社区医院门诊药房工作质量标准与持续改进*

储继志 杨耀芳,2* 魏新萍 金 蕾 陈家仪



社区医院门诊药房工作质量标准与持续改进*

储继志1杨耀芳1,2*魏新萍1金 蕾1陈家仪1

构建社区医院门诊药房工作质量标准体系，制定调剂岗位要求和质量标准。针对执行标准过程中不达标问题提出标化工作量和质量考核、延处方用药智能化管理等改进措施，以不断提高社区医院门诊药房质量管理水平。

社区医院；门诊药房；质量标准；质量管理

First-author's address Gumei Community Health Center,Minhang District, Shanghai，201102, China

《科学管理原理》提出：“标准化是企业管理的基础”。医院标准化管理是为患者提供同质化医疗服务的有效途径[1]。2015年，国家标准化管理委员会下达第二批社会管理和公共服务综合标准化，实施“上海市闵行区卫生服务综合标准化试点(国家级)”。古美社区卫生服务中心是一个以信息化为支撑，具有现代医院管理理念，拥有创新管理机制的新型标准化社区卫生服务中心，全面承担着社区居民常见病、多发病、慢性病等防治工作[2]。门诊药房(包括下设6个社区卫生服务站)是为患者提供服务的取药窗口，对树立医院整体形象至关重要。为此，参照原卫生部关于《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)的通知》(卫医政发[2010]99号)“以下简称《基本标准》”，制定《社区医院门诊药房药品调剂工作质量标准》简称《调剂标准》。制定标准有利于规范行为，实现科学管理；有利于改善服务质量，提升综合竞争力；有利于降低成本，提高管理学效率；有利于引领服务业的健康、可持续发展。

1 体系构建

参照卫生部下发的《基本标准》就分区布局、人员、房屋、设备与设施及规章制度等要求构建了门诊药房质量管理标准体系。以岗位质量责任制为目标，将人员管理、设施与设备管理，药品质量管理，处方适宜性审核、处方调配以及安全用药指导，效期管理、不合格药品管理以及贵重、高危和特殊药品管理等全部纳入制度管理和岗位监测之列，使所有在岗人员处于制度规范中，确保了各项制度得以全面实施和监管。

1.1 落实领用药品及药品定点定位制度

门诊及服务站点药房人员以满足患者用药需求为前提，根据用量情况，通过计算机系统的“药品申领模块”向药库领取所需药品，核查品种、数量与申领单相符并签字确认。同时，落实药品定点定位制度，做到科学合理摆放、储存药品；内服药、外用药、易串味药品及高危药品按规定分开摆放；“远效期在里，近效期在外”[3]，检查确保无错位、混放情况。如A、B药柜分别放置降血压药、降血糖药，C药柜放入常用中成药，并将定点定位信息输入电脑，以供查询。

图1 审方、调配和用药交代规定

图2 最小包装药品拆零调配管理规定

1.2 执行发药核对与推行“唱名”发药制度

当药师“零距离”面对患者时，应以通俗易懂的语言讲解用法，告知“警示、警告”的具体内容、用法用量、注意事项、禁用慎用和相互作用，尤其是对特殊人群用药交代。当患者主述体征时，应敏锐地关联到与不良反应的相关性，利用药学专业知识和沟通技巧，做到有问必答。药师应进行用药前宣教,交代用药中注意事项，告知用药后可能的预期反应，从而使患者掌握科学服药方法，同时增强对药物治疗的依从性。作为药品调剂操作人员，应加强责任心，严格遵守岗位操作规程，做到“四查十对”；在工作中树立高度的风险责任意识，严格把关，推行“唱名”发药制度，把正确的药品提供给患者并交代正确的用药方法，才能预防调剂差错发生，保证医疗服务质量。为此制定《审方、调配和用药交代规定》，见图1。

1.3 构建家庭医生制度与配发长处方药品制度

为了缓解或解决社区慢性病患者“配不到药”的现象，参照2015年度上海市沪卫计药政〔2015〕7 号文件《关于本市促进基本药物配备使用 加强社区药品供应保障的通知》和沪人社医监〔2015〕318 号文件《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》以及上海市新一轮社区卫生服务综合改革配套文件，构建家庭医生制度“1+1+1”签约机制(即居民自愿与1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院签约)，和家庭医生为基础的分级诊疗制度。社区家庭医生应遵循“合理、安全、有效”的原则，对签约并且纳入社区慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的参保患者，适当放开慢性病药品配备范围，其用药可以延长至4周，以此促进长处方政策的不断深化，切实缓解参保患者“配药难”的问题。与此同时，药房调剂药品除分别以类别、用途、用法、剂型等科学分类放置外，对外包装极为近似的药品应分处摆放；其次，当药架上的药品存量不足时，药剂人员也一定要仔细核对，确保药品填充准确，这也是预防调剂差错的重要环节之一。目前，列入长处方用药品种共60个，在实际调配时发现有些药品需拆零。为此制定《最小包装药品拆零调配管理规定》，见图2。

2 门诊药房调剂岗位要求

药房的药品调配处于整个医疗服务链的最后环节，其质量直接影响医院的声誉和患者生命。因此，防止发药差错是药师义不容辞的责任[4]。为此依据《基本标准》应注重人员资质、人员配备，确保药师完成工作任务。

图3 门诊药房药品调剂工作质量标准

2.1 职责

目前，社区门诊以中老年就诊取药居多，药师的调剂工作包括确认患者用药信息并准确配发药品[5]。职责如下：(1)审核处方；(2)调配药品；(3)书写药袋；(4)用药交待；(5)核对纸质处方；(6)查对签署《知情同意书》的专用病历；(7)指导用药；(8)提醒不合理用药和用药错误；(9)检查处方前记、正文和后记；(10)应在处方上签名或加盖专用签章；(11)编制麻醉药品和第一类精神药品处方顺序号；(12)保管处方；(13)发出药品无质量原因时，不得退换。

2.2 权限

依据《处方管理办法》规定：向患者交付药品时，需进行用药交代与指导。权限如下：(1)有权拒绝调剂不规范处方；(2)有权提出处方的合法性；(3)有权拒配开具有效期超过3天的处方；(4)有权阻止麻醉药品、精神药品及儿科药品外购；(5)有权指出错误处方；(6)有权提出处方用药的修改建议；(7)有权限制每张处方不得超过5种药品。

2.3 任职资格

2.3.1 基本要求 (1)应有药学专业技术职务任职资格；(2)掌握门诊药品操作系统计算机的应用；(3)药师负责审核、评估、核对、发药、安全用药指导；(4)药士从事处方调配工作；(5)应取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；(6)身体健康；(7)从事直接接触药品者不得有传染病；(8)具有沟通交流和答疑解惑的能力；(9)熟悉不同药品的摆放和储存。

2.3.2 用药指导思维要求 科学的用药思维方法和良好的思维习惯是用药指导的前提。通过思维分析处方用药是否与指征相符，判断是否“对症下药”，除了依据药品说明书，应具体考虑以下3方面：(1)疾病特点。通过了解医师工作站采用的国际疾病分类ICD(International Classification of Disease)2010年第10版，熟悉各种疾病的名称，综合分析处方中的“临床诊断”是哪种疾病；(2)患者特点。包括患者的年龄、性别、职业，既往罹患何种疾病，有无药物过敏史，伴随用药史，患者的人文背景等，若是女性需要了解是否妊娠或哺乳；(3)药物特点。即药物如何分类、作用机制、药效学、药动学、不良反应、相互作用等。

2.4 调剂工作质量标准

当前，门诊药房实施开放式窗口发药，药师必须认真审查和核对药品。熟悉药物作用、适应症、常见不良反应、特殊剂型的使用方法及注意事项等，了解疾病治疗要求和特点，判断处方用药的合理性，还要对临床医师进行新药介绍，加强与医师之间药物知识交流。具体内容见图3。

3 持续改进

3.1 标化工作量及质量考核

质量管理能够在一定范围内实现最佳工作秩序，而标准更强调一致性、约束性和共同遵守性。为此，综合门诊药房工作过程中的人力、技能、时间、风险等因素，将不同服务项目折算成一个标准的服务量指标。针对执行标准过程中不达标、不落实的问题，通过考核、分析原因，采取有效措施规范操作，以杜绝差错。门诊调剂药品人员标化工作量与质量考核见表1。

3.2 开发延处方用药智能化管理系统

在探索“1+1+1”自愿签约分级诊疗机制，赋予家庭医生管理签约权力和责任的同时，使家庭医生成为居民健康与卫生费用的“守门人”。签约居民享有慢性病长处方延续上级医院处方(简称“延处方”)的特权，药品企业负责配送“延处方”药品给患者。目前，“延处方”药品目录共有491个品种，属于二、三级医院的常规用药，借助社区医院信息平台，开发“延处方”用药智能化管理系统，可以使医师和药师了解和掌握这些药品的重要内容，促进合理用药，参照各厂家更新版药品说明书，建立知识库，利用该信息平台，对社区“延处方”患者提供用药前、中、后相关管理，促使家庭医生熟练掌握药物治疗原则。通过开发具有拦截功能的系统，在医师开具处方时，做到事前拦截不符合用药的患者。依据药品说明书提取重要信息，确定各个药品的“警示”内容(不可用、不宜用、避免用、慎用等)，从而建立监控不符合用药“反指征”警示知识库。根据药品说明书的用法用量、每日剂量、每日分服次数等相关规定，智能化提示“不正确”“不相符”“注意……”等给开处方医生。

表1 门诊调剂药品人员标化工作量与质量考核

序号标准服务指标标化工作量与质量考核1调配药品操作规程开放式窗口服务,配方发药签名确认,各负其责“唱读唱发”2处方调剂程序规范核查调配品种数、用药量、服药天数、处方标示及医师权限3审核处方、调剂处方与拒绝调配药品名称、规格和剂量,更改处方处有医师签名,记录严重不合理用药、用药错误4药品陈列、摆放、储存科学合理内服药、外用药、易串味药品、高危药品按规定分开摆放。药品摆放位置(重叠堆放、上下层、左右层),应无错位、混放5补充药品准确归位及定点定位药架上的标签与药名、规格一致;药名相同而规格不同,包装相似或名称读音相似的药品应有警示标签,防止差错6服务质量和服务态度着装整齐,举止端庄,挂牌上岗,服务用语文明7规范性操作拆封、拆零药品非整盒药品应敞开盒盖放回原位8交代药品用法、注意事项患者能正确使用特殊剂型药品,用通俗易懂的语言讲解用法、告知“警告、警示”,特殊人群用药交代9面对面指导患者合理用药“零距离”接近患者,掌握沟通技巧,有问必答10审核处方,遵循“四查十对”原则用法用量、注意事项、配伍禁忌、禁忌证、用药合理性等各项指标11麻醉药品和精神药品实行“五专管理”专柜保管,专人管理,每日核查清点,专用处方、专册登记、专用账册、顺序号及空安瓿瓶回收;处方权限和使用限量;医师及药师资格12发药“5正确”:患者、药物、剂量、途径、时间正确查对患者用药无“张冠李戴”;确认患者用药信息,准确无误配发药品13质量把关,执行退药规定过期、失效、变质及不合格药品不得发出;杜绝回收拆封批号不符药品;退回药品有处理措施14参照药品生产批号,实行先产先出对比药品批号、同一药品不同批号、拆零药品批号等管理措施;先使用存放时间长的药品15工作环境与5S管理调配药品前后保证柜台干净、整洁,卫生符合规定,工作态度及自身修养16五防措施:防潮、避光、防虫、防鼠、防污染药品存放温度及存储条件符合药品说明书,有相关记录17定期检查药品有效期并记录有效期在6个月内的药品应有不同标示;药房内有药品效期公示信息;药架上无有效期在7日内药品18核定处方数及用药量,上限、下限药品品种及数量抽查某药品消耗量与药品设定的上限、下限的实际用量的同步性19药品盘点与清点每月按时盘点、清点,账务相符情况应符合规定

4 结语

质量标准的制定旨在通过最佳秩序来追求最佳社会效益[6]。在日常工作中，门诊患者由于就诊时间有限和缺乏医学知识，特别需要药师的用药指导。而药师也应提供必要的帮助保障患者用药安全、有效、合理[7]。《处方管理办法》明确了药师在处方审核中的责任与义务[8]，加强了监督监控的程序和措施，提高了对医师、药学人员岗位工作的责任和要求。通过建立《社区医院门诊药房药品调剂工作质量标准》，明确事、做、时、地和人，使每项工作有人落实，有标准可依，有完成时限，可操作性，可追溯，易管理，全程可监控[9]，患者满意度达到95%以上，取得了较好的社会效益和经济效益。总之，实现社区医院门诊药房工作质量标准及质量管理，在提供给患者质量可靠药品的同时，更重要的是提高药物治疗质量及药学服务质量[10]。但随着药房的发展、条件的改变，《标准》也应不断完善，用实践去检验新标准的优劣，对成功的经验加以肯定并标准化，对失败的教训加以总结继续优化，只有建立质量管理长效机制[11]，才能促进医院药房质量管理水平的持续提高。

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修回日期：2016-12-09

责任编辑：黄海凤

Quality Standard and Continuous Improvement of Outpatient Pharmacy in Community Hospital/

CHU Jizhi,YANG Yaofang,WEI Xinping,et al.//

To establish the quality standard system in outpatient pharmacy in community hospital, and develop job adjustment requirements and quality standards. In order to improve the quality management level of outpatient pharmacy in community hospital, the paper put forward the measures to improve the quality of outpatient pharmacy in community hospitals by standardizing the workload and quality assessment, and improving the intelligent management of prescription drugs.

Community Hospital; Outpatient Pharmacy; Quality Standard; Quality Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.36

国家标准化管理项目([2015]73号)

杨耀芳

2016-10-14

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):110-113

储继志1杨耀芳1,2*魏新萍1金 蕾1陈家仪1

1 上海市闵行区古美社区卫生服务中心 上海 201102 2 上海市闵行区卫生和计划生育委员会 上海 201199

杨耀芳：上海市闵行区古美社区卫生服务中心主任药师

E-mail：yang.yao.fang@126.com