消化性溃疡的内外科治疗

霍裕婧 刘晓婷 王海燕

摘要：消化性溃疡主要是指胃和十二指肠的溃疡，随着幽门螺杆菌的发现和溃疡病因学研究的深入，本病的治疗方案发生了革命性变化，胃大部切除术在消化性溃疡中的应用逐渐减少，以根除幽门螺杆菌为重点的内科治疗在溃疡愈合和防止复发中获得显效。

关键词：溃疡病；药物；胃大部切除

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）指胃肠道粘膜在胃酸和胃蛋白酶作用下自身消化而形成的溃疡，以胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal，DU）最为常见。临床表现为慢性病程、周期性发作和节律性上腹痛。胃溃疡的发病以高胃酸为基础，表现为餐后痛，常见于胃角和胃窦小弯，好发于中老年人；十二指肠溃疡的发病不同于胃溃疡，以粘膜屏障防御功能下降占主导，表现为饥饿痛，常见于十二指肠球部，好发于青壮年人。

消化性溃疡的治疗以去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症为目的，药物治疗和手术治疗在本病治疗的变迁中均占重要地位，此外患者仍需注意休息，清淡饮食，戒烟戒酒，停服非甾体类抗炎药等。

1.药物治疗 消化性溃疡的治疗经历了从抑制胃酸分泌到联合幽门螺杆菌（Hp）根除的过程，使溃疡愈合率达到95%左右。溃疡病用药需满足一定的疗程以免复发，抑酸药物一般使用4-8周，根除Hp治疗1-2周，对于溃疡复发和Hp阴性患者，需用抑酸药物维持剂量治疗3个月以上。

1.1抑制胃酸分泌：抑酸药物分为H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）。H2受体拮抗剂常用的有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁；PPI常用的有埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，其作用靶点为H+-K+-ATP酶，抑酸作用显著强于H2受体拮抗剂，可使胃肠道接近无酸状态，且作用时间持久，此外PPI可增强Hp抗生素的杀菌作用。胃蛋白酶对粘膜亦有损害作用，但胃蛋白酶需要在酸性条件下才具有酶活性，因此抑制胃酸可以同时抑制胃蛋白酶。

1.2根除Hp：有调查[1]显示，半数以上消化性溃疡患者Hp阳性，目前认为Hp是溃疡复发的关键，根除Hp不仅促进溃疡的愈合，更能降低溃疡的复发率和胃溃疡的癌变风险。根除Hp方案以一种PPI或铋剂为基础加上两种抗生素联合用药，前者是中国治疗溃疡病的主要方法，当三联用药无效时可考虑四联用药，即一种PPI和一种铋剂加上两种抗生素。抗生素常用的有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和呋喃唑酮等，铋剂常用的有三钾二枸橼酸铋、果胶铋、次碳酸铋，铋剂可包裹Hp菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用。在众多联合用药方案中，PPI联合阿莫西林和克拉霉素最为常用。

1.3保护胃黏膜：为了提高溃疡愈合质量，在抑酸和根除Hp的基础上，还可使用胃黏膜保护剂，如铋剂和弱碱性抗酸剂。铋剂与溃疡表面的蛋白形成复合物，覆盖溃疡表面，阻断胃酸和胃蛋白酶对粘膜的自身消化。弱碱性抗酸剂常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等，可通过促进前列腺素合成、增加黏膜血流量来保护黏膜屏障。

2.手术治疗 近年来药物治疗的成熟使手术治疗的需求大幅度减少，但出血、穿孔、幽门梗阻、胃溃疡癌变等药物治疗无效的情况发生时，仍需手术处理。

2.1穿孔缝合术：单纯性溃疡急性穿孔时，可对症缝合穿孔部位，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术是消化性溃疡穿孔手术治疗的方向[2]。

2.2高选择性迷走神经切断术

2.3胃大部切除术：手术一方面切除溃疡病灶和好发部位，另一方面切除含大量壁细胞和主细胞的远端胃体和含G细胞的胃窦，降低胃泌素、胃酸和胃蛋白酶分泌的能力，但术后并发症较多，如倾倒综合征、碱性返流性胃炎等，因此需严格掌握手术指征。胃大部切除范围为小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线以远2/3的胃组织，包括幽门和近胃侧部分十二指肠球部。重建胃肠道连续性的方案多种多样：①Billroth-Ⅰ式吻合，即残胃直接与十二指肠吻合，仅适用于胃溃疡。②Billroth-Ⅱ式吻合，即残胃与近端空肠吻合、十二指肠残端缝合，分为结肠前和结肠后方式，结肠前方式要求从Treitz韧带到吻合口剩余更长的空肠袢长度，该术式旷置了十二指肠，故适用于胃十二指肠溃疡，缺点是食物消化过程避开了铁吸收的部位，易造成贫血。③胃空肠Roux-en-Y吻合术，即胃大部切除、缝合十二指肠残端后，再横断空肠，远断端与胃残端吻合，近断端与远断端行端侧吻合十二指肠残端缝合，该术式可避免碱性反流性胃炎。

参考文献：

[1]调查协作组.中国消化性溃疡治疗现状调查报告[J].中华消化杂志，2007，27（2）：114-117

[2]沈叶，顾建萍，周联明，等.腹腔镜与開腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效研究[J].重庆医学，2010，39（14）：1890-1891