补肾活血法在心血管疾病的应用与研究

何浩强，高嘉良，陈 光，刘 超，王 阶



补肾活血法在心血管疾病的应用与研究

何浩强1，2，高嘉良1，陈 光1，2，刘 超1，2，王 阶1

心血管疾病是目前致死率较高的慢性非传染性疾病之一，其发生发展已给人类健康带来威胁。近年来，中医药的优势性及独特性在防治心血管疾病发挥重要作用。中医认为，心与肾关系密切，心血管疾病多为慢性疾病，在病程发展过程中，日久可累及肾，而在这一过程中血瘀又是常见病理因素，肾虚血瘀是心血管疾病常见病机之一。立足病机，以补肾活血法为主要治法在心血管常见疾病的防治过程中可发挥重要作用。本文阐述立足肾虚血瘀，综述近20年补肾活血在防治心血管疾病的应用，以期为临床治疗提供思路。

心血管疾病；补肾活血法；应用与研究

《中国心血管病报告2015》显示，2014年我国农村与城镇居民因心血管病死亡分别占全国城乡居民死因的44.60%和42.51%[1-2]，高发的心血管疾病已成为威胁国民健康的主要因素。近年来，中医药以其独特优势，在防治心血管疾病方面起到重要作用。中医认为，心与肾关系密切，两者在生理、病理上相互影响。心血管疾病多为慢性疾病，在病程发展过程中，日久可损及肾，同时，肾虚也会促进心血管疾病发展。在这一过程中血瘀又是常见病理因素，肾虚血瘀是心血管疾病发生的常见病机。立足病机(见图1)，补肾活血是其常用治法，为总结其在防治心血管疾病的具体作用，现对近20年文献报道的补肾活血法辨证应用综述如下。

图1 肾虚血瘀是心血管常见疾病的病机之一

1 肾虚血瘀是心血管常见疾病的病机之一

1.1 久病及肾，肾虚为本 中医认为心与肾关系密切，两者生理与病理上相互影响。生理上，心肾关系可概括为水火既济，心肾相交。如《格致余论》载：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。主要表现在五个方面：心火与肾水相互制约，君火与相火相互依存，心神与肾精相互为用，心血与肾精相互化生，心之阴阳与肾之阴阳互根。心肾两脏功能协调，则气血条畅，阴阳调和。

若水火失济，肾损及心，可致心血管疾病。肾气虚者，心气亦不足，无力推动血行，气郁血滞，可为胸痹；肾不纳气者，气不归元，上逆于肺，可致喘促。肾阳虚者，无法温补心火，胸阳不振，寒邪上乘，亦可致胸痹；无法温化水湿，湿聚成饮，上凌于心，可为心悸。肾阴虚者，肝阴亦亏，肝阳偏亢，上扰清窍，则为眩晕；阴虚火旺，扰动心神，可为惊悸。肾阴阳两虚者，五脏阴阳皆有损耗，可致多种病症，且肾为元气之根，肾虚可致血瘀，正如《医林改错》所载“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，瘀血可导致心血管疾病发生。心血管疾病多属于慢性病，病程漫长，心病日久，亦损及肾，引起肾虚。《景岳全书·虚损》曰：“五脏之伤，穷必及肾”，心血管疾病可致肾虚，尤其在疾病终末期，常累及肾脏功能，临床可多见水肿、畏寒、腰酸等症状。除病理性原因，治疗心血管疾病药物也引起“肾虚”，西药如β受体阻滞剂、洋地黄类正性肌力药物有耗气之弊、利尿剂有伤阴之虞，中药如三七、红花等活血化瘀药物亦可“化瘀伤正”，损伤元气。临床研究证实，心血管病病人多伴肾虚。流行病学调查提示，高血压病虚证中以肾阴阳失调为主，达36.07%[3]；冠心病心绞痛证候研究显示，气虚为其主要病机，占78.8%，其中又以心肾气虚为主[4]；在慢性心力衰竭病人中，随着心功能分级增高，病位在肾的病人比例增高[5]。

1.2 久病多瘀，血瘀为主 血瘀是心血管疾病主要病理产物。在疾病发展过程中，多种因素均可导致血瘀。其一，气虚无力运血，血行不畅成“瘀”；其二，寒邪侵袭，客于脉中，血液凝涩成“瘀”；其三，痰湿内生，侵袭血脉，脉道壅塞成“瘀”；其四，气机阻滞，血行受困，脉络不通成“瘀”。血瘀亦为心血管疾病主要病理因素。血瘀阻滞脑络，致使气血不畅，脑失所养，可致眩晕。血瘀阻遏心脉，致使胸阳痹阻，心神失养，可为胸痹。血瘀内阻心胸，心神失养，发为心悸。血瘀壅塞脉道，水行不畅，聚而成痰饮，溢于肌表，则成水肿，上泛于心，可成惊悸。血瘀亦可致肾虚，瘀血阻滞肾络，“瘀血不祛，新血不生”，肾失所养，则精气耗伤，肾虚是心血管疾病发生的关键。此外，心病日久，也可致瘀。《临证指南医案》指出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络”，久病多瘀。临床研究证实表明，心血管疾病常见“血瘀”。高血压病证素研究显示，血瘀证素占比最高，为76.1%[3]；冠心病心绞痛的证候要素研究显示，血瘀占86.5%[4]；慢性心力衰竭的证素中，血瘀仅列气虚之后，达85.7%[6]。

2 补肾活血法是心血管疾病的常用治法

2.1 冠心病 冠心病，属于中医“胸痹”“心痛”等病范畴，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》记载“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，指出其病机为“阳微阴弦”，以虚实而论，阳微为本虚，以气虚、阳虚为主；阴弦为标实，以血瘀、痰浊、寒凝为主。有研究提示，阳虚、血瘀是冠心病不稳定型心绞痛基本病机并贯穿疾病始终[7]。其中阳虚可因年迈体弱，肾精亏虚所致，也可因久病及肾，肾阳气虚所致。因机测法，临床可选用补肾活血治法。有研究[8]使用以补肾益精、活血通经药物为主的补肾活血方(何首乌、菟丝子、枸杞子、山药、五灵脂、山茱萸、蒲黄各15 g，地龙、红花、丹参各10 g)治疗68例冠心病心绞痛病人，结果显示治疗前后病人血脂含量降低，血液流变学改善。有学者[9]观察自拟补肾活血方(熟地30 g，当归20 g，菟丝子30 g，丹参30 g，补骨脂30 g，鸡血藤30 g，川芎20 g，益母草20 g)对急性心肌梗死病人骨髓干细胞的动员作用，结果显示其可动员骨髓造血干细胞，提高外周血骨髓干细胞水平，从而缩小心肌梗死面积，对心肌具有一定保护作用。随机对照研究[10-11]使用补肾益气活血方药联合西药治疗冠心病心绞痛病人，并与西药组对照，结果显示，在改善临床症状、心电图，调节血脂等方面均优于西药组。基础研究显示，补肾活血方药可能通过以下4个途径抑制冠心病的发生和发展：①降低血浆内皮素(ET)、白细胞介素(IL)-18、超敏反应蛋白(hs-CRP)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等炎性因子水平，以抑制炎性反应[12-15]；②升高一氧化氮(NO)等血管活性因子水平，保护血管内皮[12-13]；③调节基质金属蛋白酶-2(MMP-2)和组织基质金属蛋白抑制物-2(TIMP-2)在粥样斑块内的表达，稳定斑块[16]；④提高提高血中超氧化物歧化酶(SOD)活力，降低血中过氧化脂质(LPO)的含量，增强机体抗氧化能力[17]。

2.2 高血压 高血压病属于中医“眩晕”、“头痛”等病范畴，本病以阴虚为本，阳亢为标，瘀血贯穿疾病始终。有研究对高血压病血瘀证机理进行论述，认为气滞、阴虚、阳虚等均可导致高血压病血瘀病机[18]。现代病理研究证实，高血压病病人伴随血液流变学[19]、微循环障碍[20]、内皮细胞损伤[21]、血小板功能异常[22]等改变，而这些改变符合血瘀证现代认识。有学者提出，由于降压药物使用改变高血压病进程与病机，其关键病机呈现火、饮、虚三者交互存在的局面[23]。虚证中又以肾虚证多见，主要由于：降压西药导致肾虚，年老导致生理性肾虚，久病导致病理性肾虚[24]。1 508例高血压病病人的证候分布研究[3]显示，高血压病病机中实证以痰瘀互结为主，虚证以肾阴阳失调为主，临床常虚实夹杂。针对肾虚血瘀改变，有研究使用自拟补肾活血汤(桑寄生20 g，女贞子15 g，淫羊藿15 g，黄芪10 g，钩藤15 g，益母草15 g，丹参10 g，牛膝15 g)联合苯磺酸氨氯地平治疗老年性高血压肾虚血瘀证病人，结果显示治疗组在改善血压、血脂与症状方面优于对照组[25]。另一研究选用以滋补肾阴、活血化瘀中药为主的补肾活血方(熟地15 g，山茱萸15 g，牛膝15 g，生黄芪30 g，山药15 g，丹参15 g，桃仁10 g，红花6 g，益母草30 g，金樱子30 g，桑螵蛸20 g)结合常规西药治疗原发性高血压肾损害病人50例，病人疗后血压、夜尿次数、血β2微球蛋白(β2-Mg)、24 h尿蛋白定量改善，内生肌酐清除率(Ccr)提高，提示补肾活血法结合降压药物能减轻原发性高血压肾损害，保护肾脏功能[26]。有研究显示，补肾活血冲剂(何首乌、天冬、赤芍、丹参、地龙各12 g，山茱萸、生地黄、川芎各9 g，桑寄生15 g，红花10 g)对老年高血压病人具有抑制血栓形成，逆转心室肥厚，减少心脑血管并发症的作用[27]。基础与临床研究均提示补肾活血方药具有保护血管内皮功能，改善NO、ET-1、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平的作用[28-29]。研究已证实，血管内皮损伤与高血压关系密切。另有研究报道，补肾活血方药(生地20 g，熟地20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻30 g，牡丹皮12 g，菟丝子20 g，益母草15 g，当归15 g，钩藤15 g，淫羊藿6 g)通过降低主动脉钙含量从而抑制血管重塑，改善血管弹性，从而起到降压作用[30]。

2.3 心律失常 心律失常属于中医“心悸”、“怔忡”等病范畴。其病机不外虚实两端，临床常虚实夹杂，虚者以气血阴阳亏虚；实者以痰浊、血瘀、水饮、寒凝多见。其中，瘀血阻滞，肾阴、阳虚为关键一环。心律失常证候研究提示[31-32]，肾虚、血瘀是其主要病机。如β受体阻滞剂、洋地黄类药物在稳定心律同时会造成药源性的“元气亏损”，使肾虚证候突显，故临床上以补肾活血法进行论治值得借鉴。有研究使用益气活血、温阳补肾法(生黄芪15 g～30 g，党参15 g～30 g，桂枝9 g～12 g，生地30 g～45 g，炙甘草15 g，麦冬15 g～30 g，丹参30 g，赤芍15 g，红花6 g，仙灵脾15 g，补骨脂15 g～30 g，鹿啣草15 g，五味子9 g)治疗难治性早搏病人67例，治疗后动态心电图和临床症状明显改善，西药有所停减[33]。有学者使用左、右归丸和大补元煎加味并配伍活血中药分别治疗肾阴虚血瘀、肾阳虚血瘀和肾气虚血瘀冠心病心律失常病人，结果显示，病人24 h动态心电图、血液流变学、NO、SOD等指标改善明显[34]。一项纳入24个研究2 564例心律失常病人的Meta分析显示[35]，具有益气养阴、活血化瘀功效的稳心颗粒(党参、三七、黄精、琥珀、甘松等)抗心律失常疗效、改善心电图方面优于普罗帕酮与美西律。另一项纳入26个研究3 191例室性早搏病人的Meta分析显示[36]，具有益气养心、活血通络功效的参松养心胶囊(人参、山茱萸、桑寄生、丹参、赤芍等)治疗期前收缩有效率、临床症状有效率优于美西律和安慰剂。基础研究显示，参松养心胶囊可降低心肌细胞的除极幅度，延长动作电位时程和有效不应期，从而纠正心肌兴奋性、传导性和自律性[37]，也有研究提示[38]参松养心胶囊通过延长动作电位、减轻Ca2+超载防治缺血性心律失常，其他研究同样显示[39]益气温阳方药能减轻缺血-再灌注损伤模型大鼠心肌组织钙超载程度，进而达到防治心律失常的作用。一项研究显示[40]，稳心颗粒防治心律失常可能与其选择性抑制Na+通道，使其快速失活，并缩短心房与心室细胞的舒张间隔有关。

2.4 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭属于中医“心悸”“喘证”范畴。有学者提出[41]其病机为虚实夹杂，虚者以心肾两虚为主，实者以血瘀、水饮为主。慢性心力衰竭为各种心脏疾病的终末阶段，临床常见胸部闷痛、水肿、畏寒、腰酸等症状，故肾虚血瘀可为其基本病机。慢性心力衰竭证候规律研究显示[5-6]，肾虚、血瘀是其关键病机，故补肾活血法可为其重要治法。有研究使用温阳活血法(生黄芪30 g，党参15 g，制附片10 g，益母草30 g，葶苈子10 g，桑白皮30 g，丹参30 g，赤茯苓12 g，麦冬15 g，茶树根30 g，炙甘草5 g)结合常规西药治疗慢性心力衰竭病人，结果显示该法对左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)等心功能指标均具有明显改善作用[42]。观察温阳益气、活血利水法(附片15 g，人参10 g，桂枝10 g，黄芪30 g，桃仁10 g，丹参10 g，茯苓15 g，白术10 g，泽泻15 g，甘草10 g)对病人N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)和心功能影响研究显示[43]，该法与常规治疗结合在改善LVEF和血浆NT-proBNP水平方面均优于常规治疗，总有效率达92.1%。一项纳入129个研究11 547例慢性心力衰竭病人的Meta分析显示[44]，具有益气温阳、活血通络功效的芪苈强心胶囊(黄芪、人参、附子、丹参、红花等)联合常规治疗在减少心血管事件和再住院率方面疗效显著，还可提高病人生存质量。基础研究方面，一项动物研究显示[45]，自拟补肾活血汤(制附子10 g，补骨脂15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，党参15 g，黄芪15 g，丹参20 g，赤芍15 g，葶苈子15 g，大枣10 g)可通过降低慢性心力衰竭大鼠血清可溶性凋亡调节因子(sFas)和MMP-2水平，减少心肌细胞凋亡和抑制左室重构，从而防治慢性心力衰竭。另一研究显示[46]，自拟益气温阳活血方(人参、黄芪、丹参、益母草各30 g，白术、茯苓各15 g，桂枝9 g等)可通过抑制慢性心力衰竭心室重塑大鼠转录因子(GATA4)的表达，减少心肌组织Ⅰ型胶原含量，降低Ⅰ型/Ⅲ型胶原比值，逆转心室重塑，改善心脏功能。还有研究显示[47]自拟补肾活血汤(制附子10 g，补骨脂15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，党参15 g，黄芪15 g，丹参20 g，赤芍15 g，葶苈子15 g，大枣10 g)结合常规治疗可改善长正五聚蛋白3(PTX-3)的浓度，改善炎性反应，抑制心室重塑。PTX-3是一个新的血管炎性指标，参与炎性反应及免疫应答[48]。一项观察芪苈强心胶囊对心力衰竭大鼠AQP2，V2R，AT1R影响的研究显示[49]，其利尿和改善心功能的作用与逆转增加的ps256-aqp2(AQP2 phosphorylated at serine 256)和AQP-2(aquaporin-2)表达有关，其作用机制可能与V2R(vasopressin type 2 receptor)和AT1R(an giotensin Ⅱ type 1 receptor)功能抑制有关。

3 小 结

补肾活血法已在冠心病、高血压、心律失常、慢性心力衰竭等常见心血管系统疾病的预防和治疗发挥一定作用。而这些作用的可能与其在抑制炎性反应、血管重塑、心室重构，保护血管内皮，增强抗氧化能力，调节Na+、K+、Ca2+离子通道等作用有关，由于研究方法与实验数量限制，其具体相关机制仍需进一步研究。根据肾虚、血瘀的性质不同，补肾活血法亦有补肾精、益肾气、滋肾阴、温肾阳、阴阳并补之别，也有活血行气、活血化瘀、活血止痛之异，在心血管疾病的临床实际应用中，围绕“肾虚血瘀”病机，以补肾活血为基本治法，并根据病人气血阴阳之旺衰，兼夹并病之不同，按照传统中医辨证论治理论，并根据病证结合，对心血管疾病进行诊治，可为临床治疗提供思路。

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(本文编辑薛妮)

国家中医药管理局公益性行业专项(No.201207009)

1.中国中医科学院广安门医院(北京 100053)；2.北京中医药大学

王阶，E-mail：MyStrong@bucm.edu.cn

信息：何浩强，高嘉良，陈光，等.补肾活血法在心血管疾病的应用与研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(14)：1805-1809.

R542 R256.2

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2017-04-25)