122例急性中毒患者用药合理性分析

陈鸿婷，孙安修，王 会

(1.皖南医学院药学院，安徽 芜湖 241000； 2.扬州大学附属医院药剂科，江苏 扬州 225001)



122例急性中毒患者用药合理性分析

陈鸿婷1*，孙安修2#，王 会1

(1.皖南医学院药学院，安徽 芜湖 241000； 2.扬州大学附属医院药剂科，江苏 扬州 225001)

目的：探讨某三级甲等医院(以下简称“该院”)急性中毒患者用药的合理性。方法：筛选2013—2015年该院急诊科、儿科、重症加强护理病房、神经内科、消化科诊断为急性中毒的患者122例，以国内外权威诊疗规范和药品说明书为主要评价依据，评价其用药合理性，采用SPSS 21.0软件对2013与2014年、2014与2015年医疗总费用、药品总费用及各类药物费用进行经济学评价。结果：122例急性中毒患者共用药124例次，杀虫剂和中枢神经系统用药分别为53、42例次，分别占43.44%、34.43%；107例患者存在不合理用药现象，不合理用药率为87.70%；107例不合理用药患者医嘱数共389条，平均3.64条/例；不合理用药主要表现为给药剂量偏大、无指征用药、给药剂量偏小等；2013—2014年质子泵抑制剂费用的升高具有统计学意义(P<0.05)，其他经济学评价指标变化的差异无统计学意义(P>0.05)，医院合理用药评价小组自2014年起加强了对质子泵抑制剂应用的合理性评价。结论：该院急性中毒患者用药合理性方面存在诸多问题，应在给药剂量和用药指征等方面加强监管。

急性中毒； 评价； 用药合理性； 诊疗规范

急性中毒的原因主要是故意自残，其次是意外[1]。急性中毒的物质主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药等6大类，患者基本生命体征表现为呼吸异常、心律异常、血压异常、体温异常，同时出现胆碱样、抗胆碱、交感神经样、麻醉样、阿片样、戒断等急性中毒综合征[2]。急性中毒发病急骤，中毒反应明显，并发症多，如不能及时准确地诊断、救治及合理用药，随时可能危及患者生命。现对近年来某三级甲等医院(以下简称“该院”)急性中毒患者用药情况进行统计分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2013—2015年该院收住的急性中毒患者138例，排除肾小管酸中毒、酮症酸中毒16例，剩余122例，其中2013年38例、2014年32例、2015年52例。

1.2 方法

1.2.1 设计评价表格：(1)患者基本信息，包括患者姓名、年龄、体质量、入院主诉、溃疡史、用药史等。(2)患者用药相关指标，包括凝血指标(血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血浆凝血酶时间)、感染指标(白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、中性粒细胞绝对值)、肝肾功能指标(血肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)、粪常规、电解质等。(3)用药信息，包括全部用药起始时间、结束时间、用药原因、合理性评价、经济学评价基本信息。

1.2.2 用药合理性评价指标：包括给药剂量、浓度、溶剂选择、给药频次、疗程、给药途径、选药、联合用药是否合理，有无用药指征、重复用药，以及经济学评价等。

1.2.3 用药合理性评价依据：包括《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》[2]《临床诊疗指南·急诊医学分册》(2009年版)[3]、《中国国家处方集》(2010版)[4]、《中国医师药师临床用药指南》[5]《新编药物学》(17版)[6]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)[7]、《应激性溃疡防治专家建议》(2015年版)[8]及药品说明书。

1.2.4 临床疗效评定：包括好转、自动出院、治愈、死亡。

1.3 统计学方法

采用Excel、SPSS 21.0统计学软件分析数据，以各种费用及其占总药费的比例为检验变量、以年份为分组变量，计量资料采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中毒物质分类

中毒物质主要为杀虫剂和中枢神经系统用药，见表1。

表1 中毒物质分类

注：因存在同一患者涉及中毒物质>1种的情况，故总例次数>122

Note：one patient could be induced by >1 toxic substance, so the total case was >122

2.2 急性中毒不合理用药类型分布

122例急性中毒患者中，107例存在不合理用药现象，占87.70%；107例不合理用药患者医嘱数共389条，平均3.64条/例，见表2。

2.2.1 给药剂量不当：(1)给药剂量偏小43例次，共58条医嘱。其中，血必净注射液12条、磷酸肌酸钠9条、乳酸钠6条、呋塞米5条、吲哚美辛5条，分别占20.69%、15.52%、10.34%、8.62%、8.62%；奥美拉唑、氯化钾、前列地尔各2条，各占3.45%；奥拉西坦、低分子肝素、注射用红花黄色素、间羟胺、利培酮、西咪替丁、氯吡格雷、脑心通胶囊、氟马西尼、哌拉西林他唑巴坦、头孢丙烯、醒脑静注射液、地西泮、二甲双胍、左卡尼汀各1条，各占1.72%。(2)给药剂量偏大58例次，共80条医嘱。其中，奥美拉唑24条、维生素B622条，分别占30.00%、27.50%；肺力咳合剂、谷胱甘肽还原型各4条，各占5.00%；丹参川芎嗪注射液、血栓通注射液各3条，各占3.75%；维生素K1、氟马西尼、开塞露、间羟胺各2条，各占2.50%；阿托品、沙美特罗替卡松、神经节苷脂钠、对乙酰氨基酚、格拉司琼、注射用红花黄色素、甲钴胺、咪达唑仑、地佐辛、金荞麦胶囊、维生素C、羟乙基淀粉各1条，各占1.25%。

表2 急性中毒患者不合理用药类型分布Tab 2 Distribution of irrational drug application on acute poisoning patients

注：因存在同一患者不合理用药类型>1种的情况，故总例次数>122

Note：one patient had >1 types of irrational drug application, so the total case was >122

2.2.2 无指征用药：46例次，共50条医嘱。其中，氯化钾33条、转化糖电解质10条，分别占66.00%、20.00%；丙泊酚、复合乳酸菌、奥司他韦、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、去痛片、人血白蛋白各1条，各占2.00%。

2.2.3 给药频次不当：(1)1日给药频次偏少27例次，共28条医嘱。其中，头孢西丁26条，占92.86%；血必净注射液2条，占7.14%。(2)1日给药频次偏多23例次，共23条医嘱。其中，奥美拉唑22条，占95.65%；替硝唑1条，占4.35%。(3)1周给药频次偏多涉及药物为甲钴胺，共3例次。

2.2.4 选药不当：25例次，共25条医嘱。其中，美洛西林钠舒巴坦10条、头孢西丁8条，分别占40.00%、32.00%；阿莫西林克拉维酸钾2条，占8.00%；注射用红花黄色素、甲钴胺、吲哚美辛、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦各1条，各占4.00%。

2.2.5 联合用药不当：24例次，共28条医嘱。主要为2种中药注射剂联合应用、其他药物与质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)联合应用。其中，泮托拉唑与铝镁加混悬液联合应用、泮托拉唑与地西泮联合应用各4条，各占14.29%；泮托拉唑与铝碳酸镁联合应用、血必净与醒脑静联合应用各3条，各占10.71%；血必净注射液与血栓通注射液联合应用、血塞通注射液与醒脑静注射液联合应用、奥美拉唑与铝镁加混悬液联合应用各2条，各占7.14%；埃索美拉唑与铝镁加混悬液联合应用、埃索美拉唑与地西泮联合应用、奥美拉唑与地西泮联合应用、奥美拉唑与氟西汀联合应用、兰索拉唑与硝苯地平联合应用、泮托拉唑与瑞舒伐他汀联合应用、醒脑静注射液与丹红注射液联合应用、醒脑静注射液与注射用红花黄色素联合应用各1条，各占3.57%。

2.2.6 浓度不当：(1)浓度偏高21例次，共29条医嘱。其中，醒脑静注射液12条，占41.38%；纳洛酮、西咪替丁各3例次，各占10.34%；谷胱甘肽还原型、前列地尔、天麻素注射液、血栓通注射液各2条，各占6.90%；托烷司琼、注射用红花黄色素、丹参川芎嗪注射液各1条，各占3.45%。(2)浓度偏低9例次，共9条医嘱。其中，谷胱甘肽还原型5条，占55.56%；头孢西丁2条，占22.22%；泮托拉唑和血必净注射液各1条，各占11.11%。

2.2.7 重复用药：21例次，共22条医嘱。其中，埃索美拉唑14条，占63.64%；奥美拉唑4条，占18.18%；泮托拉唑2条，占9.09%；肠内营养混悬液、兰索拉唑各1条，各占4.55%。

2.2.8 给药途径不当：14例次，共14条医嘱。其中，赖氨匹林5条、泮托拉唑4条，分别占35.71%、28.57%；左卡尼汀2条，占14.29%；核糖核酸Ⅱ、甲氧氯普胺、维生素K1各1条，各占7.14%。

2.2.9 溶剂选用不当：13例次，共13条医嘱。其中，地塞米松8条，占61.54%；丹参川芎嗪注射液2条，占15.38%；氨茶碱、乙酰谷酰胺、去甲肾上腺素各1条，各占7.69%。

2.2.10 疗程偏长：7例次，共7条医嘱。其中，氯化钾4条、转化糖电解质3条，分别占57.14%、42.86%。

2.3 临床疗效

122例急性中毒患者中，好转98例，占80.33%；自动出院15例，占12.30%；治愈8例，占6.56%；死亡1例，占0.82%。

本研究采用共同发酵法的生产工艺酿造食用菌料酒，是多糖、多酚等功能性成分的良好载体，还富含氨基酸、核苷酸等营养成分。该生产工艺可应用于大规模工业化生产，在原有的酿造设备中即可进行生产，发酵工艺简单，酿造的料酒符合现代人健康理念且具有较好营养价值。

2.4 经济学评价

2013与2014年、2014与2015年该院医疗总费用、药品总费用及各类药物费用的经济学评价见表3，其中2013—2014年质子泵抑制剂费用的升高具有统计学意义(P<0.05)，其他经济学评价指标变化的差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

该院急性中毒患者用药合理性方面存在部分不能遵循国内外权威诊疗规范和药品说明书的现象，主要表现在给药剂量、用药指征等方面，故主要针对此现象进行讨论。由于给药剂量偏小、浓度不当、疗程偏长、重复用药这4方面涉及的药物大多为辅助用药，评价意义不大，故不予讨论。

表3 2013与2014年、2014与2015年该院医疗总费用、药品总费用及各类药物费用的经济学评价

3.1 中毒原因

急性中毒的患者，有意接触毒物多于意外接触毒物，自杀是急性中毒的重要原因。据报道，急性中毒病死率为1.09%～7.34%，其中农药中毒死亡病例数占急性中毒死亡病例数的40.44%。农药中毒多涉及有机磷农药和百草枯[9-10]；药物中毒多涉及苯二氮类抗焦虑药[11]。本调查的中毒物质多为杀虫剂和中枢神经系统用药。杀虫剂主要为有机磷农药中乐果类和硫代磷酸酯类，有机磷农药和氨基甲酸酯类农药均为人们生活中常用的杀虫剂[12]；中枢神经系统用药主要为苯二氮类抗焦虑药。国外文献报道，基层医疗机构中毒病例中，多数为意外酒精中毒或其他物质的滥用[13]。近年来，人们生活压力大、心态不佳，频繁出现农药中毒、药物过量的现象，因此，如何正确面对压力很重要。一旦发生急性中毒，应迅速脱离中毒环境并清除尚未吸收的毒物，同时判断患者的生命体征，正确应用解毒剂，及时清除吸收入血的毒物，处理并发症，对症治疗。

3.2 给药剂量不当

解毒过程中医师需清除经口、消化道未被吸收的毒物，包括催吐、洗胃、使用吸附剂、导泄等方法[2]。洗胃可能损害患者胃黏膜，故医师使用PPI抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。给药剂量偏大主要为奥美拉唑和维生素B6。奥美拉唑治疗胃、十二指肠溃疡和反流性食管炎时，用法与用量为1次40 mg、静脉滴注、1日1次。卓-艾综合征患者日剂量要求更高，推荐1次60 mg、静脉滴注作为起始剂量[5]。本调查中无卓-艾综合征患者，24条医嘱开具奥美拉唑60 mg。PPI长期过度使用会增加感染风险，影响营养物质吸收，导致高胃泌素血症、感染、过敏、视力降低、意识障碍等，同时存在消化系统、神经内分泌系统的不良反应[14]。奥美拉唑主要是患者洗胃后的预防性用药，常用预防应激性溃疡的药物包括PPI、组胺H2受体拮抗剂、抗酸药、胃黏膜保护剂等[8]。但目前并没有证据显示，中毒治疗应常规洗胃[15]，因此，该院中毒诊疗方案有待推敲。中毒患者多使用维生素B6止吐[16]，维生素B6静脉滴注的最大剂量为100 mg[5]。本调查中，22条医嘱开具维生素B6200 mg。维生素B6长期过量使用可致周围神经炎、神经感觉异常、步态不稳、手足麻木，其日剂量>100 mg并未显示有更多益处，反而可能会有增加不良反应发生风险[16]。

3.3 无指征用药

无指征用药主要有氯化钾和转化糖电解质。本调查中，33条开具氯化钾的医嘱，但患者电解质检查报告未发现低血钾。转化糖电解质用于需非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗[4]。本调查中，10条开具转化糖电解质的医嘱，但患者饮食情况尚可，无需静脉滴注给药。

3.4 给药频次不当

1日给药频次偏少主要有头孢西丁。头孢西丁成人常用量为1次1～2 g、每6～8 h给药1次[4]。本调查中，26条医嘱开具头孢西丁1日2次给药(占92.86%)。头孢西丁为时间依赖性抗菌药物，血浆消除半衰期为1 h，需1日3～4次给药，才能维持有效血药浓度，给药频次偏少易引起细菌耐药性。1周给药频次偏多为甲钴胺。甲钴胺注射给药应1次500 μg、1日1次、1周3次[4]。本调查中，3条医嘱开具甲钴胺1日1次、1周7次。甲钴胺的放射性核素试验结果显示，给药72 h后，可从血液、肾、肾上腺、胰、肝、胃组织中依次检测出该药，且浓度较高，而肌肉、睾丸、脑神经等处浓度较低[5]。故本调查中甲钴胺1周给药频次偏多。同时据报道，甲钴胺隔日给药治疗神经病变疗效可靠，使用方便，因此，给药频次减少亦会减少配伍禁忌的发生。

3.5 选药不当

选药不当主要有美洛西林钠舒巴坦和头孢西丁。本调查中，两者均为预防性用药。而预防性使用抗菌药物不宜选用头孢西丁[7]。美洛西林钠舒巴坦是含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，也不可作为预防性用药。但对于慢性感染性疾病的患者，长期使用β-内酰胺类抗菌药物，细菌可能产生β-内酰胺酶而耐药，此时使用美洛西林钠舒巴坦较为适宜。

3.6 联合用药不当

联合用药不当主要为2种中药注射剂联合应用、其他药物与PPI联合应用。需同时使用2种或2种以上中药注射剂时，严禁混合配伍，应分开使用；除特殊说明外，中药注射剂不宜2个及以上品种同时共用1个通道[17]。PPI抑酸作用强大持久，故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。抗酸剂需在酸性条件下发挥作用，与PPI有药效拮抗作用。另外，PPI主要经肝药酶CYP代谢，具有肝药酶抑制作用，可使硝苯地平、他汀类药物、氟西汀、地西泮等代谢减慢、吸收增加，血药浓度升高，药效增强[18]。有文献报道，PPI与他汀类药物联合应用后发生横纹肌溶解现象[19]。

3.7 给药途径不当

给药途径不当主要有赖氨匹林和泮托拉唑。赖氨匹林需肌内或静脉注射，不可静脉滴注[5]。本调查中，5条医嘱开具静脉滴注赖氨匹林。另有4条医嘱开具注射用泮托拉唑，但患者饮食状况尚可，无需注射给药，应口服给药，且药品说明书规定注射用泮托拉唑适用于不能口服的患者。

3.8 溶剂选用不当

溶剂选用不当主要为地塞米松。地塞米松应用5%葡萄糖注射液稀释[4]。本调查中，8条医嘱开具0.9%氯化钠注射液为溶剂。地塞米松可引起水钠潴留，尽管是轻微的，但若用0.9%氯化钠注射液作为溶剂，会加重水钠潴留。

3.9 经济学评价

该院自2011年起全面开展合理用药点评与监管工作，医院合理用药评价小组每月抽查有关抗菌药物和辅助用药的出院病历360份，进行用药合理性点评，对不合理用药按零售价100%予以处罚，并全院通报，这可能是抗菌药物、辅助用药及药品总费用没有显著升高的原因。近年来，随着医务人员对应激性溃疡认识的加深，抗菌药物、辅助用药监管力度的加大，部分医师增加了对PPI的使用，导致PPI费用在2013—2014年出现明显升高，医院合理用药评价小组发现此现象后，自2014年起加强了对PPI应用的合理性评价。

总之，本调查病例数量有限、时间跨度小，其结果有待大样本研究的进一步验证。该院急性中毒患者涉及的中毒物质颇为复杂，主要为杀虫剂和中枢神经系统用药。该院在急性中毒患者用药合理性方面存在诸多问题，主要为给药剂量偏大、无指征用药、给药剂量偏小。急性中毒的原因较多，目前其治疗较为混乱，多以综合性治疗为主。因此，该院应全面参考国内外权威诊疗规范，按照药品说明书的规定，并根据患者自身病情，设计合适的治疗方案，有效治疗急性中毒。

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Analysis on Rationality of Drug Application of 122 Acute Poisoning Patients

CHEN Hongting1， SUN Anxiu2，WANG Hui1

(1.School of Pharmacy，Wannan Medical College, Anhui Wuhu 241000, China; 2.Dept.of Pharmacy，Affiliated Hospital of Yangzhou University, Jiangsu Yangzhou 225001, China)

OBJECTIVE: To probe into the rationality of drug application of acute poisoning patients in a certain grade A class 3 hospital(hereinafter referred as to “this hospital”). METHODS: 122 patients diagnosed acute poisoning from department of emergency, pediatrics, ICU, neurology and gastroenterology in this hospital during 2013-2015 were selected, the rationality of their drug application was evaluated according to dispensatory and domestic and overseas authoritative standards of diagnose and treatment, SPSS 21.0 was adopted to carry out pharmacoeconomic evaluations on total medical cost, total drug cost and varieties of drug costs of 2013 and 2014, 2014 and 2015. RESULTS: A total of 124 times of drug application on 122 acute poisoning patients, included 53 times on insecticide and 42 times on central nervous system, respectively accounted for 43.44% and 34.43%; there were 107 patients

irrational drug application, accounted for 87.70%, which included 389 medical orders, 3.64 medical orders per patient in average; irrational drug application mainly included over-dosage, non-indication and under-dosage of medication, etc; the rise up of the cost of PPIs during 2013-2014 showed statistically significant difference(P<0.05), there was no statistical significances in changes of other pharmacoeconomic evaluation indices(P>0.05), evaluation group on rational drug application reinforced evaluation on rationality of application of PPIs since 2014. CONCLUSIONS: There are some problems existing in drug application on acute poisoning patients in this hospital, which should be supervised in dosage and indication of medication.

Acute poisoning; Evaluation; Rationality of drug application; Standards of diagnose and treatment

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0967-05

2017-02-03)

*在读本科生。研究方向：临床药学(医院药学方向)。E-mail：1609605831@qq.com

#通信作者：主任药师，硕士生导师。研究方向：临床合理用药与风险防范。E-mail：sunanxiu@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.036