提高重症医学科脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率

彭 锦 关凤华 李淑媛 田勇刚 盖 鑫 张 建 张 莉 李亚红 陈 岩



提高重症医学科脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率

彭 锦 关凤华*李淑媛 田勇刚 盖 鑫 张 建 张 莉 李亚红 陈 岩

以“提高重症医学科脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率”为活动主题，遵循PDCA循环和QCC活动要求，把握现状，分析原因，查找真因，共拟定5个对策，整合为3个对策群组后实施，使重症医学科脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率从47.5%提高至82.05%，有效地提升了患者治疗效果和满意度。

重症医学科；脓毒性休克；6h集束化治疗

First-author's address Shengli Oilfield Central Hospital,Dongying,Shandong,257034,China

1 主题选定

全体圈员采用L矩阵对上级重视程度、圈能力、迫切性、可行性4个维度进行权重打分，得分越高，权重越大。采用头脑风暴法，列出重症医学科实际工作中存在的问题，综合5-3-1评分法和各维度权重，确定本期活动主题为“提高重症医学科脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率”。

名词定义：脓毒症即高度可疑或证实存在的感染加上感染的全身性表象。脓毒性休克即尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的低血压、乳酸盐升高或少尿等现象仍持续存在。脓毒症集束化治疗指在脓毒症确诊后立即开始并在短期内迅速完成的一组治疗套餐。脓毒性休克6h集束化治疗目标有7项：(1)早期血清乳酸水平测定；(2)抗生素使用前留取血培养等病原学标本；(3)广谱抗生素在1h内开始治疗；(4)对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者应用30ml/kg 晶体；(5)应用血管加压药(针对不响应初始液体复苏的低血压)将平均动脉压(MAP)维持在≥65mmHg；(6)在进行复苏(脓毒性休克)后动脉持续低血压或者初始乳酸为4mmol/L(36mg/dL)的情况下，测量中心静脉压(CVP)和中心静脉氧饱和度(ScvO2)；(7)如果初始乳酸升高，重新测量乳酸。逐步完成以上7项界定为达标，任意一项未在规定时间内完成视为不达标。

衡量指标：脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率=脓毒性休克患者6h集束化治疗达标数÷同期入科诊断脓毒性休克患者总数×100%。

选题理由：脓毒性休克病死率高达30%～70%。《2012版国际严重脓毒症以及脓毒性休克诊疗指南》[1](以下简称《指南》)指出，尽早达到集束目标，可明显降低严重脓毒症/脓毒性休克患者病死率。在一项随机对照单中心研究中，早期定量复苏改善了急救科脓毒性休克患者存活率[2]，最初6小时的复苏生理目标，使28天绝对病死率降低了15.9%。在我国8家中心的314名脓毒症患者多中心试验评估中[3]，早期目标导向治疗使28天绝对病死率降低了17.7%。由此可见，提高脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率，可显著降低患者28天病死率，提高危重患者抢救成功率，减少脓毒性休克并发症发生率，降低医疗费用。

图1 脓毒性休克患者6h集束化治疗工作流程

图2 2h内上腔中心静脉置管未完成的原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现况把握

3.1 与主题有关的流程图(图1)

3.2 数据收集与分析

根据《指南》 提出的6h集束化治疗目标，设计查检表，对2015年10月-2016年2月重症医学科诊断为脓毒性休克的61例患者进行回顾性分析。改善前，重症医学科脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率为47.5%，单项不达标频次为65例次。其中，液体复苏不达标32例次，2h内上腔中心静脉置管未完成20例次，二者累计百分比达80%，根据80/20法则，确定为本次活动改善重点。

4 目标设定

基于圈员工作经验、学历、专业工作能力及品管圈经验值，计算圈能力为75%。根据公式，目标值 = 现状值 +(1-现状值)×改善重点×圈能力=47.5%+52.5%×80%×75%=79%。即本次圈活动目标为：脓毒性休克患者6h集束化治疗达标率为79%。

查阅文献，喻莉[4]等通过早期质量控制，将早期6h集束化治疗达标率提高到85.36%。结合圈能力及目标值计算公式，认为目标值可行。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因评价

圈员按重要5分、一般3分、不重要1分，对图2、图3中的所有末端因素一一进行评分，根据80/20法则，选定40分以上为要因。

根据图2，选定2h内上腔中心静脉置管未完成的要因有：(1)家属沟通耗时；(2)穿刺部位病变；(3)培训不到位。

根据图3，选定液体复苏不达标的要因有：(1)复苏流程不统一；(2)穿刺部位病变；(3)未及时执行医嘱；(4)复苏速度慢。

5.3 真因验证

对2h内上腔中心静脉置管未完成与液体复苏不达标的要因进行现场验证，制作5W1H查检表，实时记录脓毒性休克患者集束化治疗情况。对2016年3月20日-4月10日科室收治的16例脓毒性休克患者的查检情况进行汇总，绘制柏拉图，根据80/20法则，家属沟通耗时、穿刺部位病变、复苏流程不统一累计百分比达83.8%，为真因。

6 对策拟定 (表1)

7 对策实施与检讨

对策一：制定脓毒性休克宣教须知，调整医生双岗工作制改善前：值班医生负责会诊、接诊新入院/入科患者，与家属沟通病情，签署知情同意书，耗时较长，工作量大，导致抢救延迟。

表1 对策拟定

问题点真因拟定对策提案人评分(分)可行性迫切性圈能力总分选定负责人实施地点对策整合与排序2h内上腔中心静脉置管未完成家属沟通耗时(1)制定脓毒性休克宣教须知张莉503048128√张建谈话间对策一(2)调整医生双岗工作制田勇刚504242134√乔鲁军办公室对策一(3)开展医患沟通能力与技巧培训李亚红29312787穿刺部位病变(1)超声引导下穿刺张莉483442124√张莉病房对策二(2)开展技能竞赛陈岩25222168(3)加强穿刺操作规范化培训张志坤424038120√张莉病房对策二(4)改为下腔中心静脉穿刺赵丽姝20222668液体复苏不达标复苏流程不统一(1)强化液体复苏知识培训樊晓光31303293(2)工作流程标准化刘健423842122√彭锦病房对策三(3)统一复苏液体种类及速度陈岩20202666

注：评价方式优5分、可3分、差1分，圈员共 10 人,总分 150 分,按照80/20法则，总分在120分以上纳入实施对策。

图3 液体复苏不达标的原因分析

对策实施：(1)制作脓毒性休克疾病宣教单，配以图画，通俗易懂。患者入科后由谈话护士交家属阅读，值班医生与家属沟通并签署知情同意书。(2)增设1名医生值班，将科室患者分为两组，一线医生以及二线医生分管不同组别患者。(3)2名值班医生分为一线、二线值班。二线医生负责会诊以及新入院/入科患者的医嘱处理，指导一线医生行相关有创操作；一线医生负责新入科患者的谈话以及中心静脉置管等有创操作。

效果确认：双人双岗值班，分工明确，缩短了与家属沟通时间，家属沟通耗时由30.5分钟缩短至15.2分钟。

对策二：开展床旁超声引导下中心静脉置管并加强培训

改善前：值班医生根据个人经验选择穿刺部位行中心静脉置管，因患者穿刺部位病变或血管变异、体型肥胖等，导致穿刺失败或延迟，且增加了并发症风险。

对策实施：(1)床旁超声定位引导下进行中心静脉穿刺。(2)在科室年度医师培训计划中增加“床旁超声引导下中心静脉穿刺培训”项目。(3)组织全科医生模拟操作“床旁超声引导下中心静脉穿刺”。

效果确认：2h内中心静脉置管成功率由67.22%提高到90.95%。

对策三：完善脓毒性休克6h集束化治疗标准化工作流程

改善前：值班医生根据现有工作流程、个人经验以及治疗习惯开展抢救，随意性大，容易遗漏，效果不可控。

对策实施：(1)召开圈会，根据《指南》要求，结合科室实际，完善重症医学科“脓毒性休克6h集束化治疗标准化工作流程”。(2)组织全体医生进行“脓毒性休克6h集束化治疗标准化工作流程”学习。

效果确认：与家属沟通时间明显缩短，患方对抢救治疗必要性以及时效性理解力增强；脓毒性休克抢救流程更加统一、标准，液体复苏达标率由52.48%增加到87.06%。

8 效果确认

2016年4月24日-7月12日共接诊脓毒性休克患者39例，通过5W1H查检表收集数据，6h集束化治疗达标32例，达标率为82.05%。目标达成率为109.6%，进步率为72.74%。

同时，圈员在QCC手法应用、团队凝聚力、解决问题能力、影响力、学习积极性、个人综合能力、活动信心、成就感等方面均取得了一定进步。

9 标准化

(1)形成了超声引导下中心静脉置管标准化操作流程，编号Q/ZXYY-ZY-CGZJCK/QCC-001，见图4。

(2)形成了脓毒性休克6h集束化治疗标准化工作流程，编号Q/ZXYY-ZY-CGZJCK/QCC-002，见图5。

10 检讨与改进

本次活动是圈组第一次活动。活动过程中，圈员群策群力、积极踊跃、精诚合作，不仅提高自身发现问题、解决问题的能力，而且提升自我管理意识，更为脓毒性休克患者争取了宝贵的治疗时间。

图4 超声引导下中心静脉置管标准化操作流程

图5 脓毒性休克6h集束化治疗标准化工作流程

下一期活动主题: 降低气管插管48h再插管率。

[1] 高 戈，冯 喆，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2013，25(8):501-503.

[2] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med，2001，345:1368-1377.

[3] Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group of Zhejiang Prov- ince: The effect of early goal-directed therapy on treatment of critical patients with severe sepsis/septic shock: A multi-center, prospective, randomized, controlled study in Chinese[J].Zhong Guo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2010，6:331-334.

[4] 喻 莉，龙 鼎，许 涛，等. 严重感染和感染性休克早期集束化治疗临床分析[J].中国现代医学杂志， 2010，20(23):3632-3634.

修回日期：2017-01-20

责任编辑：吴小红

Improving the Compliance Rate of 6h Bundle Therapy in Patients with Septic Shock in ICU/

PENG Jin,GUAN Fenghua,LI Shuyuan,et al.//

Using the “improving the compliance rate of 6h bundle therapy in patients with septic shock in ICU"as the theme, following the PDCA cycle and activities requirements, the quality control circle activities were carried out. Through investigation of the situation, analysis of the causes, finding the real causes, five strategies were developed. It was implement after the integration into three measures groups. The compliance rate of 6h bundle therapy in patients with septic shock increased from 47.5% to 82.05%, which effectively improved the treatment effect and clinical satisfaction of patients.

Intensive Care Unit; Septic Shock; 6h Bundle Therapy

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.24

2016-11-14

彭 锦 关凤华*李淑媛 田勇刚 盖 鑫 张 建 张 莉 李亚红 陈 岩 通信作者：关凤华

胜利油田中心医院 山东 东营 257034

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):68-71

关凤华：胜利油田中心医院质量管理部主管护师

E-mail：jin1027@126.com