13个月～10岁，平均（26±56）个月，术前诊断均为单侧腹股沟嵌顿性斜疝，并经彩超证实。其中左侧11例，右侧42例，疝块进入阴囊36例。嵌顿时间1～72h，平均（7.3±11.3）h。术前手法复位失败需急诊手术治疗。均气管插管静吸全麻，术前应用阿托品及抗生素，禁食并排空膀胱。疝囊结扎、内环口的修补选择美国速宝POLYVIOLENE2-0缝线。

1.2 手术方法麻醉后嵌顿疝手法复位，动作应轻柔，复位不成功时中转传统开放手术。患儿取平卧头低脚高位，脐缘做0.5cm切口，穿刺气腹针建立CO2人工气腹，根据患儿年龄，压力维持在8～12mmHg。穿刺Trocar，置入腹腔镜，左中腹腹直肌旁做0.3cm切口，穿刺Trocar，置入操作钳。观察回纳肠管的血运与内环口情况，测量内环口直径。于内环口体表标记处做0.2cm切口，刺入带线雪橇针，经内环口内侧腹膜外潜行刺入，由上向下，于输精管及精索血管表面经过，在内环口下方6点位置刺破腹膜入腹，留线于腹腔，退出雪橇针。再经此切口刺入钩针，经内环口外侧腹膜外在内环口下方6点处入腹，带出留置的线至体外，完成疝囊高位环形结扎。如内环口达1.5cm，经内环口表面切口刺入带线雪橇针，于内环口上方12点处入腹，将脐侧韧带牵至内环口处，带线针刺过脐侧韧带留线于腹腔，再将针钩在内环口小切口处刺入腹腔，带出腹腔留置线。排出疝囊积气、积液，分别收紧两线作结，退出雪橇针，线结埋于皮下。观察腹腔，解除气腹，缝合脐部切口筋膜，对皮。

2结果本组患儿均顺利完成手术，其中16例行内环口修补；8例发现对侧隐匿疝，占15.1%，均行隐匿疝疝囊高位结扎术。手术时间10～120min，平均（45.9±24.5）min。住院2～12d，平均（4.5±2.0）d。术后阴囊肿胀7例，其中阴囊血肿2例，阴囊穿刺抽液后癥状缓解。51例获得随访，随访2个月～3年，复发1例，复发率1.96%；行内环口修补的患儿均无复发。

3讨论腹股沟斜疝是小儿外科常见病，系先天性鞘状突未闭，腹腔内容物进入鞘状突，经过内环口，突出体表坠入阴囊所致。小儿腹横筋膜薄弱，一旦进入疝囊的内容物较多，窄小的内环口被挤压，疝内容物嵌顿不能回纳，容易造成嵌顿疝。部分嵌顿疝患儿，合并巨大疝。小儿嵌顿性腹股沟斜疝传统手术方法是经腹股沟切开，内环口松解、疝块回纳、疝囊高位结扎。传统手术与手术入路的相关并发症日益受到外科医生的重视。嵌顿疝因内环口扩张，腹股沟管水肿，腹外斜肌腱膜菲薄，更容易损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经。疝块肿胀，提睾肌水肿，周围精索血管与输精管在显示不清时极易损伤，疝囊分离时如发生撕裂，疝囊颈水肿分辨不清，可残留小疝囊；以上情况均容易造成经腹股沟入路并发症的发生。疝囊高位结扎是小儿腹股沟斜疝公认的传统术式，但其复发率为1%～2.5%，阴囊血肿发生率达10%。为合并扩大的内环口患儿行单纯疝囊高位结扎效果欠佳，因此，嵌顿疝患儿行传统手术复发率更高。有经验的术者多缝合内环口腹横筋膜，缩窄内环口，以防止复发。近年，随着腹腔镜技术的日益成熟，小儿腹腔镜疝囊高位结扎术得到认可与推广。由于手术方法改变，其手术入路的相关并发症也明显下降，复发率为0.5%～2.7%。行疝囊高位结扎时应注意，线应环绕疝囊颈1周，因内环口处水肿，可于内环口腹膜外注水，以增加腹膜外间隙，避免雪橇针损伤输精管、精索血管，并减少腹膜的撕裂。结扎疝囊时必须排空疝囊内的积气、积液，打结后气腹下重新观察腹股沟区有无肿块再次突出，防止疝囊颈遗漏。避免使用丝线，原因为：（1）容易切割形成隐性损伤，打结时或术后患儿哭闹、咳嗽时腹内压剧增，造成丝线断裂与疝复发。（2）线结容易形成内环口处线头异物反应。本组开展初期复发1例，疝块较大进入阴囊，内环口达2cm，单纯行疝囊高位结扎术，未考虑内环口的修补与缩窄；术后患儿哭闹明显，第4天腹股沟处再次发现可复性包块。此后我们主张对于内环口扩大的嵌顿疝患儿，镜下内环口缝合是必要的，尤其巨大阴囊疝。理由是内环口扩大后，单纯疝囊高位结扎，相当于拉合了窗帘未关上窗户。术后在腹横肌与腹内斜肌未发育到缩小关闭内环口前，腹内压急剧增高的情况下，闭合的腹膜仍可经扩大的内环口再次突出至腹股沟管，造成疝复发。脐侧韧带是胚胎期脐动脉在腹膜闭锁后形成的遗迹，是双层腹膜夹着结缔组织与脂肪组织，较宽大，可覆盖内环口，有相当的韧性，无功能性作用，将脐侧韧带覆盖内环口以提高内环口对腹内压的抗压性，可防止复发。小儿腹股沟嵌顿性斜疝在全麻下手法复位，行腹腔镜疝囊高位结扎术是安全的，可更好地了解腹腔肠管情况，减少了与开放腹股沟入路相关的损伤及并发症。内环口较大的患儿，采用脐侧韧带覆盖内环口，可减少术后复发。