超声心动图在主动脉窦瘤破裂、肌部室间隔缺损及左心室室壁瘤封堵术中的应用

张绍洁， 阎国辉， 陈江华， 陈伟斌， 王 斌



超声心动图在主动脉窦瘤破裂、肌部室间隔缺损及左心室室壁瘤封堵术中的应用

张绍洁1， 阎国辉1， 陈江华1， 陈伟斌2， 王 斌2

超声心动描记术； 导管插入术； 主动脉破裂； 心间隔缺损； 心脏室壁瘤

近年来，经导管介入封堵治疗已在临床上广泛开展，并取得确切疗效。与传统的开胸手术相比，介入封堵术具有风险低、创伤小、恢复快的优点，广受临床医师的青睐。随着微创技术的发展，超声心动图在这些微创手术的开展中发挥着举足轻重的作用。现收集2013年1月-2015年12月在笔者医院接受经导管介入封堵治疗的患者15例，回顾性分析其临床资料，并评价经胸超声心动图在介入封堵治疗中的应用价值，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例中，男性9例，女性6例，年龄(45.1±19.6)岁(8～73岁)；主动脉窦瘤破裂(ruptured sinus of valsalva aneurysm, RSVA)4例，肌部室间隔缺损(muscular ventricular septal defect, MVSD)6例，左心室心尖部室壁瘤Parachute封堵术5例。RSVA患者纳入标准：窦瘤破口距主动脉右冠瓣>3 mm，距主动脉右、无冠瓣交界及三尖瓣>3.5 mm，距右冠状动脉>8 mm；排除标准：合并主动脉瓣或三尖瓣功能异常及室间隔缺损等心内畸形。MVSD患者纳入标准：缺损直径>4 mm且年龄>3岁，如缺损直径<4 mm，可结合实际情况考虑；排除合并其他心内畸形者。心尖部室壁瘤患者纳入标准：心肌梗死时间>6月，心尖部室壁瘤形成，Simpson法测定心脏射血分数<40%；排除瘤体内血栓形成合并中度以上瓣膜狭窄或关闭不全及其他不适合介入治疗者[1]。

1.2 方法 使用彩色多普勒超声诊断仪(Dimension，美国GE公司；IE eliat，荷兰Philips公司)，成人及小儿心脏探头，频率1～8 MHz。具体封堵方法：(1)RSVA封堵术。术前超声重点观察主动脉窦瘤的形态、位置、破入的心腔、破口大小、破口周围瘤壁组织的牢固程度及瘤体与周围组织的关系等。术中协助封堵轨道的建立，引导术者将封堵器输送到合适的植入位置，观察封堵器释放后的位置、封堵效果及封堵器对周边结构功能的影响。(2)MVSD封堵术。术前超声多切面重点观察MVSD的位置、数量、缺损口左右心室面的大小、右心室面开口与调节束的关系、缺损残端距三尖瓣和主动脉瓣的距离等。术中及术后协助封堵器的输送、定位与释放，并动态评估封堵效果及对周边结构功能的影响。(3)左心室心尖部室壁瘤Parachute封堵术。术前超声测量室壁瘤瘤颈的内径及瘤体的高度，确定瘤体内无血栓形成；双平面法评估心脏射血分数并排除合并明显瓣膜病变者。术中引导输送导管保持与心脏长轴一致的方向至心尖部，监测封堵伞足部，确保其位于左心室心尖部，并指导伞叶释放。术后即刻评估封堵伞的固定情况，彩色多普勒及左心室造影评估有无伞周漏，监测有无心包积液。

1.3 结果

1.3.1 RSVA封堵术 4例中，3例为主动脉右冠窦瘤破入右心室，1例为主动脉无冠窦瘤破入右心房。破口直径约(5.2±2.9)mm(3～9 mm)。术中超声心动图结合心导管造影顺利引导封堵器到达窦瘤位置，并指导封堵器释放。术后即刻超声心动图提示，4例患者封堵器的形态及位置均正常，无残余分流、右心室流出道梗阻及主动脉瓣、三尖瓣反流程度加重等情况(图1)。

1.3.2 MVSD封堵术 6例中，5例为肌部单发室间隔缺损，缺损口左心室面直径约(4.2±2.1)mm(2.6～7.0 mm)，右心室面直径约(4.9±2.3)mm(3.1～8.3 mm)，室间隔厚度(6.8±3.4)mm(5.0～10.6 mm)；1例为肌部多发室间隔缺损，缺损范围约11 mm，室间隔缺损残端距主动脉瓣12 mm，距三尖瓣18 mm，距心尖部10 mm。封堵成功4例，术后即刻复查超声心动图，示封堵器位置及形态正常，无残余分流；其中1例术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，经药物治疗后恢复正常。失败2例，1例因并发三尖瓣腱索断裂及重度三尖瓣反流，转外科行三尖瓣成形术；1例多发室间隔缺损，试封堵后因残余分流较明显而放弃封堵治疗(图2)。

1.3.3 心尖部室壁瘤Parachute封堵术 5例均为前壁心肌梗死并心尖部室壁瘤形成，瘤体内均未见附壁血栓。术中超声心动图均提示封堵伞位置固定良好，彩色多普勒及左心室造影均未见明显伞周漏，未出现心包填塞等并发症(图3)。

A：主动脉右冠窦瘤破入右心房；B：主动脉右冠窦向右心房分流；C：主动脉右冠窦瘤破裂封堵术后封堵器位置正常、固定；D：封堵后无残余分流.图1 主动脉右冠窦瘤破入右心房封堵术前后对比Fig 1 Right sinus of valsalva aneurysm ruptured into right atrium before/after the treatment of transcatheter interventional closure

A：心尖四腔心切面示MVSD左向右分流；B：封堵后封堵器位置正常、固定；C：封堵后无残余分流.图2 肌部室间隔缺损封堵术前后对比Fig 2 Muscular ventricular septal defect before or after the treatment of transcatheter interventional closure

A：心尖四腔心切面示左心室心尖部室壁瘤；B：心尖四腔心切面示心尖部Parachute封堵伞位置正常、固定；C：心尖长轴切面示心尖部Parachute封堵伞位置正常、固定.图3 心尖部室壁瘤Parachute封堵术前后对比Fig 3 Apical aneurysm before or after implanted with the Parachute device

2 讨 论

RSVA是临床上比较少见的心血管疾病之一，传统治疗方法是在体外循环下行开胸修补术，其疗效确切，但手术风险大。有文献报道，经主动脉切口引起的主动脉窦部几何形态的进行性改变可能会导致远期主动脉瓣关闭不全[2]。近年来，国内外相继开展了RSVA封堵术，并取得良好效果。经导管RSVA封堵术对单纯的RSVA是一种创伤小、疗效肯定的治疗方法，而超声心动图在术前筛选、术中监测及术后随访中均发挥着重要作用[3]。术前，超声心动图能清晰显示主动脉窦瘤的形态学特点，包括瘤体的大小、瘤壁的厚薄、破口的大小及位置、瘤体或破口与周围组织的关系以及主动脉瓣反流的程度，帮助术者筛选合适的患者；术中，超声心动图能实时辅助引导封堵器的释放，评价封堵器的位置及形态、是否有残余漏、是否造成右心室流出道梗阻、是否影响主动脉瓣或三尖瓣的功能、有无心包积液等；术后，超声心动图作为重要的随访工具，既可观察患者左心室腔的大小及心功能的变化、评估疗效，还可观察封堵器的位置及其对周边组织的影响，尽早发现并发症。

MVSD的发病率占先天性室间隔缺损的10%～15%，>85%的新生儿有望在出生后10月内自然闭合，无法自然闭合的患者，若缺损直径>4 mm且年龄>3岁，考虑封堵治疗；若缺损直径<4 mm，可结合实际情况考虑；若同时合并其他需外科手术纠治的心脏病，可于术中关闭缺损[4]。近年来研究证实，超声心动图在MVSD封堵术术前适应证的筛选和术中的监测方面起重要作用。缺损口左右心室面的大小及位置、缺损口的数量、缺损上缘距瓣膜距离及下缘残留室间隔长度等是封堵术术前重要的筛查内容，并根据筛查结果选择合适的封堵器类型[5-6]。术中引导钢丝顺利通过缺损口进入右心室，避开右心室内的乳头肌和调节束等重要解剖结构，并引导封堵器的准确释放；观察有无残余分流及对周围结构有无影响。术后随访封堵器的形态和位置，观察左心室腔大小的改变及有无残余分流和瓣膜反流等并发症出现。本组6例MVSD患者中，1例术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，考虑与室间隔缺损部位靠近右心室流入道、缺损前上方心内膜下有传导组织通路有关，后经药物治疗恢复正常；1例因术中钢丝穿过室间隔时损伤了三尖瓣腱索，导致三尖瓣腱索断裂，术后出现三尖瓣大量反流，转外科行三尖瓣成形术后反流减少。另1例多发MVSD因缺损右心室面下缘距调节束附着点较近，试封堵后因封堵器未能良好贴合，残余分流明显，最终放弃封堵治疗。尽管如此，超声心动图引导下MVSD封堵术，避免了外科开胸心脏停跳、体外循环的风险，仍不失为一种微创、安全可靠的理想治疗方案。

左心室心尖部室壁瘤是左心室前壁或广泛前壁陈旧性心肌梗死后常见的严重并发症，可严重影响心脏功能，导致瘤体内血栓形成、恶性心律失常、心脏破裂等，临床上病死率极高。虽然外科手术切除室壁瘤对一部分患者有效，但手术难度大、死亡率和并发症发生率高，且术后5年生存率低。Parachute室壁瘤封堵系统通过经皮、经导管植入伞状左心室隔离装置达到治疗室壁瘤的目的，因其微创、安全有效而具有广阔的应用前景[7-8]。超声心动图对室壁瘤封堵患者术前筛查和术中监测都发挥了重要的作用。术中监测封堵伞的位置，指导伞叶释放，并评价封堵伞的固定情况，有无伞周漏；术后随访心脏大小及心功能改善情况。国外有报道，左心室心尖部室壁瘤封堵患者随访至术后1年，患者左心室容积、心脏射血分数及NYHA心功能分级均显著改善[9]。但由于超声心动图二维图像在室壁瘤解剖结构、心内膜钙化等方面的评估还不够精确，因此还不能作为决定封堵器大小的检查手段[10-11]。

超声心动图在介入封堵治疗术前、术中及术后均有着重要的应用价值，随着超声医师介入经验的不断积累和经食管、三维等超声心动图技术的普及与成熟，必将使微创介入治疗更加完善，具有更广阔的应用前景。

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(编辑：何佳凤)

2016-12-20

厦门大学，厦门 361004 1.附属中山医院 超声科； 2. 附属心血管病医院 心内科

张绍洁，女，主治医师，医学硕士. Email: 574373415@qq.com

R540.45； R541.1； R543.1； R732.1

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1672-4194(2017)03-0199-03