731张门诊超说明书用药处方点评与分析

郑明贵，姚忠文，张红霞，熊变娥

(黔南州人民医院药剂科，贵州 都匀 558000)



731张门诊超说明书用药处方点评与分析

郑明贵*，姚忠文，张红霞，熊变娥

(黔南州人民医院药剂科，贵州 都匀 558000)

目的：了解黔南州人民医院(以下简称“我院”)门诊超说明书用药情况，为我院制订超说明书用药管理规定提供依据，促进临床合理、合法用药。方法：随机抽取我院2016年每月4 d门诊(含急诊)的纸质处方，共41 472张，严格以药品说明书为依据，对处方用药的适应证、给药剂量、用药方法或给药途径、适宜人群等进行分析。结果：41 472张门诊处方中，超说明书用药处方731张(占1.76%)，主要类型包括：超适应证用药、超剂量用药、超给药途径或超给药方法及超适应人群用药；共涉及药品29个，使用频率排序居前3位的药品分别为硫酸庆大霉素注射液、注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液。结论：我院应进一步完善超说明书用药相关管理制度，规范医师诊疗行为，加强处方审核，减少不合理的超说明书用药现象。

门诊处方； 超说明书用药； 调查分析

药品说明书是经国家药品监督管理部门批准注册的、载明药品重要信息的法定文件，是医师开具处方、药师进行处方用药适宜性审核的重要依据，其基本作用是指导安全、合理使用药品。但在临床用药过程中，常出现超说明书用药情况。目前，我国对“超说明书用药”尚无统一概念，也没有统一的管理方法[1]。2010年3月，广东省药学会印发的《药品未注册用法专家共识》指出，药品未注册用法是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法[2]，2016年5月3日又印发了《超药品说明书用药目录(2016版)》[3]，以上成为超说明书用药的行业参照之一。现对黔南州人民医院(以下简称“我院)2016年门诊处方超说明书用药情况进行分析，旨在促进临床合理用药，提高医疗质量，保障患者用药安全，为医院制订超说明书用药管理规定提供依据。

1 资料与方法

资料来源于我院2016年门诊处方(包含急诊处方)，每月随机抽取4 d(除节假日)的纸质处方，共41 472张。严格依照药品说明书，逐张审核处方的用药适宜性，对超说明书用药处方按超适应证、超给药剂量、超给药方法或给药途径、超适应人群等内容进行分析[4]。

2 结果

2.1 处方一般情况

41 472张处方中，超说明书用药处方731张，占1.76%；其中超适应证用药处方46张、超剂量处方2张、超给药方法或超给药途径处方682张、超适应人群处方1张，见表1。

表1 超说明书用药处方类型分布

2.2 使用频率排序居前10位的药品

超说明书用药处方共涉及药品29个，使用频率排序居前10位的药品分别为：硫酸庆大霉素注射液(118张)、注射用糜蛋白酶(101张)、地塞米松注射液(97张)、盐酸氨溴索注射液(84张)、甲硝唑注射液(41张)、氯霉素滴眼液(37张)、注射用头孢西丁钠(32张)、10%葡萄糖注射液(29张)、头孢克络缓释片(26张)、西咪替丁注射液(25张)。

3 讨论

3.1 超适应证用药

超适应证用药是指将药品用于治疗药品说明书中未列出的病症。例如：诊断为病毒性呼吸道感染，处方开具重组人干扰素α2b注射液雾化吸入，该药品说明书的适应证为治疗某些病毒感染性疾病，如急慢性病毒性肝炎、带状疱疹、尖锐湿疣，但不包含病毒性呼吸道感染。但研究结果显示，重组人干扰素α2b注射液雾化吸入治疗小儿疱疹性咽峡炎效果明显，且雾化吸入方便、无痛苦、安全性高[5]。替莫唑胺胶囊的药品说明书适应证为新诊断的多形性胶质母细胞瘤，临床扩大适应证用于肺癌、乳腺癌等，肺癌脑转移患者使用替莫唑胺可降低血癌胚抗原水平、改善肌力、稳定颅内病灶。西咪替丁注射液药品说明书的适应证为消化道溃疡，但皮肤科用于荨麻疹、湿疹的治疗，西咪替丁为组胺H2受体拮抗药，《荨麻疹诊疗指南》(2007版)推荐其可用于急性荨麻疹[6]。甘草酸二铵药品说明书的适应证为治疗伴有丙氨酸氨基转移酶升高的急、慢性肝炎，但临床常用于银屑病、湿疹的治疗。研究结果显示，在寻常性银屑病及湿疹皮炎的常规治疗基础上加用甘草酸二铵，可明显缩短皮损消退时间，提高治愈率[7]。

3.2 超剂量用药

超剂量给药即药物剂量超过了药品说明书中规定的剂量范围，包括剂量过大、过小。例如：诊断为经皮冠状动脉介入术后，处方开具硫酸氢氯吡格雷片50 mg、1日1次、口服，该药品说明书推荐剂量为75 mg、1日1次、口服，故此处方为用药剂量过小。诊断为慢性肝炎，处方开具前列地尔注射液10 μg+0.9%氯化钠注射液100 ml，1日1次、静脉滴注，该药品说明书规定，成人用法与用量为前列地尔1～2 ml(5～10 μg)+0.9%氯化钠注射液10 ml(或5%的葡萄糖注射液)、1日1次、缓慢静脉注射，故此处方为超剂量用药。

3.3 超给药方法或给药途径用药

包括改变给药频次、给药途径、溶剂等。本调查中，该类处方数最多(682张，占93.30%)，以改变用药途径处方最为多见，如注射剂用于口服、雾化吸入、外用等，主要涉及硫酸庆大霉素注射液、注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液、盐酸氨溴索注射液等。例如：诊断为呼吸道疾病，处方开具硫酸庆大霉素注射液+注射用糜蛋白酶+地塞米松注射液超声雾化吸入。研究结果显示，庆大霉素治疗呼吸道感染效果较好，目前尚无庆大霉素雾化剂型，故临床以注射剂型替代，此为经验用药，但庆大霉素雾化治疗可导致局部药物浓度不均匀，易引起细菌耐药，应尽量避免。诊断为慢性结肠炎，处方开具庆大霉素注射液+甲硝唑注射液灌肠治疗，利用药物直达肠道病变部位，以达到治疗目的。其中，庆大霉素对肠内革兰阴性杆菌的杀菌效果明显；甲硝唑可抑制肠内厌氧菌，混合液在肠道停留时间长，刺激性小，患者易接受，但抗菌药物联合用于局部，易产生耐药性，治疗时间不宜过长。诊断为小儿支气管肺炎，处方开具盐酸氨溴索注射液雾化吸入，该药品说明书上无雾化吸入的给药途径，但相关临床研究已证实其安全性和有效性[8]，故临床常用于小儿支气管肺炎的治疗。

3.4 超适应人群用药

超适应人群用药即将药品用于说明书规定外人群，如儿童、妊娠期妇女、老年人及肝、肾功能不全者等。本次调查发现1张超适应人群用药处方，即诊断为尿道炎的16岁男性患者，处方开具盐酸左氧氟沙星胶囊，该药品说明书明确规定18岁以下患者禁用。

4 问题与对策

超说明书用药通常是医师根据自身多年经验和最前沿的医学知识及文献资料进行临床探索所得，由于国内目前尚无对超说明书用药进行明确规定管理的法律、法规，且药品说明书编写于药品上市之前，其更新和完善常滞后于医学研究和实践，导致超说明书用药有其合理性的同时也存在用药安全隐患和法律风险[9]。我院门诊超说明书用药问题由来已久，医院也出台有相关管理规定，但由于各种原因，如临床治疗需要、特殊人群用药、药企违规宣传、医师对药物的认知程度、药品匮乏等，使得超说明书用药现象依然存在。因此，提出如下建议：(1)加强超说明书用药管理。临床治疗确需超说明书用药时，科室应提供权威的文献依据，医院药事管理与药物治疗委员会和伦理委员会审查、备案，对于已备案的不再列入不合理用药范畴。提交超说明书用药申请时，必须同时提交超说明书用药后可能出现的风险及应急预案，确保患者安全[10]。医师必须注重患者的知情同意权，对于可能出现不良反应的超说明书用法，医师应该告知患者预后情况及可能发生的药品不良反应，并签署知情同意书，并完善记录治疗过程中的不良反应及疗效[11]。(2)加强门诊处方审核，提高药师业务水平。加强门诊处方审核力度，定期开展超说明书用药专项点评工作，不断完善超说明书用药管理，规范医师诊疗行为。药师应注重知识更新，了解医药学最新动态，深入临床与医师沟通，查阅文献资料，不断完善自身知识积累，提高用药判断能力，制定沟通、干预流程，在处方审核、调配时及时发现问题并干预。医院药师努力的目标不是杜绝超说明书用药，而是如何规范化管理，减少不合理的超说明书用药现象，提高医院合理用药水平[12]。

综上所述，超说明书用药具有一定的合理性、必要性和风险性[13]。规范、合理的超说明书用药不仅可以提高疗效，也为临床治疗开辟新的途径；不合理的超说明书用药不仅增加患者的治疗风险和费用，也会引发医疗纠纷。医药学的不断发展对药品提出了新的要求，药品的新作用一般是医师临床药物治疗过程中扩大了药品说明书规定的范围后发现的，对医药学的发展起到了一定的推动作用[14]。药品说明书并不代表医疗水平的前沿，超说明书用药也不等同于不合理用药，建议国家出台相应的超说明书用药管理办法和规定，一方面进一步发挥超说明书用药的积极作用，明确已有循证医学证据的超说明书用药的合法性；另一方面对超说明书用的风险予以规制，保障患者、医师、药师的合法权益，促进临床合理用药[15]。

[1]郑淑娇，王启跃.超说明书用药问题分析及探讨[J].临床合理用药杂志，2011，4(32)：79.

[2]广东省药学会.关于印发《药品未注册用法专家共识》的通知[J].今日药学，2010，20(4)：1-3.

[3]广东省药学会.超药品说明书用药目录:2016年版[J].今日药学，2016，26(6)：369-383.

[4]徐梦丹，周碧霞，党丽娟，等.医院门诊处方超说明书用药的调查分析[J].中国医药导报，2014，11(1)：100-104.

[5]薛慧敏，魏洪伟，李国庆，等.干扰素不同用药途径治疗小儿疱疹性咽峡炎疗效观察[J].中外医疗，2012，31(4)：18-19.

[6]中华医学会皮肤性病学分会.荨麻疹诊疗指南：2007版[J].中华皮肤科杂志，2007，40(10)：591-593.

[7]林王椿，郑金聪.正确认识超药品说明书用药[J].海峡药学，2012，24(2)：283-284.

[8]王雪梅.盐酸氨溴索雾化吸入治疗小儿支气管肺炎的临床疗效观察[J].当代医学，2009，15(10)：140-141.

[9]中国医药教育协会感染疾病专业委员会，中华结核和呼吸杂志编辑委员会，中国药学会药物临床评价研究专业委员会，等.抗菌药物超说明书用法专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38(6):410-444.

[10] 赵智慧，王晓莉，马志强.超说明书使用替加环素联合头孢哌酮舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的临床研究[J].中国药房，2017，28(2)：201-204.

[11] 陈永法，黄丽.我国超说明书用药现状探析[J].中国药房，2013，24(13)：1162-1164.

[12] 韩吉，梁宇，姜明燕.我院超说明书用药情况分析与分级管理[J].中国药房，2013，24(14)：1318-1320.

[13] 廖靖萍，于西全，宋洪涛.我院免疫抑制剂超说明书用药情况分析[J].中国药房，2016，27(2)：276-278.

[14] 宋乐乐，邢蓉.儿科超说明书用药的问题与对策[J].中国药房，2016，27(2)：262-264.

[15] 唐蕾，韦炳华，何秋毅，等.超说明书用药的现状及其法律风险[J].中国药房，2014，25(45)：4225-4228.

Comment and Analysis on 731 Off-label Drug Use Prescriptions of Outpatient

ZHENG Minggui, YAO Zhongwen, ZHANG Hongxia, XIONG Bian’e

(Dept.of Pharmacy, People’s Hospital of Qiannan, Guizhou Duyun 558000, China)

OBJECTIVE: To investigate in off-label drug use for outpatients in People’s Hospital of Qiannan (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide references for formulating administrative regulations of off-label drug use, and promote clinical rational and legal drug application. METHODS: 4 days of prescriptions of outpatient (included emergency department) in our hospital were extracted each month in 2016, a total of 41 472 prescriptions were analyzed strictly according to dispensatories in terms of drug use indications, dosage, administration methods or routes, commended users, etc. RESULTS: Of 41 472 prescriptions, there were 731 off-label drug use prescriptions (accounted for 1.76%), mainly included over-indications, over-dosage, off-routes or off-methods, off-commended users; a total of 29 drugs were involved, the top 3 were respectively gentamicin sulfate injection，chymotrypsin for Injection，dexamethasone injection. CONCLUSIONS: Relevant administrative regulations of off-label drug use should be further improved, diagnosis and treatment of clinicians should be specified and prescription examining and verifying should be reinforced, so as to reduce irrational off-label drug use.

Prescriptions of outpatient; Off label drug use; Investigation and analysis

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0991-03

2017-03-10)

*主管药师。 研究方向：医院药学。E-mail:1395408462@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.043