儿童锁骨外侧端骨折的临床诊断与治疗

周宏艳 左玉明 王月光 易凡

儿童锁骨外侧端骨折的临床诊断与治疗

周宏艳 左玉明 王月光 易凡

目的 评价儿童锁骨外侧端骨折的不同治疗方法的临床疗效。方法 回顾性分析 2008年 1月至 2016年 1月，我院治疗的儿童锁骨外侧端骨折 31例，男 22例，女 9例；左侧 19例，右侧 12例；年龄3～16岁，平均 ( 8±2.3) 岁；将这些病例依据 Rockwood 分型，I 型 7例，II 型 12例，III 型 7例，IV 型4例，V 型合并肩锁关节脱位 1例，依据治疗方案分为两组，其中 8例接受切开复位克氏针张力带固定 [年龄 7～16岁，平均 ( 10±2.7) 岁]，23例接受保守治疗 [年龄从 4～16岁，平均 ( 7±1.9) 岁]。依据 Constant-Murley 肩关节功能评分进行功能评定。结果 26例获得随访，随访 6个月至 7年，平均 56个月。依据Constant-Murley 肩关节功能评分，保守治疗组和手术治疗组患者肩关节功能优良。没有患者主诉日常活动受到影响。保守治疗组 2例主诉伤肩局部可见明显突起畸形。手术治疗组均未见外观畸形。结论 锁骨外侧端骨折保守治疗和手术治疗均可获得良好的肩关节功能，但对于大龄儿童移位明显的骨折，为避免局部外观畸形和双锁骨形成可采取手术治疗。

锁骨；骨折；解剖；儿童；创伤和损伤

儿童锁骨骨折是一种常见的损伤，尤其是中1/ 3的骨折，但是儿童锁骨外侧端骨折非常少见，仅占所有锁骨骨折的 10%～20%[1]。关于儿童锁骨外侧端骨折长期随访的相关文献报道很少。锁骨外侧端骨折通常由肩部的直接暴力所致，大约 85% 的患者是在体育运动过程中导致的伤害。锁骨外侧端二次骨化中心大约在 18岁左右出现，在普通 X 线片上很难发现，该骨化中心只存在很短时间即与骨干融合。由于锁骨外侧端存在骨端软骨，且骨膜坚厚，移位的锁骨外侧端骨折，部分骨膜鞘保持完整，骨折外侧端“剥香蕉皮”样自破裂的骨膜处脱出，近端的骨膜鞘与喙锁韧带仍为一体[2-5]。由于锁骨外侧端损伤中骨膜鞘大多完整，具有良好的愈合和塑形能力，因此对这种骨折的治疗采取保守治疗还是手术治疗一直存在争议，部分医生认为大多数病例不需要外科手术干预。但一些大龄儿童及移位程度大的患儿，由于塑形能力降低，局部会出现明显可见的骨突畸形和肩关节功能的受限，因此外科手术干预也逐渐被部分医生和患者认可[1]。回顾性分析 2008年 1月至 2016年 1月，我院收治的 31例儿童锁骨外侧端骨折病例，并进行中长期随访，评价保守治疗和手术治疗的临床疗效，为以后的临床治疗提供可供参考的依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 年龄 0～16岁的锁骨外侧端骨折患儿；( 2) 采用 8字绷带固定或切开复位克氏针张力带固定。

2. 排除标准：( 1) 年龄＞16岁；( 2) 病历资料不完整。

二、一般资料

本组 31例，其中男 22例，女 9例；年龄 3～16岁，平均 ( 8±2.3) 岁；左侧 19例，右侧 12例；依据 Rockwood 分型，本组 I 型 7例，II 型 12例，III 型 7例，IV 型 4例，V 型合并肩锁关节脱位 1例( 表 1)。

Rockwood 分型：( 1) I 型：为韧带轻度撕裂，无骨膜剥离，锁骨远端稳定，X 线片正常；( 2) II 型：锁骨背侧骨膜部分剥离伴一定程度的锁骨远端不稳定，X 线片示肩锁关节间隙轻度增宽而喙锁间隙不变；( 3) III 型：较大范围的背侧骨膜剥离伴明显的锁骨远端不稳定，X 线片示锁骨远端上移，喙锁间隙较健侧增加 25%～100%；( 4) IV 型：类似 III 型，锁骨远端后移，突破斜方肌嵌顿于肌纤维中，正位 X 线片显示肩锁关节间隙增宽，锁骨轻度上移，轴位 X 线片显示锁骨端后移；( 5) V 型：锁骨背侧骨膜完全剥离，骨端上移至皮下，常伴有三角肌和斜方肌附丽撕脱，喙锁间隙增宽，较健侧增加100% 以上；( 6) VI 型：锁骨远端嵌顿于喙突以下。

临床表现：所有患儿均主诉伤侧锁骨外侧端疼痛，肩关节外展受限，骨折端移位大者尤为明显。查体局部可触及软组织肿胀及压痛。所有患儿均行伤侧肩关节正位 X 线片检查，部分患儿行健侧肩关节正位 X 线片对照检查。

三、治疗

保守治疗组：23例采取 8字绷带固定 4周进行制动治疗，4周后在医生指导下开始逐步进行肩关节功能练习，8周后肩关节获得全方位功能练习，保守治疗后 10周复查 X 线片显示骨折达到骨性愈合，保守治疗后 3个月允许患者参加部分体育运动。

手术治疗组：8例采取手术治疗，仅 1例为锁骨外侧端骨折合并肩锁关节脱位，手术方法采取切开复位克氏针张力带固定术，并尽量修复破裂的骨膜鞘。所有手术治疗的患儿术后前臂吊带制动伤肢，遵医嘱定期复查，术后 4周开始进行肩关节功能练习，伤肢免持重，术后 10周复查骨折线消失达到骨性愈合，术后 12周取出内固定。术后 4个月恢复正常体育运动。

四、疗效评价标准

术后 3个月依据 Constant-Murley 肩关节功能评分[6]、影像学愈合时间、局部是否有突出畸形作为疗效评价指标。采用门诊定期复查的方法进行疗效的随访，所有患儿分别于术后 4、8、12周摄 X 线片观察骨折愈合情况。术后 3个月测定肩关节功能，采用 Constant-Murley 评分系统对肩关节功能评分，分数越高表示肩关节功能越好，具体内容包括疼痛( 15分 )、日常活动 ( 20分 )、运动范围 ( 40分 ) 及力量 ( 25分 )。

表1 儿童锁骨外侧端骨折的分型及治疗 ( Rockwood 分型 ) ( n = 26)Tab.1Classification and treatment of lateral clavicular fracture in children ( Rockwood, n = 26)

结 果

26例获得随访，随访时间为 6个月至 7年，平均 56个月。5例失随访，其中 I 型 3例，II 型2例。在随访过程中依据 Constant-Murley 评分系统对肩关节功能进行评价。所有 I、II、III 型无论采取保守治疗还是手术治疗肩关节活动范围均没有明显丢失。其中，1例 IV 型采取保守治疗的患儿肩关节外展受限约 10°～15°。没有患者主诉日常活动和体育活动受限。2例保守治疗的患者 ( 1例 III 型和 1例IV 型 ) 主诉骨折局部可见明显骨性突起畸形。所有患者采取 Constant-Murley 肩关节评分系统，评分均为 98分以上。典型病例见图 1。

讨 论

儿童的锁骨外侧端具有与成人不同的解剖特点，儿童锁骨外侧骨膜坚厚，尤以后侧及下方喙锁韧带附丽部尤为坚强，坚厚的骨膜与喙锁韧带和肩锁关节囊相延续，这些解剖基础使儿童锁骨外侧端损伤时具有以下特点：( 1) 骨折近端自断端突破骨膜鞘呈“剥皮香蕉”状，而骨折远端与下面骨膜保持连续，故损伤通常不累及肩锁关节；( 2) 喙锁韧带与骨膜鞘保持完整连续；( 3) 肩锁韧带保持完整与远端块相连。与成人相比，儿童韧带的强度比骺生长板要强 2～5倍，故儿童单纯的韧带损伤比较少见。儿童锁骨外侧端骨折虽然通常不影响肩锁关节，但周围软组织肌肉的损伤与成人肩锁关节脱位相似。对于大龄儿童的严重损伤可合并肩锁韧带和喙锁韧带损伤，造成真正的肩锁关节脱位，其分型方法与成人类似。依据 Rockwood 分型[1]将儿童锁骨外侧端和肩锁关节损伤分成 6型。

图1 患儿，男，12岁，右锁骨外侧端骨折 ( Rockwood IV 型 ) a：术前正位 X 线片；b：术中 X 线片；c：术后 10周 X 线片，骨折线消失Fig.1Twelve-year-old patient with displaced lateral clavicular fracture, Rockwoodtype IV a: Preoperative X-ray fi lm; b: Treated with kirschner wire tension band fi xation; c: 10weeks after the operation, the fracture healed

关于儿童锁骨外侧端骨折的治疗，国内外仅有少数相关文献进行报道，大多为一些病例报道。一些学者认为由于儿童锁骨外侧端损伤中骨膜鞘大多完整，具有很强的愈合和塑形能力，通过 8字绷带或石膏固定等保守治疗在大多数病例中可获得满意疗效。也有学者认为随着年龄的增加，骨折塑形能力降低，对于移位大并有明显重叠的骨折，应行切开复位内固定。关于手术治疗的方法主要有切开复位克氏针内固定、经皮穿针内固定、切开复位螺丝钉固定、单纯缝合修补破裂骨膜鞘以及周围韧带软组织等[7-9]。

本组保守治疗 23例，手术治疗 8例，随访26例，失访 5例，所有随访患者均获得满意疗效，日常活动均不受影响，患者无疼痛等不适主诉。在随访的过程中，1例 IV 型肩关节活动范围比对侧减少约 10°～15°，2例局部可见明显的骨性突起，均为移位明显，且年龄＞10岁的大龄儿童。另有文献报道有锁骨短缩、锁骨远端 Y 字畸形等并发症[4]，认为这些并发症易发生在大龄儿童 ( 一般年龄＞8岁 )，骨折移位明显且采取保守治疗的患者中，但在本组的病例中未出现该类并发症。也有文献报道随着长期随访的进行，部分患者出现肩锁关节创伤性关节炎、肩锁关节半脱位，但由于锁骨外侧端骺以及其骨膜鞘的存在，锁骨外侧端具有很强的重塑性，因此创伤性关节炎和肩锁关节半脱位在儿童中极少发生。

Eidman 等[10]及 Black 等[11]认为保守治疗可取得与手术治疗一样的满意疗效。Havránek[12]认为采取手术治疗的主要原因是严重移位导致的外观畸形以及锁骨短缩。而无论采取保守治疗还是手术治疗肩关节的功能均不受影响。Nenopoulos 等[13]对75例儿童锁骨外侧端骨折中 12例采取手术治疗，通过术后长期随访，提出对儿童锁骨外侧端骨折的治疗建议，认为年龄＞8岁、骨折移位大于两侧皮质的儿童，由于骨折塑形差，且有刺破皮肤的危险，应行切开复位克氏针内固定，同时修复骨膜鞘。并指出为避免由于胸部和脊柱的运动导致克氏针移位，建议克氏针折弯后针尾留在皮外，4周后去除内固定。

本研究中，经过中长期随访 ( 平均 56个月 )，无论保守治疗还是手术治疗，锁骨外侧端骨折患儿日常生活均不受影响，但移位大的病例有的肩关节活动范围受限，骨折局部遗留外观畸形。

在本研究中手术治疗的患者中采取克氏针张力带固定，肩关节功能均获得了良好的恢复，该方法不仅固定牢靠，且避免发生克氏针移位等严重并发症，并可早期进行肩关节功能练习，是一种值得推广的外科治疗方法。

总之，儿童锁骨外端骨折较少见，大多数骨折可采取保守治疗，但无论采取保守治疗还是手术治疗应主要依据患儿年龄，骨折移位程度进行综合考虑。建议有以下情况可采取手术治疗：大龄儿童；开放骨折或潜在开放骨折；骨折移位大于两侧皮质，且无皮质接触；重叠移位＞2cm；有损伤神经血管或纵隔内结构的风险。

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[12] Havránek P. Injuries of distal clavicularphysis in children[J]. J Pediatr Orthop, 1989, 9(2):213-215.

[13] Nenopoulos SP, Gigis IP, Chytas AA, et al. Outcome of distal clavicular fracture separations and dislocations in immature skeleton[J]. Injury, 2011, 42(4):376-380.

( 本文编辑：王萌 )

数字与统计学符号的使用方法

根据《关于出版物上数字用法的规定》，公元、世纪、年、月、日、时刻、计数和计量均用阿拉伯数字。

小数点前或后超过 3位数字时，每 3位数字一组，组间空 1/ 4个汉字空。

序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。

百分数的范围和偏差，前一个数字的百分号不能省略，如 25%～30% 不要写成 25～30%；( 10.44±2.12) %不要写成 10.44%±2.12%。

附带尺寸单位的数值相乘，应写：5cm×4cm× 8cm，而不要写成 5×4×8cm3。

统计学符号根据《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：

① 样本的算术平均数用英文小写 x- ( 中位数仍用 M )；

② 标准差用英文小写 s；

③ 标准误用英文小写 sx；

④ F 检验用英文大写 F；

⑤ t 检验用英文小写 t；

⑥ 卡方检验用希文小写 χ2；

⑦ 自由度用希文小写 υ；

⑧ 相关系数用英文小写 r；

⑨ 概率用英文大写 P ( 注明 P 值并应给出具体检验值，如 t 值、χ2值、q 值等 )。

以上符号均用斜体。

Diagnosis and treatment of lateral clavicular fracture in children

ZHOU Hong-yan, ZUO Yu-ming, WANG Yueguang, YI Fan.
Department of Pediatric Orthopedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Hebei, 063000, China

Objective To evaluate the clinical efficacy of different methods for the treatment of lateral clavicular fractures in children. Methods From Jan 2008to Jan 2016, 31children ( male 22, female 9, left 19, right 12) of lateral clavicular fracture were evaluated, with an average age of ( 8± 2.3) years ( range: 3- 16years ). Rockwood: I 7, II 12, III 7, IV 4, V 1with acromioclavicular dislocation. Eight cases ( age 7to 16years, average 10± 2.7years )

open reduction with Kirschner wire tension. Twenty-three cases ( age 4to 16years, average 7± 1.9years ) received conservative treatment. Joint functions were evaluated by Constant-Murley Scores. Results A total of 26cases were followed up ( ranging from 6months to 7years, with an average of 56months ). Evaluated by Constant-Murley Scores, all cases had excellent or good joint functions. Two cases receiving conservative treatment had protuberant deformity on the injury shoulder. All cases in the operation group had no malformations. Conclusions Both operation and conservative treatment of the lateral clavicular fracture can achiere good shoulder functions. To elder children, especially to those with fractures of Rockwood III, IV and V, open reduction should be used to avoid the malformation and duplication of the clavicle.

Clavicle; Fractures, bone; Dissection; Child; Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.012

R638.1

063000 河北，唐山市第二医院小儿骨科

2016-10-31)