腹主动脉球囊封堵序贯子宫动脉栓塞术在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的应用

蒋天 王艳丽 韩新巍 张文哲 段旭华 吴正阳 李腾飞 李宗明

腹主动脉球囊封堵序贯子宫动脉栓塞术在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的应用

蒋天 王艳丽 韩新巍 张文哲 段旭华 吴正阳 李腾飞 李宗明

目的：探讨腹主动脉球囊封堵序贯子宫动脉栓塞在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产术中的临床应用效果。方法：回顾性分析我院2013年1月—2016年12月收治的512例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者的资料。所有患者均于剖宫产前行腹主动脉球囊植入，62例患者行双侧子宫动脉栓塞术，其中4例患者术中发现胎盘植入宫颈口，剥离胎盘后因无法缝合遂填塞纱布条暂时按压止血，缝合子宫后紧急序贯双侧子宫动脉栓塞术；58例患者在胎盘剥离结束，缝合子宫后按压宫底，仍可见活动性出血，遂紧急序贯双侧子宫动脉栓塞术。分析62例行腹主动脉球囊封堵序贯子宫动脉栓塞术患者的临床效果及并发症情况。结果：512例患者中450例术中及术后未发生大出血，只行腹主动脉球囊封堵，未行子宫动脉栓塞；62例患者因术中或术后出血紧急序贯行双侧子宫动脉栓塞术，均保全了子宫。62例患者术中出血量900～3 000 ml，平均1 500 ml；输血量350～1 600 ml，平均940 ml。胎儿透视时间3～8 s，平均5 s，受射线照射量为(4.2±2.9)mGy，胎儿Apgar评分均正常。随访期间未发现术中及术后的严重相关并发症。结论：对于单纯行剖宫产联合腹主动脉球囊封堵术后仍有活动性出血的凶险性前置胎盘并胎盘植入的患者，序贯子宫动脉栓塞术可有效降低术中的出血量和输血量，并能有效降低子宫切除的风险。

凶险性前置胎盘并胎盘植入； 剖宫产； 腹主动脉； 球囊； 子宫动脉； 栓塞

剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘称为凶险性前置胎盘[1]。随着我国二胎生育政策的放开，既往有剖宫产史的女性再次妊娠的比例明显增加，凶险性胎盘植入的发生率逐年增高[2]。在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产术中，90%的患者出血量超过3 000 ml，10%超过10 000 ml[3]，部分患者需切除子宫，甚至危及产妇及胎儿生命。近些年来，剖宫产联合腹主动脉球囊封堵术可有效减少术中出血量，降低子宫切除率[4-5]。但部分患者单纯行球囊封堵后，仍可见活动性出血。本研究回顾性分析了2013年1月—2016年12月间我院收治的512例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者，均于剖宫产前行腹主动脉球囊植入，有效减少了术中出血量和输血量，并降低了子宫切除的风险，现报告如下。

图1 完全性前置胎盘，胎盘与子宫下壁肌层分界不清（箭头），为植入型前置胎盘

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月—2016年12月我院收治的凶险性前置胎盘并胎盘植入患者512例。所有患者术前经彩超和MRI确诊为凶险性胎盘植入（图1），胎龄均＞28周。所有患者均同意行剖宫产联合腹主动脉球囊封堵术。512例患者中腹主动脉球囊导管暂时封堵顺利，所有患者顺利娩出胎儿，450例患者术中及术后未发生大出血，62例患者因术中或术后出血紧急序贯子宫动脉栓塞术，成功保全子宫。62例患者年龄（31.7±4.7）岁，均为单胎，平均孕次4次；产次1～2次。所有产妇均有多次妊娠史，均有1次及以上剖宫产手术史，平均孕周为36周。

二、方法

本组512例患者中243例在我院复合手术室内进行剖宫产联合腹主动脉球囊封堵术，配有数字减影血管造影机（Philips Allura Xper FD20, Holland）；269例在介入手术室内进行球囊植入，配有数字减影血管造影机(ARtis zeego, Germany)，然后送往产科手术室行剖宫产联合球囊封堵术。术前于每个患者的右侧足大趾放置1台手指血氧仪，根据术中足趾血氧及心率指标情况判断球囊导管是否已有效封堵腹主动脉。在行剖宫产术前，于局麻下穿刺右股动脉并置入7/8F血管鞘。经鞘引入导丝，沿导丝引入球囊导管（Bard peripheral Vascular，Inc. USA），置于腹主动脉内，透视下确保球囊主体位于胸12、腰1椎体水平。

连接三通，固定鞘管和球囊。产科医生剖出胎儿断脐后，介入科医生立即用生理盐水充盈球囊阻断腹主动脉，并监测球囊封堵指标，保证双足趾血氧慢慢降为0，血氧曲线呈平直状态，心率渐渐监测不到。产科医生同时剥离胎盘，根据术中胎盘剥离情况选择球囊充盈时间，每次充盈时间不超过15 min，必要时彻底释放球囊1 min，再次充盈球囊，总充盈时间不超过45 min。术中若发现胎盘植入宫颈口，填塞纱布条暂时按压止血，缝合子宫后紧急序贯双侧子宫动脉栓塞术。胎盘剥离结束，缝扎胎盘与子宫肌层创面，子宫切口缝合结束后，按压宫底，仍可见活动性出血，遂撤出球囊，经鞘引入5F Cobra导管行双侧子宫动脉造影，并应用350～560 μm明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，必要时行髂内动脉和/或卵巢动脉栓塞术控制出血。若采取上述方法仍不能有效控制活动性出血，则行子宫切除术。产科医生缝合皮肤切口后，清除阴道淤血，拔出动脉鞘，压迫器加压包扎穿刺点，估算术中总出血量。

三、监测和随访

主要观察指标为胎盘植入情况、术中总出血量、输血量、胎儿接受射线量、Apgar评分、术中和术后并发症情况。采用容积法和称重法评估总出血量。根据置入球囊过程中DSA机上提示的透视时间和皮肤X线接收剂量，估算为胎儿所接收X线辐射的时间和剂量。术后4 h解除加压绷带行床旁下肢彩超检查明确有无动、静脉血栓形成、动静脉瘘、假性动脉瘤等相关并发症。术后7 d内，观察患者双下肢运动、感觉和足背动脉搏动情况，有无发热、异常疼痛等症状。

四、统计学分析

统计分析使用SPSS19.0统计学软件处理。正态分布的计量资料采用表示，计数资料采用频数和率表示。

结 果

512例剖宫产术中行腹主动脉球囊导管暂时封堵顺利，顺利娩出胎儿。其中450例患者术中及术后未发生大出血，未行子宫动脉栓塞。62例患者因术中或术后出血紧急序贯子宫动脉栓塞术。该62例患者中4例因术中发现胎盘植入宫颈口，无法缝合止血先填塞纱布条暂时按压止血，缝合子宫后紧急序贯双侧子宫动脉栓塞术；余58例于缝合子宫后按压宫底，因可见活动性出血，行双侧子宫动脉栓塞术，典型病例见图2。

62例患者术中出血量＜1 000 ml 22例，1 000～3 000 ml 29例，大于3 000 ml 11例。平均出血量为1 500 ml，输血量940 ml。胎儿透视时间3～7 s，平均4 s，接收射线照射量为(4.2±2.9)mGy。顺利产出62个婴儿，Apgar评分均正常。

术后随访过程中，62例患者均无肾功能不全及异位栓塞等相关并发症，4例出现右侧股动脉血栓形成，1例出现右下肢肌间静脉血栓形成，考虑可能与孕产妇高凝状态、球囊损伤血管内膜等因素有关，给予活血化瘀、改善循环等对症处理后症状均缓解。术后3 d内，56例出现栓塞后综合征，主要表现为下腹部坠胀、疼痛及发热，予以镇痛、解热等对症治疗，1周后均缓解。

图2 典型病例（32岁，第3次剖宫产，胎盘植入较深，缝合子宫后按压宫底，仍可见活动性出血）行球囊封堵术和双侧子宫动脉栓塞术前（2A）和术后（2B）造影图

讨 论

随着剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率也随之显著增高[6]。研究表明，该病首选检查为彩色多普勒超声[7]，磁共振检查可提高诊断的准确性[8]。随着彩超和MRI的广泛应用，产前诊断出凶险性胎盘植入并不困难。研究报道，凶险性胎盘植入的孕妇中，约90%的剖宫产术中出血量超过3000 ml，10%超过10 000 ml，常导致失血性休克、弥漫性血管内凝血等严重并发症，甚至危及母婴生命安全，子宫切除率超过50%[3,9]。

近些年来，球囊封堵术控制出血已被广泛应用于各类手术[10]。研究报道凶险性前置胎盘并胎盘植入患者剖宫产术前行球囊临时封堵可有效减少术中出血量和输血量，术野清晰，降低子宫切除率[11,12]。主要手术方式有子宫动脉封堵[13]、髂内动脉封堵[11]、腹主动脉封堵[14]。相对于其他手术方式，腹主动脉球囊封堵术具有手术步骤简单、孕妇及胎儿接受辐射剂量少、单侧动脉入路、术中出血量少等优势[4,15]，为目前最常采用的手术方法。

但在部分患者中即使应用了腹主动脉球囊封堵，仍有活动性出血或渗血。原因考虑有以下几点：（1）目前使用的球囊均为非顺应性，球囊贴壁效果不够理想；（2）所选用的球囊直径与球囊封堵时间目前均没有明确的指南推荐，对止血效果可能有所影响；（3）凶险性胎盘植入往往需要徒手剥离胎盘，剥离结束、缝扎所有可疑出血点后，创面仍可能持续渗血[13]；（4）凶险性胎盘植入患者的子宫常存在较多侧支循环，如卵巢动脉和/或髂外动脉分支的腹壁下动脉参与建立侧支血供[16-18]，单纯结扎子宫动脉止血效果不够理想；（5）子宫收缩乏力[19]。张春华等[14]报道在111例凶险性前置胎盘患者中，剖宫产联合腹主动脉球囊封堵后，仍有20例（18.01%）患者因活动性出血切除子宫。周易明等[20]报道，子宫动脉栓塞术可有效预防和治疗产科大出血，提高保留子宫的可能性。本研究中，512例行剖宫产联合球囊封堵的凶险性前置胎盘并胎盘植入患者，有4例术中发现胎盘植入宫颈口，有58例术后仍有活动性出血，遂紧急序贯双侧子宫动脉栓塞术，无一例切除子宫。因此，腹主动脉球囊封堵序贯子宫动脉栓塞术应用于凶险性前置胎盘并胎盘植入患者的剖宫产中，可有效减少致命性大出血，降低子宫切除率。

美国妇产科医师学会于2004年明确指出，孕妇短时间内接受小于50 mGy的X线照射，不会增加新生儿远期并发症。本研究中62例胎儿平均透视时间为5 s，受射线照射量为(4.2±2.9)mGy，远低于此剂量要求。且子宫动脉栓塞术是在胎儿娩出之后进行，与单纯行球囊封堵术相比并不增加胎儿接收辐射剂量。在随访期间，62例患者均未发现有肾功能不全、肾脏及肠道缺血再灌注损伤等相关并发症。本研究中采用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，研究表明，平均3周后明胶海绵可被吸收，不会影响患者的生育能力[21]。

综上所述，部分单纯行剖宫产联合腹主动脉球囊封堵术的凶险性前置胎盘并胎盘植入患者，若术中发现胎盘植入宫颈口，或在缝合子宫按压宫底后，仍可见活动性出血，此时紧急序贯双侧子宫动脉栓塞术，可有效减少术中出血量、输血量，并降低子宫切除风险；且对孕妇及胎儿无严重不良影响。

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The clinical application of abdominal aortic balloon occlusion followed by uterine artery embolization in the treatment of pernicious placenta previa complicated with placenta accreta during cesarean section

Jiang Tian，Wang Yanli，Han Xinwei，Zhang Wenzhe，Duan Xuhua，Wu Zhengyang，Li Tengfei，Li Zongming. Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China.

Han Xinwei，Email:hanxinwe2006@163.com

Objective：To investigate the clinical effects of abdominal aortic balloon occlusion followed by uterine artery embolization in the treatment of pernicious placenta previa complicated with placenta accrete during cesarean section.Methods：A retrospective analysis of clinical data of 512 patients who suffered from pernicious placenta previa complicated with placenta accreta and

treatment in our hospital from January 2013 to December 2016 was carried out. All patients underwent abdominal aortic balloon implantation before cesarean section. 62 patients received bilateral uterine artery embolization, among them, the placenta accreta was found at the opening of the cervix in 4 cases. Due to the difficulty to suture after the removal of the placenta, gauze packing was used to compress hemorrhage temporarily. As soon as the uterus was sutured, emergent bilateral uterine artery embolization was performed. In the other 58 cases, there was still active bleeding when pressing the lower part of the uterus after the placenta was removed and the uterus was sutured, so bilateral uterine artery embolization was performed urgently. This study aims to investigate the clinical effects and complications of the 62 patients who received abdominal aortic balloon occlusion followed by uterine artery embolization.Results:Of all 512 patients, 450 patients received only abdominal aortic balloon occlusion; 62 patients underwent emergent bilateral uterine artery embolization additionally due to hemorrhage during or after the C-section. No hysterectomy was performed. Of the 62 patients, the amountof bleeding was 900～3 000 ml with an average of 1500 ml during the operation; the volume of blood transfusion was 350～1 600 ml with an average of 940ml. Fetal fluoroscopy time was 3～8 s with an average of 5 s. The dose of received radiation exposure was (4.2±2.9)mGy. Fetal Apgar score was normal. No serious complications were observed during and after the operation in follow-up visits. Conclusion： For patients with pernicious placenta previa complicated with placenta accreta and suffering from active bleeding after cesarean section and abdominal aortic balloon occlusion, bilateral uterine artery embolization can effectively reduce blood loss and blood transfusion during the operation, as well as lower the risk of hysterectomy.

Pernicious placenta previa complicated with placenta accreta; Cesarean section; Abdominal aorta; Balloon; Uterine artery; Embolism

2017-06-01）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.007

450052 郑州大学第一附属医院介入科

共同第一作者:王艳丽

韩新巍，Email:hanxinwe2006@163.com

蒋天，王艳丽，韩新巍，等.腹主动脉球囊封堵序贯子宫动脉栓塞术在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的应用[J/ CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：149-152.