改良Clavien并发症严重程度分级系统在膀胱癌根治术早期并发症中的应用

刘光菊 李昊 黄蓉 杜莹 王志娟

1湖北省十堰市太和医院暨湖北医药学院附属医院泌尿外科 442000 湖北十堰



论 著

改良Clavien并发症严重程度分级系统在膀胱癌根治术早期并发症中的应用

刘光菊1李昊1黄蓉2杜莹3王志娟1

1湖北省十堰市太和医院暨湖北医药学院附属医院泌尿外科 442000 湖北十堰

2湖北民族学院附属民大医院手术室

3湖北省十堰市妇幼保健院产科

目的：探讨改良Clavien并发症严重程度分级系统在膀胱癌根治术早期并发症中的应用。方法：比较分析泌尿外科2013年10月～2016年10月间104例进行过膀胱癌根治术的膀胱癌患者的临床资料，并依据改良Clavien分级系统将上述患者术后早期并发症进行分级评估。结果：共有17例患者在手术后发生早期并发症，其中9例患者为1级并发症，4例患者为2级并发症，2例患者为3级并发症，1例患者为4级并发症，1例患者为5级并发症。膀胱癌根治术后早期并发症发生率高于以往报道，影响术后早期并发症发生的危险因子包括美国医师协会麻醉(ASA)分级以及合并基础疾病；影响高等级术后早期并发症的危险因子包括患者总住院时间较长、术前低白蛋白血症以及存在术中输血情况。结论：ASA分级以及合并基础疾病影响术后早期并发症发生，患者总住院时间较长、术前低白蛋白血症以及存在术中输血情况影响高等级术后早期并发症。

膀胱癌根治术；早期并发症；影响因素；改良Clavien并发症严重程度分级系统

在我国，男性膀胱癌的发病率位于全身肿瘤发病率的第8位。针对肌层浸润性膀胱癌患者的首选治疗是采用膀胱癌根治术的方式[1]，该术式能避免膀胱癌的局部复发以及远处转移，提高膀胱癌患者的生存率。膀胱癌根治术的手术过程较长、手术步骤较为繁琐，故而容易导致并发症产生[2, 3]。膀胱癌根治术术后早期并发症包括：术后严重出血、肺部感染、心肺功能衰竭、尿瘘、肠瘘、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、尿失禁、深静脉血栓、肺栓塞、切口脂肪液化或感染等原因造成的愈合不良、淋巴囊肿等。改良Clavien分级系统(modified Clavien grading system)根据患者并发症的严重程度进行分级，具有简单清晰等优点[4]。本研究旨在探讨改良Clavien并发症严重程度分级系统在膀胱癌根治术早期并发症中的应用，并分析影响相关并发症危险因素，从而为制定相应诊疗方案提供治疗靶点及理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集湖北省十堰市太和医院泌尿外科2013年10月～2016年10月间行膀胱癌根治术的104例膀胱癌患者的完整临床资料，男91例，女13例，平均年龄(61.32±11.02)岁。美国医师协会麻醉(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级(2.91±0.84)。术前血色素(121.80±17.35)g/L，术前血清白蛋白(36.28±5.17)g/L。本研究已报备医院伦理委员会备案并获批准实施。入组标准：①年龄在45～65岁；②行腹腔镜下膀胱癌根治术的膀胱癌患者。排除标准：①神经系统疾病者；②酗酒者；③药物滥用者；⑤服用精神药物者；⑥视听缺陷者；⑦精神疾患者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者实施回肠膀胱术(即bricker手术) 采取下腹横切口，延伸切口后把回肠肠段提至患者体外；游离后提取患者回肠肠段，在回肠达到端端吻合之后，使回肠恢复原本的连续状态；将上述游离的患者回肠肠段进行全面的清洗；在游离回肠袢近端的对系膜缘剪两个小圆洞，剪去多余的输尿管，末端成斜面，用4-0或5-0肠线固定输尿管引流管，用4-0肠线将输尿管与回肠做全层间断缝合，外用细丝线将浆肌层加强缝合数针。缝合后腹膜创缘，将输尿管肠吻合口固定于腹膜外[7]，随后十字切开患者腹部右下方的腱膜层，然后将回肠通道的远处一端缝于右下腹腹壁处；放置多孔乳胶引流管，进行分层缝合，最终使腹壁的切口闭合。

1.2.2 改良Clavien并发症严重程度分级系统 改良Clavien并发症分级系统是根据患者手术之后发生并发症的情况以及后续处理方法及可能相关的远期并发症进行如下分级[5]：结合对并发症严重程度分级系统的改良，0级并发症是指患者在手术之后没有产生并发症，无需采取其他治疗手段；1级并发症是指患者在手术之后的临床指标与0级情况不完全相同，但无需通过药物以及其他(例如手术以及内镜或放射学干预等)干预方式的情况；2级并发症是指患者在手术之后需要通过药物以及其他干预的情况(主要包括1级并发症规定外药物、全静脉营养及输血)；3级并发症是指患者在手术之后需采用放射学或内镜干预或手术治疗等方式的情况；4级并发症是指一些对患者生命构成威胁的并发症；5级并发症是指患者死亡。

1.2.3 分析指标 ①对患者进行ASA分级评估。②对膀胱癌根治术后早期并发症的膀胱癌患者按照改良Clavien并发症严重程度分级系统进行分级及统计分析。③在术前对所有患者进行相关常规实验室检查，检查项目如下：患者肝肾功能以及肾功能、患者的血常规、输血前四项指标、血清电解质含量、患者凝血功能、患者尿常规及粪便常规等；术前应该对患者进行的影像学检查主要包括泌尿系平扫增强以及胸部线片[6]。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计，建立logistic模型对患者的膀胱癌根治术后早期并发症的诸多相关因素进行回归分析。

2 结果

2.1 围手术期情况

本组平均手术时间(261.37±95.62)min，平均阳性淋巴结(0.71±0.42)个，术后平均住院(9.32±4.17) d，平均总住院(14.85±6.38) d。

2.2 患者不同等级并发症发生的情况

采用改良Clavien并发症严重程度分级系统对患者并发症进行分级，本资料发生术后早期并发症的共有77例(约占74%)，其中1级并发症(患者电解质紊乱、发热、尿漏、肾功能减退、引流液过多、呕吐、阴囊血肿等)占全部并发症比例的59.62%(62/104)，2级并发症(伤口感染、应激性溃疡、腹腔感染、深静脉血栓形成、严重电解质紊乱、中重度贫血等)占全部并发症比例的41.34%(43/104)，3级并发症(内镜探查、腹腔引流管置入、伤口裂开、直肠穿孔等)占全部并发症比例的18.26%(19/104)，4级并发症(威胁患者生命的并发症)占全部并发症比例的9.61%(10/104)，5级并发症约占全部并发症比例的0.96%；共有71例病例发生1级和2级(低等级)术后早期并发症，共有23例病例发生3～5级(高等级)术后早期并发症。

2.3 术后并发症的影响因素的logistic分析

本研究把发生并发症的情况作为logistic 回归分析中的因变量，一般资料以及化验指标作自变量实施logistic 回归分析表明，患者性别、年龄、ASA、基础病、病理分期、术前HB、术前ALB、手术时间、术中输血、淋巴结总数、总住院天数、术后住院天数属于受试者发生术后并发症的影响因素(表3)。

表3 并发症影响因素的logistic分析

2.4 危险因子与并发症发生间的单因素分析

本研究将患者的性别及年龄、ASA、基础病、术后病理分期、术前HB及ALB、手术时间、术中输血量、清扫淋巴结总数、患者住院总时间和患者手术后住院时间分别与患者是否发生并发症进行单因素Logistic回归分析，结果表明：并发症的发生可能与患者年龄(P=0.026)、ASA分级(P=0.030)以及是否合并基础疾病(P=0.001)相关(表4)。

2.5 各危险因子与高级并发症发生间的单因素分析

本研究将患者的性别及年龄、ASA、基础病、术后病理分期、术前HB及ALB、手术时间、术中输血量、清扫淋巴结总数、患者住院总时间和患者手术后住院时间分别与患者是否发生高等级并发症进行单因素logistic回归分析，结果表明：是否合并基础疾病(P=0.007)、术前ALB水平(P=0.010)、术中输血情况(P=0.000)和住院总时长(P=0.034)等危险因子均可能与高等级术后早期并发症的发生相关(表5)。

表4 危险因子与并发症发生间的单因素分析

表5 各危险因子与高等级并发症发生间的单因素分析

2.6 各危险因子与低等级并发症发生间的单因素分析

本研究将患者的性别及年龄、ASA、基础病、术后病理分期、术前HB及ALB、手术时间、术中输血量、清扫淋巴结总数、患者住院总时间和患者手术后住院时间分别与患者是否发生低等级并发症进行单因素Logistic回归分析，结果表明：是否合并基础疾病、术前ALB水平、术中输血情况和住院总时长等危险因子均可能与高等级术后早期并发症的发生相关(表6)。

表6 各危险因子与低等级并发症发生间的单因素分析

3 讨论

膀胱癌根治术是泌尿外科领域中最复杂的手术，该手术要求临床医生具有较高的手术技巧[8]。膀胱癌根治术后并发症包括：感染(呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染)；肠梗阻；淋巴瘘；术后出血；吻合口漏。该并发症的发生影响因素一般涵盖：手术时间、术中失血量、排气时间、开始进食时间、盆腔引流管放置时间、术后输血、术后住院时间、病理结果(2009肿瘤TNM分期系统)等。

由于完整的术后并发症情况的分级系统尚未被标准化，目前针对根治性膀胱切除术后并发症的研究结果也未达成一致。由于分级系统的不统一性，国内外针对并发症分级的研究报道间存在很大差异[9]。目前，我国大多数关于外科手术的研究中，只是单纯地根据医生对患者并发症的状况进行主观判断来区分其等级，普遍缺乏标准的统一化的并发症严重程度分级系统。目前，各种并发症分级系统主要存在以下问题：针对并发症严重程度等级划分的主观性太强、缺乏对手术并发症及其严重程度分级的统一定义、不同分类间分割点变异度大以及严重程度的分类方法不统一等，因此上述并发症分级系统不能使科研人员的要求得到充分的满足[10]。自从提出了改良Clavien并发症严重程度等级划分系统，该系统应用呈现指数增长。该分级系统的评判标准采取简洁的语言，针对一些十分复杂且异于常规外科手术的并发症，均能够对其进行准确的等级划分[11]。根据改良Clavien并发症分级系统，本研究对膀胱癌患者在膀胱癌根治术后出现的早期并发症进行了等级划分[12]。

本研究的临床资料对术后早期并发症的追踪时间较长。此外，作为具有权威性的公立三甲医院，本研究选取的患者绝大部分病情较为复杂，许多患者自身有一些合并症且基础情况普遍较差，在术后更容易出现高等级的早期并发症。本研究把发生并发症的情况作为logistic 回归分析中的因变量，一般资料以及化验指标作自变量实施logistic 回归分析，研究表明，患者性别、年龄、ASA、基础病、病理分期、术前血色素、术前血清白蛋白、手术时间、术中输血、淋巴结总数、总住院天数、术后住院天数属于受试者发生术后并发症的影响因素。

此外，本研究结果显示，高等级的术后早期并发症发生的概率要略高于国外与之相似的研究报道，造成这种现象的原因可能是国内外环境以及医疗体制的差别。本研究中仅有1例年龄较大的患者，患者本身存在高血压以及糖尿病等疾病，该患者在手术之后出现了多个器官功能衰竭的情况，最终发生死亡。本研究结果表明，由于采用了改良Clavien分级系统，加之在膀胱癌患者手术之前自身患有基础疾病或其他病症的比例相对较高、大部分患者的年龄较高，故上述因素导致了膀胱癌根治术术后的患者中早期并发症发生的概率较高，而患者发生高等级术后并发症的概率以及手术死亡率则均相对较低，该结果与相关研究一致[13, 14]。本研究通过改良Clavien分级系统将所有病例的术后早期并发症进行分级之后，能够分析出各个年份间的并发症出现情况，从而更准确的反映出各个年份之间患者手术之后的临床结果，并为医师的诊断与治疗提供理论依据。改良Clavien分级系统的使用使得临床资料的分析得到了很大程度的简化。改良Clavien分级系统主要重点在于针对并发症出现的严重程度，所以该系统可以应用于定量分析，该分级系统目前已经被外科学界广泛接受，并已经得到了泌尿外科领域的一致认可[15, 16]。

本研究通过改良Clavien系统发现，最常见的低级别并发症主要包括：轻度贫血、肠梗阻以及轻度电解质紊乱；而高级别的术后并发症的发生概率极低。作为常见的术后早期并发症，导致肠梗阻的主要因素尚未明确，推测可能与患者在手术之后服用镇痛药物相关。低级别并发症中腹壁回肠黏膜乳头回缩以及输尿管回肠吻合口出血偶有发生，情况较为严重则必须再次进行手术以使之再次吻合。本研究手术之后的所有患者中，只有1例深静脉血栓形成的患者，而其他同类型的研究结果则显著高于本研究结果。这可能是由于本研究中，为了加快恢复速度，患者在术后第3天都被要求尽量下床行走。此外，术后有部分患者出现血尿，该情况则可采取单开口的输尿管支架加以缓解。

研究表明改良Clavien并发症严重程度分级系统具有准确性及科学性，可应用其对膀胱癌根治术进行分级研究。应用该分级系统进行分析，在提高本研究关于并发症结果的规范性以及统一性的同时，还使本研究结果具有可比性，有利于分析影响并发症发生的相关危险因子。此外，本研究反映了上述影响因子对术后早期并发症的影响以及患者对手术的耐受情况，为手术医师严格筛选膀胱癌患者以及其围术期护理提供理论依据与指导。

[1]杜新香,杨怡,王海琴.膀胱全切回肠膀胱术腹壁造口的护理干预.国际护理学杂志,2014,33(5):1037-1038.

[2]贺大林,吴开杰.根治性膀胱切除术中扩大淋巴结清扫术不可滥用.现代泌尿外科杂志,2014,19(12):777-779.

[3] Shabsigh A, Korets R, Vora KC, et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol, 2009,55(1):164-174.

[4]骆强翔.前列腺癌根治术125例临床研究.南方医科大学.2013.

[5]Hussain A, Mahmood H, Nicholls J, et al. Continuous figure-of-eight suturing in upper and lower gastrointestinal anastomosis. Singapore Med J, 2008,49(9):672-675.

[6]李雪梅,郑霁,陈志文,等.51例行膀胱全切原位回肠代膀胱术老年患者的围手术期护理.中华护理杂志,2010,45(11):974-975.

[7]Cheung G, Dasgupta P, Guru KA, et al. Minimally invasive cystectomy approaches in the treatment of bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2012, 12(6):733-741.

[8]Huang J, Lin T, Liu H, et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer: oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up. Eur Urol, 2010,58(3):442-449.

[9]Dalbagni G, Genega E, Hashiben M, et al. Cystectomy for bladder cancer: A contemporary series. J Urol, 2001,165(4):1111-1116.

[10]王丹,罗莉,王晓英,等.快速康复外科护理措施在膀胱全切原位回肠代膀胱术的应用体会.重庆医学,2011,40(33):3368-3369.

[11]Karvinen KH, Courneya KS, North S, et al. Associations between exercise and quality of life in bladder cancer survivors:a populationbased study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2007,16(5):984-990.

[12]宋智贤.膀胱全切、回肠代膀胱术患者的术前术后护理.哈尔滨医药,2009,29(5):90-91.

[13]周玉虹,张伟,韩远萌,等.回肠代膀胱术后患者代膀胱肠黏液分泌规律的研究.中华护理杂志,2004,39(8):571.

[14]张振声,李惠珍,许传亮,等. 构建腹膜外代膀胱在膀胱癌根治性全切除术中的应用.上海医学,2013,36(7):845-848.

[15]Tabibi A, Simforoosh N, Basiri A, et al. Bowel preparation versus no Preparation before ileal urinary diversion. Urology, 2007,70(4):654-658.

[16]Mittal V, Srivastava A, Kappor R, et al. Standardized Grading of Shock Wave Lithotripsy Complications with Modified Clavien System. Urol Int, 2016, 97(3):273-278.

Application of modified Clavien complication severity classification system in the early complications of radical resection of bladder cancer

LiuGuangju1LiHao1HuangRng2DuYing3WangZhijuan1

(1Department of Urology, Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Shiyan 442000, China)

Corresponding author: Li Hao, hao512@163.com

Objective: To investigate the application of modified Clavien complication severity classification system in the early complications of radical resection of bladder cancer. Methods: The clinical data of 104 patients with bladder cancer who underwent radical cystectomy between October 2013 and October 2016 in Department of urology were analyzed and compared. The early postoperative complications were evaluated according to the modified Clavien classification system. Results: A total of 17 patients developed early complications after surgery. Among them, 9 patients were grade 1 complications, 4 patients were grade 2 complications, 2 patients were grade 3 complications, 1 patient was grade 4 complications, and 1 patient was grade 5 complications. The incidence of early complications after radical cystectomy is higher than that reported previously. The risk factors for early postoperative complications include ASA classification and associated with underlying diseases. The risk factors for early postoperative complications include longer hospital stays, preoperative hypoalbuminemia, and presence of intraoperative blood transfusions. Conclusions: ASA classification and consolidation of underlying diseases affect early postoperative complications. The total length of hospital stays, the presence of preoperative hypoalbuminemia and the presence of intraoperative blood transfusions affect the early postoperative complications.

radical cystectomy; early complications; influencing factors; modified Clavien complication severity classification system

李昊，hao512@163.com

2017-05-06

R737.14

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.012