后腹腔镜切除巨大肾上腺囊肿(附1例报告)

朱武安 张慕淳 蔡星建

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春



病 例 报 告

后腹腔镜切除巨大肾上腺囊肿(附1例报告)

朱武安1张慕淳1蔡星建1

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春

后腹腔镜；肾上腺巨大囊肿

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女，35岁。体检发现左侧肾上腺区囊性肿物5 d入院。5 d前在当地医院体检发现左侧肾上腺区囊肿，自诉左侧腰腹部胀痛不适，无血压增高、心慌气短及手足乏力，行腹部及盆腔MRI(图1)，影像资料提示：左侧肾上腺区胰尾部后下方、左肾上方见8.5 cm×8.9 cm类圆形长T1长T2信号，脂肪抑制像呈高信号，病灶边界清晰，增强扫描病灶边缘呈中度或明显环状强化，病灶内无强化；病灶与胰尾关系密切，病灶占位明显，左肾受压，邻近肠管受压向前移位；左肾上腺未显示。查体：无满月脸、水牛背及腹横纹，左腰部叩击痛阳性。入院后查静脉肾盂造影(图2)示：左肾、输尿管显影正常，左肾位置偏下；行相关激素检查示：去甲肾上腺激素、肾上腺素、皮质醇、醛固酮均正常。因考虑与胰尾关系密切，不除外胰腺来源，血清淀粉酶检测正常，请肝胆胰外科会诊：肾上腺来源可能性大，必要时台上会诊。根据辅助检查及检验，结合病史临床诊断左肾上腺囊肿明确。住院期间血压监测均在正常范围。

1.2 手术方法

全麻下常规制备后腹腔操作空间和三孔法放置Trocar，于左侧腋后线肋缘下(A孔)放入自制气囊，充气500 ml，维持 3 min，建立后腹腔间隙；自该点在手指引导下分别在腋中线髂嵴上2 cm(B 孔)腋前线肋缘下(C 孔)穿刺，置入Trocar。A孔置入10 mm Trocar，缝合密闭切口，B孔放入监视器，充盈CO2气体，其余两Trocar置入相应操作器械，用超声刀锐性分离腹膜Gerota筋膜外的脂肪组织直至下垂至髂窝处，切开肾筋膜，第1层面钝性分离左肾背侧向上至膈顶，下至肾门背侧；第2层钝性分离肾筋膜前叶即Gerota前筋膜与肾周脂肪囊无血管平面向上至膈顶，向下至暴露肾门腹侧，深面至接近腹主动脉及左肾静脉；第3分离层面沿肾上极水平横行切开脂肪囊，深部达肾上腺下缘血管处，下压肾脏，可见肾上腺中央静脉，用Hem-o-lok夹夹闭，超声刀离断血管；此时整个肾上腺囊肿游离并暴露于视野中央，减压处理后装入自制标本袋取出。检查肾上腺区未见明显活动性出血，留置腹膜后引流管。术中患者血压及心率无明显波动。

2 结果

手术时间42 min，术中出血<30 ml，术中血压心率平稳，切除肾上腺囊肿壁(图3)，可见囊壁内散在肾上腺组织，术后1 d拔除导尿管，术后3 d拔除腹膜后引流管，病理诊断为肾上腺内皮性囊肿，嘱其3个月行肾上腺CT平扫检查。

图1 腹部及盆腔MRI影像资料

图2 静脉肾盂造影

图3 切除的肾上腺囊肿

3 讨论

肾上腺囊肿是一种少见的良性疾病，其尸检发病率0.064%～0.180%[1]，肾上腺巨大囊肿(≥6 cm)临床报道更少[2]。近年来由于影像技术的不断发展，临床上肾上腺囊肿的病例越来越多。肾上腺囊肿在各年龄组均可发生，好发于30～50岁，男女比例1∶(2～3)，无特异症状，多为非功能性囊肿，单侧多见，左右两侧无明显差别。肾上腺巨大囊肿确切病因不清，可能与肾上腺淋巴管梗阻、组织发育异常或错构、肾上腺实质内出血、血管瘤、血管畸形、肾上腺肿瘤囊性变、寄生虫感染等有关[3]。按Foster[4]的标准可将肾上腺囊肿分为4类：①内皮性囊肿(约占45%)，较常见，包括淋巴囊肿和淋巴管扩张性囊肿；②假性囊肿(约占39%)，组织学上见纤维组织形成的囊壁，囊壁见钙化斑，囊液常为新鲜或陈旧血性；③上皮性囊肿(约占9%)，包括真性腺样囊肿、胚胎性囊肿以

及囊样腺瘤；④寄生虫性囊肿(约占7%)常为包虫囊肿，囊壁较厚，多有钙化，囊内有子囊、孙囊。此例属于最常见内皮性囊肿。

巨大肾上腺囊肿多无特异临床症状，如本例患者仅表现为腹胀不适，其多在体检时发现，临床上定位、定性依赖于肾上腺彩超、CT平扫及增强或MRI、静脉肾盂造影及相关激素，确诊需行病理检查。当囊肿与胰腺界限不清时，术前一定要明确其来源，排除胰腺假性囊肿。胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，B超检查准确率高达95%～99%，不仅可断定囊肿的大小位置而且可识别囊肿的性质，囊壁的厚度，囊内清晰度，其间有无房隔，可作为首选用来鉴别。

现在普遍认为肾上腺肿瘤行腹腔镜切除术应成为金标准[5]，腹腔镜下肾上腺囊肿的手术主要有经腹腔[6]和腹膜后两种途径，因后腹腔技术在肾上腺手术中具有腹腔干扰小、手术视野清、患者损伤小、出血少、手术时间短、术后康复快等优点，在治疗肾上腺巨大肿瘤方面具有安全、有效的优势，因此本例手术将其作为首选术式，并取得较好疗效。另外，在分离肾上腺囊肿时，由于肾上腺囊肿较大，具有一定的张力，和周围组织分界较清，多易于分离，除非囊肿极大，影响术者操作及视野时，可以选择用电刀刺破囊肿，吸出囊液减压后再进行切除[7]，若术前或术中不能完全排除囊肿感染的可能，切开抽吸时需防止囊液外溢，并进行术野的反复冲洗，以降低感染的发生率。

[1]叶章群.肾上腺疾病.北京:人民卫生出版社,1997:225-231.

[2]胡卫列,赵永斌,邓志雄,等.后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤.临床泌尿外科杂志,2008,23(1):25-27.

[3]高波,袁荫田,王安,等.后腹腔镜手术治疗巨大肾上腺囊肿.腹腔镜外科杂志,2012,17(4):274-276.

[4]Foster DG. Adrenal cyst: review of literature and report of case. Arch Surg, 1996,92(1):131-143.

[5]Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: New gold standard. World J Surg, 1999,23:389-396.

[6]Castillo OA, Litvak JP, Kerkebe M, et al. Laparoscopic Management of Symptomatic nd Large Adrenal Cysts. J Urol, 2005,173(3):915-917.

[7]张成静,陈仁富,温儒民,等.后腹腔镜手术治疗巨大肾上腺肿瘤.实用医学杂志,2010,26(17):3206-3207.

张慕淳，zhangmuchun@sohu.com

2016-10-28

R736.6

D

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.015