复合保温措施预防胃癌根治术病人术中低体温的效果观察

吴春梅，戴靖华，张 旭，曹莹丽



复合保温措施预防胃癌根治术病人术中低体温的效果观察

吴春梅，戴靖华，张 旭，曹莹丽

[目的]探讨复合保温措施预防胃癌根治术病人术中低体温的效果。[方法]横断面整群选取施行胃癌根治术病人106例，按照配对原则随机分为常规保温组和复合保温组各53例，比较两组病人进入手术室时、麻醉后每隔30 min直至手术结束病人离开手术间的全部直肠温度及麻醉复苏时间。[结果]两组病人在入手术室后直肠温度比较差异无统计学意义(P>0.05)，随着麻醉的进行，复合保温组病人直肠温度高于常规保温组(P<0.01)，且复合保温组病人低体温发生率(3.77%)低于常规保温组(92.45%)；复合保温组病人术后麻醉复苏时间为27.76 min±12.08 min，低于常规保温组病人(37.73 min±16.18 min)(P<0.01)。[结论]在胃癌根治术过程中对病人实施复合保温护理措施能维持病人体温在正常范围内，预防低体温的发生，同时有利于缩短病人的麻醉苏醒时间。

胃癌根治术；复合保温；低体温；直肠温度；全身麻醉；麻醉复苏

人体能在外界环境中保持相对稳定的核心体温，这样才能使机体的各种酶类处于最佳状态，才能保证正常的新陈代谢和内环境稳定，因此核心体温被认为是重要的生命体征之一[1]。正常情况下，机体的体温是靠产热和散热两个过程维持动态平衡，以进行正常生理代谢，从而维持机体核心体温(37.0 ℃±0.4 ℃)[2]。但手术所必需的麻醉，尤其是全身麻醉药物的作用会在一定程度上抑制机体自身的正常体温调节机制，因此，行全身麻醉手术病人易受外界环境温度的影响，围术期低体温发生率较高。相关循证证据[3-4]均证明了低体温在降低机体基础代谢率、减少氧耗量、增加组织器官对缺血缺氧的耐受力方面起着积极的作用，也被神经外科、心外科手术等领域所应用，但同时也与病人术后多种并发症发生息息相关，如术后体温不升、术中压疮、切口感染、心血管并发症、凝血功能异常、麻醉药物代谢慢等，给病人带来不可预期的危害。美国围麻醉护士协会和英国国家健康学会将低体温定义为核心体温低于36 ℃[5]。近年来，如何加强术中体温监测以预防低体温的发生成为围术期护理及麻醉研究的热点。胃癌根治术病人是术中低体温发生的高危人群，因其手术本身的复杂性、手术进程的不确定性、胸腹腔长时间开放且暴露面积大、术中大量冲洗液的使用、麻醉药物的负性作用以及病人本身处于营养缺乏的状况等，致使此类病人低体温发生率居高不下。本研究通过施以不同的围术期干预措施，观察胃癌根治术病人在围术期体温变化及麻醉复苏等方面的变化，评价术中保温措施在临床应用中的可行性和有效性，进一步探讨围术期体温管理新策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 选取研究对象 横断面整群选取2015年6月—2016年6月在我院施行胃癌根治术的病人，手术方式均为开腹。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的病人；②术前体温正常(术日晨起测量的体温波动在36.5 ℃±0.5 ℃，无发热或体温过低现象)；③麻醉方式为静脉、吸入复合全身麻醉，所使用麻醉药品种类相同；④手术体位为平卧位，且不经肛门进行操作，以便温度监测探头自肛门插入可以妥善固定者；⑤术中未发生大量出血等严重并发症者及未发生术式的改变者；⑥知情同意温度监测探头在病人入手术间后即插入监测入室温度者。排除标准：①术中因病人体温过高(≥37.5 ℃)或过低

(<35 ℃)而必须停止使用保温设施或增加保温设施者；②剖腹探查后诊断改变而临时改变手术方式或增加手术切除范围者；③术中出现休克、心脏呼吸骤停等严重并发症；④术前服用抗精神病药物、β受体阻滞剂等会对术中体温造成影响的药物者；⑤有心、肺及精神、神经疾病等其他合并症者。

根据苑广洁[7]的研究数据，取σ=0.55，δ=36.72-36.45=0.27，取α=0.05(双侧)，β=0.2(单侧)，tα/2=1.96，tβ=0.842。代入公式计算可得两组至少各需33例病人，考虑到失访的可能性，尚需再加10%的样本量[8]，每组至少需要37例病人，考虑到实施情况和样本代表性最终选择106例病人作为研究对象。

1.1.3 分组 将符合纳入标准的病人采用配对试验设计的方法，将病人的年龄、性别、体重、手术方式、入室体温及麻醉分级等条件相近(年龄相差在5岁以内、性别相同、体重相差在5 kg以内、手术切除范围相近、术前体温相差在0.3 ℃以内，麻醉分级相同)列入一个配伍组。每个配伍组病人按照随机数字表法随机分配到常规保温组和复合保温组中。两组病人年龄、体重、室内温度、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 巡回护士于术前1 d访视两组病人，介绍术前及术中的注意事项、手术室的环境布局、麻醉医生及麻醉方式，确保病人了解手术及麻醉相关内容，消除对手术的陌生及恐惧，增加护士与病人的亲近感，使病人能更好地配合护理及麻醉，确保病人在进行手术时可以较平静的心态面对，从而保证手术能够顺利进行。有研究表明：如果病人心理上存在问题会影响到病人的身体状况，使病人身体温度降低，进而会影响手术的成功率[9]。①常规保温组：术前1 d常规将手术所需冲洗液(生理盐水及灭菌用水)摆放于手术间37 ℃温箱内；术前30 min将手术间温度预热至23 ℃左右，湿度40%～60%；常温皮肤消毒液消毒，术野常规贴3L防水敷贴，四肢和躯干使用我科自行设计的上下分体式花被及包布覆盖。②复合保温组：在常规干预的基础上增加复合保温措施。术前除将手术所需冲洗液(生理盐水及灭菌用水)放置于可调控恒温箱内，将皮肤消毒液进行预热，温度调至37 ℃；手术病人均使用充气式暖风机，并于术前30 min预热；术中补液(乳酸钠林格注射液、钠钾镁钙氯化钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液等)及血制品经温液仪加温为37 ℃后输注。

1.2.2 评价指标 ①体温：由巡回护士记录病人入手术室、麻醉后每30 min，测量1次，直至240 min(因我院实施该类手术均在4 h以上)及手术结束时的全部直肠温度，最后将记录单交予麻醉恢复室护士继续记录病人复苏时间，数据资料统一保存。本研究核心温度选择直肠温度，根据病人知情同意原则于术前即向病人或家属解释直肠温度测量的方法及目的意义，因操作时病人尚处于清醒状态，要耐心给病人讲解操作中可能出现的不适及缓解方法并征得病人或家属同意。操作时在体温探头上涂抹少许奥布卡因凝胶，起到润滑和缓解不适的作用，同时嘱病人深呼吸，防止肛门紧缩造成插入困难。按照做好的标记置入深度为7 cm，将导线妥善固定防止脱出，另一端与心电监护仪体温检测模块相连接。②麻醉复苏时间：由麻醉师及麻醉恢复室的麻醉护士共同完成，全身麻醉病人会在术后送至麻醉恢复室进行苏醒监测，麻醉师判定用药停止时间并记录于数据搜集表中作为开始时间，麻醉恢复室护士通过使用国际通用Steward麻醉苏醒评分量表[10]从病人清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度三方面进行评估，评分>4分者表明病人清醒可送回病房，记录终止时间。两者相减即为麻醉复苏时间。

1.2.3 质量控制 本研究使用配对设计的试验方法，可以最大限度地排除病人本身的众多因素对实验的干扰，降低个体变异(即标准差)的水平，使各对两组差值的变异水平较集中地反映实验效应的变异程度从而减少抽样误差，做到严格控制非处理因素，使两组病人具有齐同可比性，保证在同样的样本含量条件下更容易获得显著性结果。采用配对设计方法可以减少样本含量，它是临床科研中常用的一种高效率的试验设计。试验的进行过程由研究人员执行，确保数据的有效性和准确性。数据填写由巡回护士进行填写。原始数据录入、人员均经过培训，由1人录入、1人核对的方式进行，以保证数据准确性。

2 结果

2.1 两组病人术中不同时间体温比较(见表2)

表2 两组病人术不同时间体温情况 ℃

2.2 两组病人术中体温变化趋势(见图1)

图1 两组病人术中体温变化趋势

2.3 两组病人低体温发生率比较(见表3)

表3 两组病人低体温发生率比较

2.4 两组病人麻醉复苏时间比较(见表4)

表4 两组病人复苏时间比较 min

3 讨论

手术时全身麻醉或椎管内麻醉通过中枢和外周作用降低了机体的体温调节功能。病人全身麻醉期间，位于下丘脑的体温冷反应阈值降低至34.5 ℃，机体的体温调节反应降低或丧失[11]，因此术中低体温发生率非常高，50%～70%的手术病人会出现低体温[12]。由于麻醉是导致病人发生术中低体温最主要的原因，因此本研究以麻醉时间作为监测时间点，并将病人麻醉复苏时间作为衡量指标之一。本研究在阅读及循证大量相关研究的基础上，选取在我院实施胃癌根治术的病人106例，分别给予常规保温方式和复合保温方式两种不同的方法，探讨更有效的保温方法，给临床术中保温工作提供一定的循证依据。

3.1 复合保温措施对病人术中体温的影响 核心体温的稳定对维持机体各项生理功能起到了至关重要的作用，但在麻醉和手术过程中常并发低体温[13]，即机体的核心温度在 36 ℃之下。本研究对全身麻醉下行开腹胃癌根治术病人采用常规保温和复合保温措施后核心体温变化状况表明：采用复合保温措施可有效预防病人术中体温下降，表现为复合保温组病人接受麻醉30 min后，核心体温均高于常规保温组病人，两组病人核心体温比较差异有统计学意义(P<0.01)。手术进行过程中，两组病人的核心温度都出现不同程度的下降，但复合保温组表现不显著，且在后期体温呈现略微上升趋势，而对照组病人接受麻醉30 min后各个时间段的核心体温都有明显变动，当手术结束时常规保温组的核心体温下降幅度明显大于复合保温组，也说明复合保温措施的使用有助于开腹胃癌根治术病人术中的体温恒定。随着手术时间的延长，复合保温措施使病人体温维持在一个相对较高的水平，这与夏玲等[14-15]报道的术中应用复合保温措施可保持体温恒定研究结果一致。充气式暖风机是靠加热对流空气为原理的持续保温设备，覆盖在病人身体表面，通过阻断辐射和对流两种机制的散热途径，通过不断的间歇充气为机体提供暖流而维持体温。本研究选择开腹胃癌根治术病人，由于手术切口在腹部且消毒范围较大，为了不影响术中的消毒范围，充气式暖风机选用下半身充气毯覆盖，病人的外露上肢用手术包布包裹保温，肩颈部及下肢使用我科设计的上下分体式花被覆盖。随着手术时间的延长，充气式暖风机可起到主动升温的作用，由于充气毯的温度高于体表温度，可以通过传导和对流使热量从升温毯向下肢皮肤方向流动，再通过有效的血液循环将热量带到全身。此外，温液仪通过热传导的作用将输注入病人体内的液体、血制品等加热为接近于人体体温的温度，进一步将热量传导至各腹腔脏器、组织，这也有利于防止体温下降。研究结果显示复合保温组病人低体温发生率仅为3.77%，而常规保温组低体温发生率为92.45%，其高于相关文献报道的手术病人低体温发生率为50%～70%[12]，充分证明外科手术病人中开腹大手术是病人手术低体温发生率居高不下的根源，应引起临床护理人员及麻醉师的重视。因此，术中体温恒定不仅是保证手术成功的重要因素，也是为围术期病人康复保驾护航的必要措施，同时也是快速康复的必要条件，对术后恢复起着重要的作用。

3.2 复合保温措施对病人复苏时间的影响 麻醉和手术均会对人体生理机能造成影响，手术结束的一段时间内，由于麻醉药物、肌松药物和神经组织药物的残留作用尚未消除，机体保护性反射尚未完全恢复，通气和换气功能不足，循环功能不稳定，因此风险很多[16]。复苏时间可反映机体对麻醉药物的代谢情况，研究结果显示常规保温组与复合保温组复苏时间比较差异有统计学意义(P=0.000)。说明术中发生低体温的病人比未发生低体温的病人复苏时间长，说明术中低体温可以使麻醉药物代谢变得缓慢，使病人术后恢复时间延长，故病人在复苏室停留时间会延长。这可能与麻醉药物挥发通过肝脏，体温低可能影响肝脏内的药物代谢酶的活性，使肝脏的代谢功能降低，机体内麻醉药物的半衰期延长；且低体温造成肾脏血流量减少，肾小球滤过率下降，肾脏对麻醉药物的排泄能力降低，术后体内蓄积量增加，导致苏醒时间延长有关[17]。

4 小结

在对开腹胃癌根治术病人的术中护理中，复合保温护理是比较有效的一种方式，通过该方式可以降低病人的低体温发生率，减轻病人进一步治疗的痛苦。复合保温护理还可以使病人从麻醉中快速醒来，一定程度上增加了手术的安全度，提高了病人在手术过程中的舒适度，保证了围术期病人的安全，提高了手术室护理质量。

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(本文编辑崔晓芳)

Effect observation on composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy

Wu Chunmei,Dai Jinghua,Zhang Xu,etal

(Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

Objective:To explore the effect of composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy.Method: A total of 106 gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy were selected by cross-sectional cluster.According to the matching principle,they were randomly divided into routine heat preservation group and composite heat preservation group,53 cases in each.All rectal temperature and anesthesia recovery time of patients were compared when admitting into the operation room,every 30 min after anesthesia until the end of surgery and the patient leaving the operation room.Results:There was no statistically significant difference in core temperature after they entered the operation room between the two groups(P>0.05).With the anesthesia,the core temperature of the composite heat preservation group was higher than that in conventional heat preservation group(P<0.01)，the incidence of hypothermia in composite heat preservation group (3.77%) was lower than that in conventional heat preservation group (92.45%).The anesthesia recovery time of patients in composite heat preservation group was 27.76 min±12.08 min，which was lower than that in conventional thermal insulation group(37.73 min±16.18 min)(P<0.01).Conclusions:During the radical resection of gastric cancer,the composite insulation nursing measures could maintain the patient’s body temperature in the normal range,prevent the occurrence of hypothermia and shorten the time of anesthesia recovery.

radical gastrectomy；composite insulation；low body temperature；core temperature；general anesthesia；anesthesia recovery

山西省科技攻关项目，编号：20150313011-6。

吴春梅，主任护师，本科，单位：030012，山西省人民医院；戴靖华、张旭、曹莹丽单位：030012，山西省人民医院。

信息 吴春梅，戴靖华，张旭，等.复合保温措施预防胃癌根治术病人术中低体温的效果观察[J].护理研究，2017，31(23)：2868-2872.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.014

1009-6493(2017)23-2868-05

2017-03-10；

2017-07-15)