难治性痛风性关节炎的临床分析

张雄峰 李正胜 刘正奇

. 论著 Original article .

难治性痛风性关节炎的临床分析

张雄峰 李正胜 刘正奇

目的 探讨难治性痛风关节炎的临床特点。方法 分析 17例难治性痛风性关节炎患者的临床资料，与同期就诊的普通痛风性关节炎患者资料进行比较 ( 等距抽样 )。结果 本组 17例难治性痛风组患者均为多关节受累 ( 100% )，与普通痛风患者比较 P＜0.05，差异有统计学意义；难治性痛风组患者病程 ( 5.31± 1.82) 年与普通痛风患者 ( 1.63±0.74) 年比较 P＜0.05，差异有统计学意义。17例难治性痛风组患者 15例合并代谢综合征 ( 88.2% ) 与 40例普通痛风患者 21例合并代谢综合征 ( 52.5% ) 比较 P＜0.05，差异有统计学意义。难治性痛风组患者总胆固醇水平为 ( 4.91±1.25) mmol / L 与普通痛风患者 ( 4.29±2.30) mmol / L 比较 P＜0.05，差异有统计学意义。难治性痛风组患者尿酸值为 ( 551.34±123.48) mmol / L 与普通痛风患者 ( 524.92± 33.77) mmol / L 比较 P＜0.05，差异有统计学意义。使用药物治疗后，难治性痛风患者的疼痛持续时间为( 14.15±24.83) 天，与普通痛风患者 ( 9.28±17.80) 天比较 P＜0.05，差异有统计学意义。急性期治疗后，难治性痛风组 VAS 评分 ( 4.73±1.24) 分与普通痛风患者 ( 3.27±0.72) 分比较 P＜0.05，差异有统计学意义。结论难治性痛风病程较长，受累关节多，更易合并代谢综合征，尤其是合并总胆固醇代谢异常，难治性痛风患者的尿酸值明显高于普通痛风患者，但难治性痛风尿酸排泄率与普通痛风比较差异无统计学意义，两者在急性发作时均可通过药物缓解，但相比普通痛风患者，药物对难治性痛风疗效较差，且治疗后疼痛持续时间长。

痛风；关节炎，痛风性；尿酸；甘油三酯；代谢疾病

难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作，特点为常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风，表现为慢性多发性关节炎、破坏性关节炎伴痛风石形成和 ( 或 ) 尿酸性肾结石[1]。随着痛风发病率的增高，难治性痛风患者越来越多见，过往的痛风研究大都集中于普通痛风，为增强对难治性痛风特点的认识，2012年我院收治 17例难治性痛风患者现和同期收治的 40例普通痛风患者进行分析，以探讨难治性痛风患者的临床特点，并指导临床治疗。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 符合美国风湿病学会的痛风诊断标准；( 2) 符合难治性痛风性关节炎诊断标准；( 3) 年龄≥18岁。

2. 排除标准：( 1) 合并恶性肿瘤者；( 2) 合并血液系统疾病者；( 3) 接受化疗药物治疗者；( 4) 有精神疾病病史者；( 5) 继发性痛风关节炎：如肾功能衰竭、利尿药、吡嗪酰胺等所致的痛风。

二、研究方法

记录年龄、性别、病程等一般信息，记录合并代谢综合征情况、受累关节部位和数量，记录视觉模拟标尺评估关节疼痛程度，记录血压、血尿酸、血脂、血糖、尿酸排泄率 ( 尿酸排泄率＝尿尿酸×每分钟尿量 / 血尿酸 ) 等。

本组难治性痛风组患者诊断依据符合文献[2-5]：服用常规剂量降尿酸药物反复发作≥2次 / 1年；持续慢性关节炎；持续增加的痛风石；常规剂量降尿酸药物至少 2种 3个月未能降低血清尿酸水平低于60mg / L。

三、统计学处理

采用统计软件 SPSS 22.0对实验数据进行分析，计量资料数据以±s 表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用率 ( % ) 表示，用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、发病比较

本研究难治性痛风组共纳入 17例，均为男性，普通痛风组 40例，男 39例 ( 97.5% )，两组男女发病比例比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05)。

平均年龄，难治性痛风组 ( 41.09±13.30) 岁；普通痛风组 ( 44.36±14.55) 岁，两组比较差异无统计学意义 ( P＞0.05)。

平均病程，难治性痛风组 ( 5.31±1.82) 年，普通痛风组 ( 1.63±0.74) 年，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05)。

二、合并关节炎及疼痛情况

合并足第一跖趾关节炎，难治性痛风组为 100%均 17例者 100%，普通痛风组为 72.5% ( 29/ 40)，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 1)。

患者有多关节受累，难治性痛风组为 100%，普通痛风组为 25% ( 10/ 40)，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 1)。

急性期 VAS 评分，难治性痛风组 ( 6.95±1.47)分，普通痛风组 ( 7.07±1.36) 分，两组比较差异无统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 1)。

急性期治疗后，VAS 评分，难治性痛风组( 4.73±1.24) 分，普通痛风组 ( 3.27±0.72) 分，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 1)。

表1 关节炎一般情况比较 (±s )Tab.1Comparison of arthritis characteristics (±s )

表1 关节炎一般情况比较 (±s )Tab.1Comparison of arthritis characteristics (±s )

注：a与普通痛风组比较 P ＜ 0.05Notice:aCompared with the general gout arthritis group, P ＜ 0.05

组别 第一跖趾关节炎 ( 例 ) 多关节炎 ( 例 ) 急性期 VAS 评分 ( 分 ) 疼痛天数 ( 天 ) 治疗后 VAS 评分 ( 分 )难治性痛风组 17a 17a 6.95±1.47 14.15±24.83a 4.73±1.24a普通痛风组 29 10 7.07±1.36 9.28±17.80 3.97±0.72t / χ2值 χ2= 5.79 χ2= 26.91 t = -1.62 t = -10.17 t = -5.48

药物治疗后，疼痛持续时间，难治性痛风组为 ( 14.15±24.83) 天，普通痛风组为 ( 9.28±17.80)天，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 1)。

三、代谢综合征情况

合并代谢综合征，难治性痛风组为 88.2% ( 15/ 17)，普通痛风 52.5% ( 21/ 40)，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05)。

收缩压，难治性痛风组为 ( 136.67±22.53) mm Hg，普通痛风组为 ( 136.33±17.50) mm Hg，两组比较差异无统计学意义 ( P＞0.05) ( 表 2)。

血糖值，难治性痛风组为 ( 5.66±1.18) mmol / L，普通痛风组为 ( 5.86±1.60) mmol / L，两组比较差异无统计学意义 ( P＞0.05) ( 表 2)。

总胆固醇，难治性痛风组为 ( 4.91±1.25) mmol / L，普通痛风组为 ( 4.29±2.30) mmol / L，两组比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 2)。

甘油三酯，难治性痛风组为 ( 3.07±1.60) mmol / L，普通痛风组为 ( 2.02±1.36) mmol / L，两组比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05) ( 表 2)。

血尿酸值，难治性痛风组为 ( 551.34±123.48) mmol / L，普通痛风组为 ( 524.92±33.77) mmol / L，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 2)。

尿酸排泄率，难治性痛风组为 ( 4.12±1.19) %，普通痛风组为 ( 3.94±2.06) %，两组比较差异无统计学意义 ( P＞0.05) ( 表 2)。

讨 论

有学者将难治性痛风定义为：反复发作、慢性关节炎、增加的痛风石或未能降低血清尿酸水平低于 60mg / L[6]。难治性痛风的患病率报道较少[7]，有文献估计难治性痛风在美国所有痛风患者中约 1%，认为如延迟或不足的降尿酸药物的应用、患者依从性差或不耐受的药物剂量是引起的重要原因[4]。笔者尚未检索到国内难治性痛风相关患病率报道。

本组资料显示，难治性痛风患者的患病年龄、性别与普通痛风患者差异无统计学意义，年龄可能不是引起难治性痛风的因素。男女患病与普通痛风一致，男性患病率明显高于女性。在病程上难治性痛风平均病程长于普通痛风患者，长期血尿酸得不到有效控制也可能是难治性痛风发生的基础之一[1]。难治性痛风和普通痛风可累及第一跖趾关节，难治性痛风患者累积第一跖趾关节的发生率明显高于普通痛风性关节炎者，只是该特点并无实际临床意义，而不被注意；难治性痛风患者合并多关节炎的几率也明显高于普通痛风患者，这可能与难治性痛风反复发作、病程长，尿酸盐反复沉积于关节有关。急性期难治性痛风患者的疼痛程度与普通痛风差异无统计学意义，难治性痛风急性期关节炎病程明显长于普通痛风者，且治疗效果较差，这可能与患者长期疼痛有关。难治性痛风患者合并代谢综合征的几率也明显高于普通痛风患者，这可能与难治性痛风病程较长有关系。但是，是否普通痛风患者合并代谢综合征更容易演变为难治性痛风有待进一步研究。

本研究未以尿尿酸作为观测指标，而选择血尿酸及其计算得到尿酸排泄率作为观察指标，更反映尿酸排泄情况，结果提示难治性痛风组血尿酸水平高于普通痛风组，而尿酸的排泄率两组差异无统计学意义，这与文献推测的难治性痛风的发生与用药时间、剂量不足的关系一致[4]，并不是更严重的尿酸排泄障碍。收缩压难治性痛风组与普通痛风组差异无统计学意义；血糖水平难治性痛风组与普通痛风组患者相比较差异无统计学意义，一般而言，胰岛素抵抗是代谢综合征发生的基础[8]，而该组难治性痛风患者血糖水平与普通痛风组比较差异无统计学意义，本组提示难治性痛风可能并无更严重的胰岛素抵抗，有待进一步研究。总胆固醇，难治性痛风组与普通痛风组比较差异有统计学意义，而两组的甘油三酯水平差异无统计学意义，有研究表明甘油三酯增高与尿酸增高呈正相关，而与胆固醇无相关性，其发生机制可能为此[9]。

表2 相关指标比较 (±s )Tab.2Comparison of arthritis related indexes (±s )

表2 相关指标比较 (±s )Tab.2Comparison of arthritis related indexes (±s )

注：a与普通痛风组比较 P ＜ 0.05Notice:aCompared with the general gout arthritis group, P ＜ 0.05

组别 收缩压 ( mm Hg ) 血糖 ( mmol / L ) 胆固醇 ( mmol / L ) 甘油三酯 ( mmol / L ) 尿酸 ( mmol / L ) 尿酸排泄率 ( % )难治性痛风组 136.67±22.53 5.66±1.18 4.91±1.25a 3.07±1.60 551.34±123.48a 4.12±1.19普通痛风组 136.33±17.50 5.86±1.60 4.29±2.30 2.02±1.36 524.92± 33.77 3.94±2.06t 值 t = -1.60 t = 0.78 t = 3.09 t = -0.29 t = 3.11 t = 0.99

目前，国内对难治性痛风报道甚少。结合国内外相关文献及本组病例观察，难治性痛风有如下特点：临床多关节受累常见，患者往往合并代谢综合征，尤其是有更高的胆固醇、血尿酸；急性期疼痛对药物效果敏感性差，疼痛持续时间长。

就本课题组收集病例的贵州地区而言，患者对病情认识相对不足，患者长期服用降尿酸药物依从性差，间断服用降尿酸药物，以致病程更长，可能导致了难治性痛风发生，提示积极治疗代谢综合征、作好患者管理可能有利于难治性痛风的预防和治疗。由于科室使用降尿酸药物较多，本课题没有设计相关降尿酸药物对难治性痛风与普通痛风患者疗效比较是一大遗憾；本课题收集病例受本地区饮食结构、患者依从性等影响，多地区、多中心的观察将能更准确的反映难治性痛风的特点。

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( 本文编辑：李贵存 )

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Clinical analysis of refractory gout arthritis

ZHANG Xiong-feng, LI Zheng-sheng, LIU Zheng-qi. Nephrology
Department, the second aff i liated Hospital of Guiyang University of Traditional Chinese Medicine, Guiyang, Guizhou, 550003, China Corresponding author: LI Zheng-sheng, Email: lizhengsheng2000@163.com

Objective To investigate the clinical features of refractory gout arthritis. Methods The clinical data of 17patients with refractory gout arthritis were analyzed, which were also compared with the data of the patients with general gout arthritis during the same period ( systematic sampling ). Results Compared with the patients with general gout arthritis, there were 17cases of multiple joint involvement ( 100% ) in the patients with refractory gout arthritis, and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05); The course of refractory gout arthritis group was ( 5.31± 1.82) years, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 1.63± 0.74) years of general gout arthritis group ( P ＜ 0.05); There were 15cases complicated with metabolic syndrome in the 17patients with refractory gout arthritis ( 88.2% ), compared 21cases complicated with metabolic syndrome in the 40patients with general gout arthritis ( 52.5% ), and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05); The total cholesterol level of the patients with refractory gout arthritis was ( 4.91± 1.25) mmol / L, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 4.29± 2.30) mmol / L of the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); The uric acid value of the patients with refractory gout arthritis was ( 551.34± 123.48) mmol / L, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 524.92± 33.77) mmol / L of the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); With medication, the duration of pain in the patients with refractory gout arthritis was ( 14.15± 24.83) days, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 9.28± 17.80) days in the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); After acute phase treatment, the visual analogue scale ( VAS ) score of refractory gout arthritis group was ( 4.73± 1.24), and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 3.27± 0.72)general gout arthritis group ( P ＜ 0.05). Conclusions The refractory gout arthritis has the features of longer disease course, more affected joints, easier to merge the metabolic syndrome, especially with total cholesterol metabolism and higher uric acid value, when compared with the general gout arthritis. There are no signif i cant differences in the excretion rate of uric acid between the 2groups. Both of them can be relieved by medication in the acute attack, but the curative effect is poorer in the patients with refractory gout arthritis, and with longer duration of pain.

Gout; Arthritis, gouty; Uric acid; Triglycerides; Metabolic diseases

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.010

R684.3

贵州省科技计划课题 ( 黔科合中药字 [2012] LKZ7013) 贵州省中医药管理局中医药、民族医药科学技术研究课题 ( QZYY-2016-047)

550003 贵州，贵阳中医学院第二附属医院肾内科

李正胜，Email: lizhengsheng2000@163.com

2016-11-27)