精准营养管理在妊娠期糖尿病病人中的应用

刘 君，蒋盘华，付锦艳，朱庆贤



精准营养管理在妊娠期糖尿病病人中的应用

刘 君，蒋盘华，付锦艳，朱庆贤

[目的]探讨精准营养管理在妊娠期糖尿病病人中的应用效果。[方法]将200例妊娠期糖尿病病人分为试验组96例及对照组104例，对照组按常规方法进行指导，试验组在常规指导的基础上由糖尿病专科护士、医生、营养师进行精准营养管理，于分娩前比较两组病人妊娠期糖尿病相关知识掌握情况，并比较血糖、尿酮体、体重增长情况、剖宫产率和新生儿体重、低血糖等指标。[结果]试验组病人妊娠期糖尿病知识知晓率和血糖控制水平优于对照组(P<0.05)，病人孕期体重增长情况、剖宫产率和新生儿低血糖、巨大儿发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]对妊娠期糖尿病病人实施精准营养管理有助于提高病人的自我管理能力，改善母婴预后。

精准营养管理；妊娠期糖尿病；自我管理；预后；血糖；尿酮体；妊娠结局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生糖代谢异常[1]。我国从2011年12月正式采用与国际接轨的妊娠期糖尿病诊断新标准，新标准采用后妊娠合并糖尿病病人不断增多。妊娠期糖尿病与2型糖尿病的发病有极强的相关性，妊娠期糖尿病病人2型糖尿病发病风险比血糖正常的病人高7倍以上[2]，病人可通过生活方式的改变预防或延迟2型糖尿病的发病[3]。妊娠合并糖尿病也会影响胎儿的健康，易导致巨大儿、新生儿低血糖等不良事件[4]。美国医学界在2011年首次提出了“精准医学(precision medicine)”概念，2015年奥巴马又在美国国情咨文中提出并启动了“精准医学计划”。为适应精准医疗的发展，精准护理也将成为今后护理的重要原则[5]。精准营养管理是通过建立妊娠期糖尿病病人档案，开展行为营养一日指导门诊(利用授课、幻灯片及食物模型展示、亲身体验相结合的健康教育管理形式为病人讲解合理膳食、运动方法与注意事项以及自我监测血糖的方法等相关知识)，建立信息化沟通平台答疑解难，持续个案评价，从而提高病人的自我管理意识及能力，改善母婴预后。本研究对妊娠期糖尿病病人实施精准化营养管理，效果显著。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年7月—2015年6月在我院接受定期产检的妊娠期糖尿病病人200例为研究对象，均为单胎妊娠。所有病人均于妊娠 24周～28周行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)，检测空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖，血糖界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值均诊断为妊娠期糖尿病。病人年龄 22岁～38岁；孕次1次～5次,平均2.7次，体重指数(BMI)18.5 kg/m2～24.9 kg/m2，未接受胰岛素治疗。将2014年7月—12月的104例病人设为对照组，2015年1月—6月的96例病人设为试验组，两组年龄、学历、血糖水平、尿酮体、体重指数等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组妊娠期糖尿病病人均按产检规范按时就诊，参加营养师的营养门诊，内容包括妊娠期糖尿病知识教育、饮食控制、记录饮食日记﹑运动疗法、血糖监测等，入院后由糖尿病专科护士进行小组课堂及个案指导。试验组在对照组干预方法的基础上采用精准营养管理，具体如下。

1.2.1.1 建立档案 由糖尿病专科护士为妊娠期糖尿病病人建立糖尿病专科护理管理档案并进行管理，完善各类资料登记。糖尿病专科护理管理档案包括妊娠期糖尿病个案教育评估表、产前随访表、产时随访表和产后随访表。妊娠期糖尿病个案教育评估表包括：病人详细资料(姓名、年龄、初产或经产、职业、文化程度、预产期等)，既往史(高血压、高血脂、多囊卵巢综合征)，家族史(糖尿病)，孕前生活方式(饮食习惯、运动)，身体情况及病情(孕前体重、身高、BMI、OGTT试验结果)，知识掌握情况(妊娠期糖尿病基本知识、饮食知识、运动知识、血糖监测方法)。产前随访表包括建立档案后每4周对病人的体重、胎儿大小、餐前血糖、餐后血糖、病人知识掌握情况等的评估结果，并根据评估结果对病人进食量进行调整。产时随访表包括病人体重净增、生产方式、新生儿体重、新生儿血糖、出院评价与指导(饮食、运动、自我监测、随访知识)。产后随访表为产后42 d复查的OGTT结果。

1.2.1.2 参加行为营养一日指导门诊活动 病人在家进食规定的早餐后于08:30前到行为营养一日指导门诊检测早餐后2 h血糖，由糖尿病专科护士指导血糖监测的方法，09:00进食早加餐，09:30营养师运用食物模型讲解饮食，10:45糖尿病专科护士指导中餐前活动，11:15测中餐前血糖，11:45进食营养师配置的个性化营养午餐，糖尿病专科护士指导中餐后活动，13:45检测中餐后血糖，14:00进食午加餐，加餐后活动，主任医师讲解疾病知识，随后评估病人及胎儿的情况，答疑解惑。

1.2.1.3 建立信息化平台 建立微信公众号“糖糖乐园”及“糖妈妈驿站”QQ群，由糖尿病专科护士定期更新知识，让妊娠期糖尿病病人随时接收相关疾病知识及各项活动动态，有问题及时与糖尿病专科护士联系，及时解决，做到线上线下互动。

1.2.1.4 电话随访 对出院的妊娠期糖尿病病人进行两次电话随访(产后第30天、第42天)，包括提醒检查以及产后复查结果的登记，根据登记结果进行饮食活动指导以及下次复查时间的确定。

1.2.2 效果评价 于病人入院分娩前评估两组病人对妊娠期糖尿病相关知识的掌握情况，采用的调查问卷为在参考相关文献的基础上自行设计，并经专家审定。并比较两组病人轮廓检查结果(监测病人1 d内3餐前半小时、3餐后2 h及00：00的血糖和尿酮体)、病人孕期体重净增情况、OGTT复查率以及新生儿体重、巨大儿、新生儿低血糖等的发生情况。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人妊娠期糖尿病相关知识掌握情况比较(见表2)

表2 两组病人妊娠期糖尿病相关知识知晓率比较 例(%)

2.2 两组病人血糖及尿酮体比较(见表3、表4)

表3 两组病人血糖值比较 mmol/L

表4 两组病人尿酮体阳性率比较±s) 例(%)

2.3 两组孕妇体重增长、剖宫产率和新生儿情况比较(见表5、表6)

表5 两组孕妇体重增长情况和新生儿

表6 两组孕妇剖宫产和新生儿情况比较 例(%)

3 讨论

近年来，不良的饮食习惯、生活方式的改变、家族遗传等多种因素使妊娠期糖尿病发病率呈急剧上升趋势。妊娠期糖尿病病人血糖控制的水平严重影响母婴结局。妊娠期血糖控制不佳，会增加病人发生先兆子痫、早产、羊水过多等并发症的风险[6]，妊娠期的高血糖环境易致新生儿发生巨大儿、低血糖，对母婴健康产生严重影响。同时妊娠期糖尿病产妇发生2型糖尿病的风险较普通人群高7倍以上。子代在儿童期及成年早期出现糖尿病的发病率是正常人子代的7倍～20倍。精准化营养管理通过建立档案、行为营养一日指导门诊指导、信息化平台沟通[7]，由糖尿病专科护士评估妊娠期糖尿病病人知识掌握情况、饮食活动情况、血糖监测情况后进行分析指导，表2结果显示：试验组病人对妊娠期糖尿病相关知识的掌握情况高于对照组(P<0.05)。有研究表明：病人掌握防病治病知识能最大限度地减少对医务人员的依赖性[8]，提高自身的遵医行为[9]，自觉地配合管理。表6结果显示：试验组产后OGTT的复查率为97.92%，高于对照组的24.04%(P<0.05)。

精准营养管理通过糖尿病专科护士、医生、营养师共同合作对妊娠期糖尿病病人进行系统的、持续的管理，能持续关注病人整个妊娠期的饮食、运动、血糖、体重情况，改变了以往行为营养一日指导门诊仅对病人进行一次指导的模式。精准化营养使病人血糖控制在合理的范围(餐前0.5 h血糖控制在3.3 mmol/L ～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖及00：00血糖控制在4.4 mmol/L～6.7 mmol/L)，同时避免了不合理的饮食控制使病人糖类及能量摄入不足至饥饿性酮症的发生。表3、表4结果所示：试验组病人餐前0.5 h血糖、餐后2 h血糖、00：00血糖均低于对照组(P<0.05)，试验组早餐前0.5 h的尿酮体、中餐前0.5 h尿酮体、00：00尿酮体阳性率低于对照组(P<0.05)。精准化营养管理通过使孕妇保持合理饮食、运动，既为机体提供了维持妊娠的热量与营养，又不会引起血糖升高，同时通过合理的运动提高靶组织对胰岛素的敏感性，促进机体对糖的利用，控制血糖及体重，使病人体重增长在合理范围(11.5 kg～16.0 kg)[10]，剖宫产率降低，新生儿巨大儿及低血糖的发生率降低，改善了妊娠期糖尿病的母婴预后。

妊娠期糖尿病病人及其子代均是糖尿病病人的高危人群，产后6周～12周要来院进行OGTT检测，这对孕妇和新生儿的预防保健有重要作用[11]。有研究表明妊娠期糖尿病病人产后3年发生代谢性疾病的比例显著高于孕期血糖正常的病人[12]。“多哈理论”[13]认为胎儿在母体中的9个月，以及出生到2岁期间的生命早期1 000 d，是有效预防成人期疾病的关键时期，包括孕期营养、母乳喂养、科学合理的辅食添加以及良好的教养环境。因此，如何把握临床妊娠期糖尿病病人的情况，从现有模式开始，逐步完善产前、产时、产后的专科工作，特别要加强产后的随访工作，完善产后随访表，妊娠期糖尿病病人42 d OGTT正常者每3年复查，异常者每年复查，同时监测幼儿的年龄、身高及体重，将1000 d的个体化 、全程的管理作为今后工作的重点，通过多学科的合作，预防糖尿病的发生。但本研究由于样本量小，且排除了BMI<18.5 kg/m2和>24.9 kg/m2的妊娠期糖尿病病人，存在一定的局限性。在今后的工作中，将进一步扩大妊娠期糖尿病病人管理的范围，分层次对妊娠期糖尿病病人进行精准营养管理，收集更多更完善的资料，进行后续深入研究。

[1] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care,2010,33(Suppl 1):S11-S61.

[2] Bellamy L,Casas JP,Hingorani AD,etal.Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2009,373:1773-1779.

[3] 杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示[J].中国糖尿病杂志,2011,19(9):711-713.

[4] 平风娟,彭晓静,董正惠.妊娠糖尿病患者实施一体化系统管理[J].护理管理杂志,2014,14(1):70-71.

[5] 吕红芝,崔怡孙,丁俊琴,等.基于患者需求的精准护理服务的调查研究方案[J].河北医科大学学报,2016,37(4):468-470.

[6] 稽秀明,冯世萍,夏珊敏.团队干预对妊娠期糖耐量异常孕妇血糖与自我管理能力的影响[J].护理管理杂志,2015,15(5):362-364.

[7] 苏世萍,张岱,刘春红,等.妊娠期糖尿病一日门诊管理效果的调查[J].中国护理管理,2012,12(7):66-68.

[8] 宋耕.妊娠期糖尿病妇女产后转归的随访性研究[J].中华糖尿病杂志,2012,4(4):208-211.

[9] 王霞.Orem自理模式在妊娠期糖尿病患者中的应用[J].现代临床护理,2012,11(9):27-28.

[10] 杨慧霞.妊娠期合理体重增长的推荐[J].中华围产医学杂志,2010，13(2):151.

[11] 孙伟杰,杨慧霞.妊娠期糖尿病的产后随访[J].中华围产医学杂志,2011,14(4):277-279.

[12] 杨慧霞.妊娠合并糖尿病诊治指南[J].中华妇产科杂志,2014,49(8):561-569.

[13] 唐莉莉.宫外生长迟缓对肺血管影响及传代效应的表观遗传机制研究[D].杭州:浙江大学,2015:1-125.

(本文编辑崔晓芳)

Application of precise nutrition management in patients with gestational diabetes mellitus

Liu Jun,Jiang Panhua,Fu Jinyan,etal

(Wuxi Maternal and Child Health Care Hospital,Jiangsu 214000 China)

Objective:To probe into the application effect of precise nutrition management for patients with gestational diabetes mellitus.Methods: A total of 200 cases of patients with gestational diabetes mellitus were divided into experimental group with 96 cases and control group with 104 cases.The patients in control group were guided by routine methods.On the basis of routine guidance,the patients in experimental group were given precise nutrition management by diabetes nurses,doctors and nutritionists.Before childbirth,the relative knowledge grasping state,blood sugar,urine ketone,weight gain,the rate of caesarean section,neonatal weight and hypoglycemia were compared between the two groups.Results:The knowledge awareness rate and the blood glucose control level of patients with gestational diabetes mellitus in experimental group were better than those in control group(P<0.05).The patient’s weight gain during pregnancy,the rate of caesarean section and neonatal hypoglycemia and macrosomia were lower than those in control group(P<0.05).Conclusions:The implementation of precise nutrition management for patients with gestational diabetes mellitus was helpful to improve the self-management ability and prognosis of mother and infant.

precision nutrition management；gestational diabetes mellitus；self-management；prognosis；blood sugar；urine ketone bodies；pregnancy outcome

江苏省妇幼保健科研项目，编号：F201408。

刘君，主管护师，本科，单位：214000，无锡市妇幼保健院；蒋盘华(通讯作者)、付锦艳、朱庆贤单位：214000，无锡市妇幼保健院。

信息 刘君，蒋盘华，付锦艳，等.精准营养管理在妊娠期糖尿病病人中的应用[J].护理研究，2017，31(23)：2857-2860.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.012

1009-6493(2017)23-2857-04

2016-08-04；

2017-07-04)