肿瘤内科深静脉置管3930例临床应用分析

何续逊 孙雪琴 夏月琴 李云红 杨荣 严文跃

肿瘤内科深静脉置管3930例临床应用分析

何续逊 孙雪琴 夏月琴 李云红 杨荣 严文跃

目的：探讨深静脉置管在肿瘤内科的用途及其价值，比较不同途径或方式的优劣。方法：选取盐城市肿瘤医院肿瘤内科八病区2000年7月31日—2013年7月31日住院患者中采用了4种深静脉置管的患者3 930例，经医生推荐结合患者意愿，其中采用经锁骨下中心静脉置管（CVC）3 859例、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）47例、经颈静脉CVC 15例、股静脉置管9例，从成功率、感染率、并发症和舒适度等几方面综合评价各置管方式的优劣。结果：（1）4种方式成功率：均高且较相似，以经锁骨下CVC稍优（99.25%，3859/3888）。（2）感染性并发症：以经颈静脉CVC最低（0%），经锁骨下CVC较低（2.31%，89/3859），PICC较高（17.02%，8/47），股静脉置管最高（22.22%，2/9）。（3）机械性并发症方面：发生率及严重性：以经锁骨下CVC最低最轻，经颈静脉CVC次之，PICC最高且较重，股静脉置管虽低但最重；发生种类：以经颈静脉CVC最少，股静脉置管较少，PICC较多，经锁骨下CVC最多。（4）感染性和严重机械性并发症（静脉血栓、静脉炎）总体情况：以经锁骨下CVC最优，经颈静脉CVC次之，其次为PICC，股静脉置管最差。（5）舒适度及患者可接受度：以经锁骨下CVC最优，PICC次之。（6）无并发症相关性死亡病例。结论：4种深静脉置管均为成熟技术，各有优劣，应酌情优选最佳途径互补应用，绝大多数情况下，以依次选择经锁骨下CVC、PICC、经颈静脉CVC、股静脉置管为宜。

肿瘤内科； 深静脉置管； 并发症； 优劣比较； 选择顺序

【Key words】Department of oncology; Central venous catheter; Complication; Advantages and disadvantages; Order of selection

深静脉置管在肿瘤内科用途甚广，尤其是对于静脉化疗者，为首选的较佳途径。常用的深静脉置管途径或方式有经锁骨下中心静脉置管术（central venous cathetezatian, CVC）、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)、经颈静脉CVC及股静脉置管4种。为了探讨静脉置管在肿瘤内科的应用价值，了解各自并发症的发生情况及其优劣的差异，为选择最佳的置管方式提供依据，本文将对我院13年置管的3 930例患者的资料进行分析，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取本院肿瘤内科八病区2000年7月31日—2013年7月31日住院患者中采用了以上4种深静脉置管的患者3 930例，其中男2 365例，女1 565例，年龄14～88岁，中位年龄58岁。病种依次有肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、贲门癌、结直肠癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、卵巢癌、鼻咽癌等51种中晚期癌症。

二、材料

（1）一次性中心静脉导管包：主要有广州佛山医疗设备有限公司、北京天地和协科技有限公司、中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司生产的导管包。（2）PICC导管包：为武汉金瑞达医疗设备有限公司（瑞士独资）产品。（3）消毒液：碘伏，或葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液（含葡萄糖酸氯己定1.8%～2.2%，乙醇63%～72%）。（4）抗凝液：0.9%氯化钠250 ml+肝素钠12500 U。

三、置管途径及方法

置管途径及方式由医生推荐，结合患者的意愿选择锁骨下CVC、PICC、经颈静脉CVC及股静脉置管。经锁骨下CVC、经颈静脉CVC、股静脉置管均由医生进行，其操作方法均符合《临床技术操作规范•肿瘤学分册》[1]，仅经锁骨下CVC作了部分改进[2]。上述3种方式均使用一次性中心静脉导管。PICC由护士进行，其操作方法符合《临床技术操作规范•护理分册》[3]，所用导管为PICC专用导管。

四、术后护理

除按护理操作规范原则外[2]，安排固定人员每日观察并记录患者的局部和全身异常情况，细化并酌情增减护理措施[4-6]。

结 果

一、置管途径及其成功率

（1）经锁骨下CVC：共穿刺3 888例，置管成功3 859例（99.25%），其中右侧3 643例（94.40%）、左侧216例（5.60%）。置入单腔导管3 457例（89.58%）、双腔导管402例（10.42%）。（2）PICC：共穿刺50例，置管成功47例（74.0%），均为肘正中静脉，其中左上肢26例（55.32%）、右上肢21例（44.68%）。（3）经颈静脉CVC：共穿刺17例，置管成功15例（88.24%），均为右侧颈内静脉。（4）股静脉置管：共穿刺10例，置管成功9例（90.0%），均为右侧。

二、导管留置时间

（1）限住院期间使用：1～120 d，中位时间8 d；（2）出院带回：反复住院反复使用及家庭使用13～180 d，中位时间30 d。

三、感染性并发症发生情况

3 930例患者共发生感染99例，发生率为2.52%，其中局部感染比例最高（71.72%，71/99），4种置管方式的感染具体情况见表1。

表1 3 930例患者4种深静脉置管方式感染情况 [例（%）]

四、机械性并发症发生情况

1.经锁骨下CVC：3 859例患者发生的并发症依次为导管滑脱81例（2.1%），点滴不畅50例（1.30%），误刺锁骨下动脉58例（1.24%），导管异位（误入颈内或颈总或颈前静脉）41例（1.14%），同侧颈肩部或耳后酸胀不适或伴疼痛23例（0.65%），局部渗血19例（0.54%），血液反流至导管内18例（0.52%），局部渗液、局部疼痛各9例（0.26%），气胸8例（0.23%），误刺淋巴管6例（0.16%），局部肿胀、导管阻塞各3例（0.08%），导管内移、拔管困难、拔管时局部出血各1例（0.03%）。

2.PICC：47例患者发生的并发症依次为局部疼痛、局部渗血各7例（14.9%），局部肿胀3例（6.38%），静脉炎、导管阻塞、导管外移、局部肉芽组织增生各1例（2.13%）。

3.经颈静脉CVC：15例患者中发生局部肿胀2例（13.33%）。

4.股静脉置管：9例患者中发生静脉血栓及致同侧下肢肿痛2例（22.22%）。

五、并发症预后

所有并发症均经及时相应处理而治愈，无并发症所致相关性死亡病例。股静脉置管并发血栓者2例，予以介入疗法溶栓、下腔静脉滤器及抗凝治疗后均治愈。

讨 论

一、临床应用价值

经锁骨下CVC在肿瘤内科的用途主要有如下方面：（1）凡外周静脉条件差难以顺利给药，尤其是需化疗者均需采用，可确保给药途径畅通，避免化疗药物对外周静脉的刺激，防止化疗药渗漏导致局部组织坏死。（2）凡曾发生过静脉炎，仍需化疗者必须采用，可避免加重和/或再度发生静脉炎。（3）凡需行持续静脉输注化疗（continuous intravenous infusion, CIV）或持续滴注给药者，无论何种药物，无论持续数小时或是更长时间者均必须采用，以供连接便携式微量泵，CVC应为化疗的最常用途径。（4）凡行时辰化疗者均必须采用，CVC也是时辰化疗的最常用途径。（5）凡静脉应用节律化疗/节拍化疗者也应采用，可避免由于低剂量、频繁或持续输注化疗药反复穿刺及外周静脉的刺激，同时使肢体活动不受限。CVC为该疗法给药的较佳途径。（6）凡小剂量化疗与放疗同步W1-5×6方案（每周1至5，连续6周）者应采用。（7）GEM以FDR（吉西他滨固定速率）输注者也应采用，以便连接输液泵准确控制输注速率。（8）肺癌和肺部转移癌化疗时建议CVC途径给药，因其导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，故化疗药立即进入右心房后进而很快分布于两肺，加之CIV或时辰疗法，可保持肺部化疗药的峰浓度（首过效应）和持续浓度，起到间接的类似肺动脉灌注化疗的作用，有利于提高疗效。（9）输注高渗性和高黏稠度药物者，如20%甘露醇、华蟾素、蟾酥、榄香烯乳、鸦胆子油乳等最好也采用，以避免对外周静脉的刺激及确保静脉通路通畅，也便于改善滴速。（10）晚期患者需行静脉营养支持疗法者也可应用，以避免长期反复穿刺及对外周静脉的刺激，确保各种营养液输注畅通，且肢体活动自如不影响生活质量。（11）癌症患者合并肠梗阻时建议采用，既可确保由于禁食、胃肠减压所需多种营养支持性和治疗性药物输注畅通，又可满足奥曲肽CIV连接微量注射泵所必需，这也是中国抗癌协会姑息治疗专业委员会《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[7]所推荐的。（12）外周静脉留置针和PICC失败或并发症不能继续使用者，经锁骨下CVC为最佳选择。（13）需使用镇痛泵静脉途径止痛者，CVC为最佳选择。（14）神志恍惚、四肢躁动不安、外周静脉无法输注者，经锁骨下CVC为最佳选择。（15）多疗程化疗者，不愿忍受外周静脉反复穿刺及静脉刺激和四肢活动不便，自行要求CVC者更应满足其意愿[8-9]。CVC在肿瘤内科用途甚广，可满足多种常规和特殊需求，为该科必备技术，其多种作用具有不可替代的价值。仅经锁骨下CVC即有如此诸多用途及其价值，加之其他3种深静脉置管方式与之互补应用，其用途及价值无疑更为广泛而重要。

二、4种深静脉置管优劣的比较

（1）4种不同方式的成功率均高且较相似，其中以经锁骨下CVC稍优。这与早年周永红[10]、曾丽等[11]和近年刘正蓉[12]、林伟芬等[13]研究的结果相似。（2）总体并发症：PICC组高于其他组，与以往研究结果一致[10，12-13]。（3）感染发生率：经颈静脉CVC最低，其次为经锁骨下CVC；而PICC组明显高于前两组，但优于股静脉置管。股静脉置管最高，也与林伟芬等[13]研究结果相似。（4）机械性并发症总体发生率：以经锁骨下CVC最低，PICC最高，与林伟芬等比较相似[13]。从发生种类方面比较经颈静脉CVC最少，股静脉置管较少，PICC较多，经锁骨下CVC最多；但其严重性则以股静脉置管及PICC最重；尤其是股静脉置管静脉血栓形成高达22.22%，林伟芬等[13]报道血栓在股静脉置管组为8.5%、PICC组为4.71%，而其他两组则无；机械性静脉炎为PICC所独有而其他三组均无发生，大大削弱了深静脉置管的价值。（5）患者的可接受性：以经锁骨下CVC为最高最优，显著优于其他3组。这与林伟芬等[13]对舒适度的比较结果一致。

三、置管途径或方式的选择

长期以来，由于很多医院的医生对CVC技术未掌握或不熟练，过度依靠护士操作PICC而形成了首选PICC的倾向及误区。首选何种方式当以临床用途及其需求和上述不同方式优劣的比较，结合患者病种及合并症、年龄、静脉条件和操作技能综合考虑。建议：（1）在绝大多数情况下，以依次选择经锁骨下CVC、PICC、经颈静脉CVC、股静脉置管为佳。（2）当首选方式有禁忌证或失败时，则优选PICC替代。（3）当前两种方式失败时应选经颈静脉CVC。（4）当前3种方式均失败时，最后选择股静脉置管补救。（5）当患者伴有上腔静脉综合征时则首选股静脉置管，此乃该方式的特有价值。

四、并发症防控要点的探讨

随着深静脉置管在肿瘤内科的广泛应用，对其并发症的防控尤为重要：（1）机械性并发症的防控：笔者曾对经锁骨下CVC多种机械性并发症的相关防控对策进行过详细介绍[13]，仍有一定借鉴价值。现对四种方式提出如下防控要点：①严格掌握适应证并排除禁忌证。②提高操作技能技巧程度，减少反复穿刺次数。③摆正体位，定准最佳穿刺点。④把握好穿刺方向、角度及深度，可逐次适度调整。⑤酌情使用控张器，特别是皮下组织较紧导管难以送入时应予使用，但限于扩张皮下及肌肉组织，不应扩及靶血管，反之可不必使用[2，14]。⑥除伴上腔静脉综合征者外，尽量不选用股静脉置管。（2）感染性并发症防控要点：①净化操作室，每日紫外线消毒1～2次。②规范无菌操作，提高穿刺水平，尽量缩短操作暴露时间。③选择最佳消毒液，以葡萄糖酸氯己定最优[6]。④选择合适的敷料，除已并发感染外，以透明敷贴为优[15]。⑤及时拔管，尽量缩短留置时间。⑥重视并细化术后护理，术后专人密切观察，及时发现及时给予处理[5-6]。⑦防控重点以7～9月份的局部感染为重点[5]。⑧对可疑血液感染及时拔管并送培养，但不必等待培养结果，及早经验性给予抗感染等干预，以免延误治疗而致严重后果。

综上，4种深静脉置管均为成熟技术，各有优劣，应酌情优选最佳方式互补应用，其并发症可防可控，在肿瘤内科用途甚广，其价值不可替代，为该科必备技术值得进一步推广应用。肿瘤科医师应熟练掌握CVC技术，护士应熟练掌握PICC技术，互相取长补短方可确保满足肿瘤科给药的多种常规和特殊需求。

1 中华医学会.临床技术操作规范•肿瘤学分册[M].人民军医出版社，2006：23-25.

2 何续逊，孙雪琴.经锁骨下中心静脉置管的技术改进及经验探讨[J].交通医学，2009,23（1）：50-53.

3 中华医学会.临床技术操作规范•护理分册[M] .人民军医出版社，2007：76-78.

4 孙雪琴，何续逊，朱寒贫，等.肿瘤患者经锁骨下中心静脉置管伴发感染的相关因素分析[J].临床肿瘤学杂志，2009,14（3）：249-251.

5 孙雪琴，何续逊，严文跃，等.肿瘤内科中心静脉置管相关性感染的构成及季节分布特点的探讨[J].实用临床护理学杂志（电子版），2016,1（10）：62-63.

6 孙雪琴，何续逊，严文跃，等.肿瘤内科中心静脉置管相关性感染与消毒液关系的探讨[J] .中国肿瘤临床与康复，2017,24（1）：111-113.

7 于世英，王杰军，王金万，等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识[J] .中华肿瘤杂志，2007，29（8）：637-640.

8 何续逊，孙雪琴，夏月琴，等.中心静脉置管在肿瘤内科的用途及价值探讨[J] .中国肿瘤临床与康复，2005,12（1）：94-96.

9 何续逊，孙雪琴，夏月琴，等.肿瘤内科中心静脉置管临床应用价值的探讨[J] .中国临床研究，2014,27（4）：436-438.

10 周永红，刘惠莲，孟宪萍，等.四种深静脉置管的护理方法及应用比较[J].东南国防医药，2005,（6）：419-420.

11 曾丽，杨莉，吴敏.不同方式深静脉置管在肿瘤患者的应用比较 [J].中华现代护理杂志，2007,13（36）：3518-3519.

12 刘正蓉，刘学惠，罗燕.四种深静脉置管的成功率及并发症比较[J].四川医学，2010,31（5）：691-693.

13 林伟芬，杨西宁，李赛梅，等.肿瘤患者四种深静脉置管方式比较[J].中华临床营养杂志，2014,22（6）：381-386.

14 孙雪琴，何续逊，夏月琴，等.经锁骨下中心静脉置管机械性并发症分析及对策探讨[J] .中国医学创新，2009,6（35）：30-32.

15 孙雪琴，何续逊，朱寒贫，等.敷料在中心静脉置管中的临床应用现状[J] .实用临床医药杂志，2011,15（8）：91-93.

Clinical analysis of central venous catheter in 3 930 patients with tumors

He Xuxun, Sun Xueqin, Xia Yueqin, Li Yunhong, Yang Rong, Yan Wenyue. Department of Oncology, Yancheng Second People's Hospital/Yancheng Tumor Hospital, Yancheng 224003, China

Objective:To explore the value of central venous catheter (CVC) in clinical management of patients with various tumors, and to compare the advantages and disadvantages of various CVCs.Methods:Three thousand nine hundred and thirty patients admitted into the department of oncology at our hospital during July 31, 2000 and July 31，2013

four kinds of CVC, including subclavian central venous catheter, peripherally inserted central catheter CVC (PICC), transjugular CVC, and femoral vein catheterization. We compared the success rate, complications, comfort, costs, and some other aspects to evaluate the advantages and setbacks of each CVC, respectively.Results:(1) All kinds of CVC had a high success rate, while subclavian CVC demonstrated a slightly superior result. (2) The infectious complications were 0% for transjugular CVC, 21.31% for subclavian CVC, 17.02% for PICC, and 22.22% for femoral vein catheterization, respectively. (3) For mechanical complications, subclavian CVC had the lowest incidence, while PICC had the highest incidence. Transjugular CVC had few problems than the other three kinds, while subclavian CVC had more problems. (4) Infectious and severe mechanical complications (such as venous thrombosis, phlebitis): subclavian CVC had the lowest incidence, transjugular CVC followed, then PICC, and femoral vein catheterization had the highest incidence. (5) Comfort and acceptance by patients: Subcordic CVC had the most comfort and well accepted by patients, PICC comes in second. (6) No death associated with complications.Conclusions:Every kind of CVC had its advantages and disadvantages, and can be applied according to patient’s situation and actual needs. Generally speaking, we suggest apply CVC as the following order: subclavian CVC, PICC, transjugular CVC, and femoral vein catheterization.

2017-05-02）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.010

江苏省盐城市医学科技发展计划项目（YK200406）

224003 江苏省盐城市第二人民医院/盐城市肿瘤医院肿瘤内科

严文跃, Email:yanwenyue@163.com

何续逊，孙雪琴，夏月琴，等. 肿瘤内科深静脉置管3930例临床应用分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：162-165.