神经外科患者围手术期紧急困难气道抢救10例临床分析

徐跃峤，程玮涛，王宁

神经外科患者围手术期紧急困难气道抢救10例临床分析

徐跃峤，程玮涛，王宁

目的：回顾神经外科患者围手术期发生紧急困难气道病例的临床特点，分析发生紧急气道原因及抢救经验和教训。方法：回顾性分析首都医科大学宣武医院神经外科2010年1月至2014年12月治疗围手术期发生紧急困难气道情况需要进行抢救的患者，对原发病、紧急气道情况、抢救措施、治疗结果及远期预后进行分析。结果：10例患者发生紧急困难气道危险，男6例，女4例，原发病主要为颈部及枕颈交界区病变，包括寰枢椎脱位合并颅底凹陷、头颈部外伤、颈动脉内膜切除术后及颈部血管畸形等。发生紧急困难气道危险的主要首发临床表现常为烦躁不安、呼吸急促、憋气，发生颈部血肿患者可见局部肿胀、气道偏斜、血氧下降、三凹征等。紧急救治方法主要包括：紧急气管插管、经皮气管切开、床旁血肿清除或急诊手术血肿清除。随访6月至5年，9例预后良好，1例因合并心跳骤停、缺血缺氧性脑病植物生存。结论：神经外科手术尤其是头颈、颅底、颈部血管手术的围手术期需强调气道管理，术前充分判断气道风险，对出现不明原因烦躁、急性呼吸困难患者，须警惕紧急困难气道。正确判断，及时采取最熟悉的方法予以积极治疗，方可减少并发症，改善预后。

困难气道；围手术期并发症；经皮气管切开

颈动脉内膜切除术后、颈部外伤、前入路颈椎手术及颅颈交界区手术术后，可能因局部血肿、异常解剖结构、局部神经损害等发生紧急困难气道情况，如果救治不及时，可能导致患者发生气道失控甚至缺血缺氧性脑病乃至死亡。对这些患者，保持呼吸道通畅及维持氧供是抢救的首要环节。本研究总结需要紧急抢救的围手术期困难气道的患者10例，分析救治过程和抢救经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入首都医科大学宣武医院2010年1月至2014年12月治疗围手术期发生紧急困难气道情况需要进行抢救和进行紧急气道管理病例。共10例患者，男6例，女4例；年龄42～75岁，平均（62.6±9.6）岁。原发病或手术分别为经口入路寰枢椎脱位内固定术3例，颈动脉内膜切除术3例，前入路颈椎间盘切除术1例，头颈部金属贯通伤1例，颈部动静脉畸形合并椎动脉动脉瘤栓塞术后1例，脑出血术后1例。困难气道诊断标准：具有5年以上麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到困难的一种临床情况[1]。

1.2 方法

困难气道抢救处理方法：先行开放气道，仰头、托下颌、双人面罩通气、应用口咽或鼻咽通气道等标准动作。只要患者张口程度满意，尽早插入声门上气道装置[2]。如上述各种无创处理措施均告失败，但气道梗阻仍存在，此时立即实施紧急经皮气管切开。

2 结果

2.1 神经外科患者围手术期困难气道的临床表现

主要包括烦躁、呼吸困难、血氧饱和度下降，1例颈动脉内膜切除术后患者烦躁、转动颈部后呼吸心跳骤停，见表1。

2.2 导致围手术期困难气道的原因

包括术区血肿、舌根及咽部水肿，气管移位，声带麻痹、矫形手术导致咽腔形态变形、缩窄甚至咽腔消失等。

2.3 紧急困难气道的抢救方法及预后

表1 10例患者临床情况及预后

4例插管反复尝试失败，行经皮气管切开；5例患者紧急气管插管尝试3～4次成功；1例气管插管误入声门隐窝患者，拔管后重新于可视喉镜下插管成功；2例行血肿清除术。多数患者预后良好，急性期后气管插管或气管切开拔除，1例患者缺血缺氧性脑病植物状态，见表1。

3 讨论

3.1 围手术期可能出现紧急困难气道风险的疾病

颈动脉内膜切除术后、前入路颈椎间盘切除固定手术、经口咽前入路治疗寰枢椎脱位、重度肥胖等患者围手术期存在困难气道风险[3]。本组患者1例颈部血肿，转颈后心跳骤停，不除外合并颈动脉窦综合征。颈椎前入路椎间盘切除术术后也存在导致困难气道的风险[4,5]。发生气道并发症的原因包括咽部水肿、血肿、脑脊液漏、血管源性水肿及植入物移位。寰枢椎畸形矫形手术可能使患者咽腔的形态变形、缩窄、甚至咽腔消失，拔管前由于存在气管导管支撑不会发生上呼吸道梗阻，而一旦导管拔出，则可能出现急性上呼吸道梗阻[6]。一些临床操作如颈静脉穿刺也可引起困难气道[7]。本组1例因颈部动静脉畸形合并椎动脉动脉瘤术后出血导致颈部血肿，气道压迫移位。经过再次栓塞后未再出血，颈部血肿清除，术后顺利拔除插管。除手术并发症导致的困难气道外，大多数困难气道可通过术前评估发现[1]，在术后拔出气管插管前应判断是否可能出现无法再插入插管的困难气道情况。

3.2 神经外科患者围手术期困难气道的抢救要点

有局部解剖结构异常、手术引起水肿、血肿压迫等，插管困难，甚至出现不能气管插管不能氧合状态（cannot intubate,cannot oxygenate,CICO），即气管插管失败的同时采用无创方法不能维持患者满意的氧合，此时为避免缺氧性脑损害甚至死亡的发生，应立即实施紧急经皮气道开放[2]。科室应常备合适设备，同时对相关人员进行严格培训，使其能准确判断并迅速成功地实施紧急经皮气道切开术。本组1例患者在手术室进行全麻诱导并予以肌松药，患者无自主呼吸后麻醉医生发现采取各种方法无法插管，紧急会诊，笔者在麻醉医师以面罩正压通气下行经皮气管切开。当患者无自主呼吸无咳嗽反射时，行经皮气管切开不易判断导丝是否到位，如发生出血也难以控制风险，故应尽量避免。对于颅底凹陷、短颈患者，术前如果评估气道风险极高，可先行气管切开术，以策围术期安全[8]。本组抢救的患者中，5例在麻醉科反复插管无法成功时进行经皮气管切开，均获得成功。神经外科重症患者的气道管理对保障良好预后非常重要[9]，目前在神经外科重症患者的气道管理和抢救中逐渐广泛应用[10,11]。

3.3 神经外科患者围手术期气道情况的观察和评估

对可能存在气道风险的患者，医护人员在围手术期必须密切观察评估，及时发现问题并积极处理。此外，在人工气道的管理过程中也应注意反复评估。本组1例患者脑出血术后呼吸衰竭，气管插管后呼吸困难，查体发现颈部喉结略偏斜，床旁胸片发现插管在声门上隐窝处弯折，而未进入声门下，经过拔除后在可视喉镜下反复尝试，再次插管成功。因此应重视床旁胸片。正常气管插管导管尖端位置应位于声门（C4～C5）和气管隆突（T5～T6）之间，颈部弯曲时管尖下移，反之上移（±2 cm）[12]。行气管切开后，也应常规反复查体，观察是否存在皮下气肿、气胸、渗血等并发症，及时处理。

因此，神经外科手术尤其头颈、颅底、颈部血管手术的围手术期需要强调气道管理，对出现不明原因烦躁、急性呼吸困难患者，须警惕紧急困难气道，正确判断，及时采取最熟悉的方法，予以积极治疗，方可减少并发症，改善预后。

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（本文编辑：王晶）

Clinical Analysis of Emergency Treatment in Ten Patients With Difficult Airway in Neurosur-gery Perioperative Period

XU Yue-qiao,CHENG Wei-tao,WANG Ning.
Department of Neurosurgery,Capital Medical University Xuanwu Hospital,Beijing 100053,China

Objective:To analyze clinical characteristics of difficult airway cases preoperatively in the neurosurgery department,and to study reasons for difficult airway and summarize the experiences achieved.Methods:Patients with perioperatively difficult airways and advanced airway management were retrospectively analyzed during Jan 2010 to Dec 2014 admitted in neurosurgery department of Xuanwu Hospital affiliated to Capital Medical University.We focused on the original diseases,difficult airway situation,rescue managements,treatment effect and long-term prognosis.Results:A total of 10 cases of patients showed emergent difficult airway preoperatively,6 males and 4 females respectively.The original diseases were mainly located in the cervical segments or cranio-cervical junction region,including atlanto-occipital dislocation accompanied with basilar invagination,traumatic brain and cervical injury,post cervical endarterectomy and post cervical AVM resection etc. The most common initial symptoms included dysphoria,tachypnea and difficulty in breathing.Cases with cervical incision hematoma usually presented with local swelling,tracheal deviation,tri-retraction sign accompanied with oxygen desaturation.The rescue managements included urgent trachea intubation,percutaneous tracheotomy,hematoma drainage at ICU bedside and urgent removal of hematoma in the operation room.Six-month to 5-years follow-up showed that 9 cases had good recoery,and 1 patient was in the persistent vegetative state after hypoxic ischemic encephalopathy caused by cardiac arrest.Conclusion:Airway management should be paid much attention in perioperative patients of neurosurgery department,especially for the surgery area located near neck,the skull base and cervical vessels.Special care should be taken on patients with unexplained irritability, shortness of breath whom were likely to develop difficult airways.Early correct diagnosis and timely rescue management using experienced methods are the key for reducing fetal complications and improving prognosis.

difficult airway;perioperative complications;percutaneous tracheotomy

R741；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.017

首都医科大学宣武医院神经外科北京 100053

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目（No.2015-3-062）；

北京市科技计划首都临床特色应用研究项目（No.Z15110000401 5095）

2016-09-19

王宁ningjing.wd@sohu. com