经皮内固定术与传统后路开放内固定术治疗胸腰段骨折影像学疗效的 Meta 分析

孙祥耀 张希诺 海涌

. Mata 分析 Meta-analysis .

经皮内固定术与传统后路开放内固定术治疗胸腰段骨折影像学疗效的 Meta 分析

孙祥耀 张希诺 海涌

目的 系统评价经皮内固定术与传统后路开放内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的影像学改变。方法 计算机检索下列数据库 ( 时间截至 2016年 8月 )：Pubmed、Cochrane 图书馆、Embase，手工检索期刊( 时间截至 2016年 8月 )：《The Journal of Bone and Joint Surgery》《Spine》《European Spine Journal》，纳入关于经皮内固定术与传统后路开放内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的影像学改变的随机对照试验 ( randomized controlled trail，RCT ) 研究、前瞻性队列研究、病例对照研究，评价纳入研究的质量。使用 RevMan 5.3进行Meta 分析。选取术后 Cobb’s 角；术后 Cobb’s 角矫正度；术后 Cobb’s 角矫正度丢失；术后椎体角 ( vertebral body angle，VBA )；术后 VBA 矫正度；术后 VBA 矫正度丢失；术后椎体高度百分比 ( vertebral body hight %，VBH% )；术后 VBH% 矫正度丢失指标进行比较。结果 经过筛选，15项研究符合纳入标准，共 895个病例。纳入研究的质量评价等级较高 ( I 级 3个，II 级 2个，III 级 10个 )。Meta 分析结果显示：经皮内固定组与传统后路开放内固定组相比，前者术后 1周内 Cobb’s 角矫正度小于后者 [MD＝-2.03，95% CI ( -3.41，-0.65)，P＝0.004]，前者手术节段术后＞12个月 Cobb’s 角矫正度丢失小于后者 [MD＝-0.52，95% CI ( -0.93，-0.11)，P＝0.01]。然而两种手术方式术后 6周内 Cobb’s 角的大小差异无统计学意义 [MD＝-0.12，95% CI ( -0.38，0.61)，P＝0.65]，术后 6个月后 Cobb’s 角的大小差异无统计学意义 [MD＝-0.09，95% CI ( -0.59，0.42)，P＝0.13]，术后 1周内 VBA 大小差异无统计学意义 [MD＝0.21，95% CI ( -0.69，1.12)，P＝0.65]，术后 12个月 VBA 大小差异无统计学意义 [MD＝-0.09，95% CI ( -1.16，0.98)，P＝0.87]，术后＞12个月 VBA 矫正度差异无统计学意义 [MD＝-1.72，95% CI ( -5.13，1.70)，P＝0.32]，术后＞12个月 VBA矫正度丢失差异无统计学意义 [MD＝-0.42，95% CI ( -0.96，0.13)，P＝0.14]，术后 1周内 VBH% 差异无统计学意义 [MD＝-0.17，95% CI ( -0.37，0.03)，P＝0.09]，术后＞8个月 VBH% 差异无统计学意义 [MD＝-0.41，95% CI ( -1.01，0.20)，P＝0.19]，术后 VBH% 矫正度差异无统计学意义 [MD＝0.13，95% CI ( -1.61，1.88)，P＝0.88]。结论 两种术式术后 VBA 及 VBH% 大小及矫正度丢失情况相似，说明虽然经皮内固定在矫形力上比传统后路开放手术差，但是其足以实现与传统后路开放手术相似的椎体复位效果。经皮内固定术1周内 Cobb’s 角复位情况比传统后路开放手术差，然而随着随访时间的增加，两者之间在术后 Cobb’s 角大小方面差异缩小，在 Cobb’s 角矫正度丢失方面传统后路开放手术要比经皮内固定术大，这说明矫正度丢失主要是由脊柱骨折节段周围软组织的变化引起的，与骨性结构的变化关系不大。经皮内固定术可以减少手术区域软组织的损伤，保证其手术矫形的长期疗效。

脊柱骨折；最小侵入性外科手术；骨折固定术，内；疗效比较研究；Meta 分析

胸腰段脊柱骨折 ( thoracolumbar fracture ) 的治疗方法一直存在争议[1-3]。开放手术通常应用于治疗胸腰段脊柱骨折伴有神经损伤或严重脊柱不稳的病例，并能取得满意的治疗效果[4]。其矫形原理为通过后正中入路，完成椎弓根钉棒系统内固定，凭借其产生牵张力，减小骨折节段后凸畸形，并且维持椎体高度[5]。但是开放手术的慢性疼痛、感染，邻近节段退变等并发症发生率较高[6-7]。因此，后路经皮内固定逐渐应用于胸腰段脊柱骨折的治疗，意在降低手术区域肌肉损伤，降低失血量，减少手术相关并发症的发生[8]。目前，后路经皮内固定绝对适应证为不需要进行复位或减压的胸腰段脊柱骨折，即治疗 AO 分型 A1、A2、某些 A3型胸腰段脊柱骨折，或胸腰椎损伤分型及评分系统 ( thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS ) 评分＜5分者；其相对适应证为伴有后韧带复合体损伤的分离骨折，不伴有半脱位或移位，往往为 AO 分型 B 型骨折[9-10]。其禁忌证为有骨折块突入椎管的暴散骨折，伴有神经功能障碍并且需要开放减压的骨折，TLICS评分＞5分的骨折[10-11]。但是有研究指出，经皮内固定系统治疗胸腰段脊柱骨折的缺点为复位操作较为困难，很难有效维持腰椎前凸，目前就两种治疗方法的术后影像学变化仍有较大争议[9]。笔者拟通过Meta 分析对后路经皮内固定术与传统后路内固定术在治疗胸腰段脊柱骨折的影像学改变进行比较，为治疗方法的选择提供循证医学证据。

资料与方法

一、文献检索

1. 数据库检索：检索并收集经皮内固定术与后路开放手术治疗胸腰段脊柱骨折的比较性研究。计算机检索下列数据库 ( 时间截至 2016年 8月 )：Pubmed、Cochrane 图书馆、Embase、CNKI 数据库、万方数据库。检索关键词有 thoracolumbar fracture、lumbar fracture、percutaneous pedicle screwfixation、open fixation、posterior surgery、sextant、traditional fixation、conventional fixation、minimally invasive surgery、comparative study、randomized controlled trail、clinical trail、胸腰段骨折、腰椎骨折、经皮置钉、开放置钉、后路手术、传统内固定术、微创、随机对照研究、对比研究、对照研究。

2. 手工检索期刊：《The Journal of Bone and Joint Surgery》《Spine》《European Spine Journal》( 时间截至 2016年 8月 )，并对查找到的参考文献进行查阅。

二、文献纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 已发表的关于后路经皮内固定与传统后路开放手术治疗胸腰段脊柱骨折的研究；( 2) 两组患者基线一致 ( 年龄、性别等人口统计学因素、初始结果测量值等 )；( 3) 随机对照试验( randomized controlled trail，RCT )、前瞻性队列研究及病例对照研究，语种不限；( 4) 术前辅助检查提示累及单个椎体的胸腰段脊柱骨折，无神经损伤，无骨质疏松，新鲜骨折；( 5) 后路开放手术为严格后正中入路手术。

2. 排除标准：( 1) 动物实验；( 2) 伴有神经损伤、其它合并损伤或疾病；( 3) 陈旧性胸腰段脊柱骨折；( 4) 无相关影像学指标；( 5) 开放手术为经肌间隙入路等非传统后路正中开放入路。

三、文献质量评价与资料提取

质量评价标准：2名脊柱外科专业评价员根据上述纳入与排除标准，独立筛选文献，任何可能纳入 Meta 分析的研究都要阅读全文。如果 2名研究员在文献评估方面产生异议，通过咨询第三方解决。纳入研究的方法学质量根据北美脊柱外科协会( North American Spine Society ) 制订的临床研究证据等级评价标准[12]进行分析。

四、结局指标

术后 Cobb’s 角；术后 Cobb’s 角矫正度；术后 Cobb’s 角矫正度丢失；术后椎体角 ( vertebral body angle，VBA )；术后 VBA 矫正度；术后 VBA矫正度丢失；术后椎体高度百分比 ( vertebral body height%，VBH% )；术后 VBH% 矫正度丢失。

五、统计学处理

采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3进行分析。当各研究间异质性检验差异无统计学意义 ( P＞0.1，I2＜50% ) 时，采用固定效应模型进行分析；当各研究之间异质性检验差异有统计学意义 ( P＜0.1，I2＞50% ) 时，需首先分析产生异质性的原因，并用敏感性分析处理，对于仍然无法消除统计学异质性的文献，若具有临床一致性，则采用随机效应模型进行分析。计数资料采用优势比 ( odds ratio，OR ) 及采用 95% 置信区间 ( confidence interval，CI )表示；对于计量资料，当各临床试验对于同一疗效指标采用同样标准时，计算均数差 ( mean difference，MD ) 及其 95% CI；如果使用不同标准，则计算均数差值 ( mean difference，MD ) 及 95% CI。若 Meta 分析显示两种手术方式术后影像学变化差异有统计学意义，则采用漏斗图或失安全系数分析是否存在发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果及方法学质量评价和特征

根据上述检索策略，共检索到相关文献 3138篇。根据其题目和摘要筛选出 28篇，经 2名研究员按照纳入及排除标准阅读全文，最后纳入 12篇文献[13-24]。Wang 等[14]将患者分为经皮跨伤椎内固定组 ( minimally invasive fixation with 4pedicel screws，MIF4) 与传统后路开放内固定组比较，经皮经伤椎内固定组 ( minimally invasive fixation with 6pedicel screws，MIF6) 与传统后路开放内固定组进行比较，因此将其分为 2项前瞻性队列研究进行分析。Lyu等[15]将患者随机分为数量相等的经皮跨伤椎内固定组与传统后路开放内固定组比较，经皮经伤椎内固定组与传统后路开放内固定组进行比较，因此将其视为 2项随机对照研究进行分析。Peng 等[22]将患者分为 Quadrant 经皮内固定系统组与传统后路开放内固定组进行比较，Sextant 经皮内固定系统组与传统后路开放内固定组进行比较，因此将其视为 2项病例对照研究进行分析。最后纳入 15项研究，共计895例，其中后路经皮内固定组 433例，传统后路开放内固定组 462例 ( 表 1)。

二、Meta 分析结果

1. 术后 Cobb’s 角：10项研究[13-14,16,19-20,22-24]进行了经皮内固定组与传统后路开放内固定组的术后6周内手术节段 Cobb’s 角大小的比较，共纳入 674例，经皮内固定组 328例，传统后路开放内固定组346例。各研究间无统计学异质性 ( P＝0.25，I2＝21% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组的术后 6周内 Cobb’s 角的大小与传统后路开放内固定组差异无统计学意义 [MD＝-0.12，95% CI ( -0.38，0.61)，P＝0.65] ( 图 1)。

表1 纳入研究基本情况Tab.1Characteristics of the included studies

8项研究[16,19-24]进行了经皮内固定组与传统后路开放内固定组的术后＞6个月手术节段 Cobb’s 角大小的比较，共纳入 531例，经皮内固定组 258例，传统开放内固定组 273例。各研究间无统计学异质性( P＝0.70，I2＝0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组的术后 6个月后 Cobb’s 角的大小与传统后路开放内固定组差异无统计学意义 [MD＝-0.09，95% CI ( -0.59，0.42)，P＝0.13] ( 图 2)。

3项研究[18,20,24]进行了经皮内固定组与传统后路开放内固定组的术后 1周内 Cobb’s 角矫正度大小的比较，共纳入 222例，经皮内固定组 115例，传统开放内固定组 107例。各研究间无统计学异质性( P＝0.44，I2＝0% )，采用固定效应模型进行 Meta分析。经皮内固定组的术后 1周内 Cobb’s 角矫正度小于传统后路开放内固定组，差异有统计学意义[MD＝-2.03，95% CI ( -3.41，-0.65)，P＝0.004] ( 图 3)。

7项研究[14-16,19-20]进行了经皮内固定组与传统后路开放内固定组手术节段术后＞12个月 Cobb’s 角矫正度丢失的比较，共纳入 470例，其中经皮内固定组 225例，传统后路开放内固定组 245例。各项研究之间无统计学异质性 ( P＝0.20，I2＝30% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组手术节段术后＞12个月 Cobb’s 角矫正度丢失小于传统后路开放内固定组，差异有统计学意义 [MD＝-0.52，95% CI ( -0.93，-0.11)，P＝0.01] ( 图 4)。

2. 术后 VBA：5项研究[4,14,16-17]进行了术后 1周内 VBA 大小的比较，共纳入 339例，其中经皮内固定组 164例，传统后路开放内固定组 175例。各研究组之间无统计学异质性 ( P＝0.26，I2＝24% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组术后1周内 VBA 大小与传统后路开放内固定组差异无统计学意义 [MD＝0.21，95% CI ( -0.69，1.12)，P＝0.65] ( 图 5)。

3项研究[16-17,20]进行了术后 12个月 VBA 大小的比较，共纳入 200例，其中经皮内固定组 103例，传统开放内固定组 97例。各项研究之间无统计学异质性 ( P＝0.19，I2＝39% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组术后 12个月 VBA 大小与传统后路开放内固定组差异无统计学意义 [MD＝-0.09，95% CI ( -1.16，0.98)，P＝0.87] ( 图 6)。

2项研究[18,20]进行了术后＞12个月 VBA 矫正度大小的比较，共纳入 118例，其中经皮内固定组57例，传统后路开放内固定组 61例。各组之间有统计学异质性 ( P＝0.07，I2＝71% )，采用随机效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组术后＞12个月VBA 矫正度与传统开放内固定组差异无统计学意义[MD＝-1.72，95% CI ( -5.13，1.70)，P＝0.32]。

3项研究[14,20]进行了术后＞12个月 VBA 矫正度丢失的比较，共纳入 236例，其中经皮内固定组108例，传统后路开放组 128例。各项研究之间无统计学异质性 ( P＝0.72，I2＝0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组术后＞12个月VBA 矫正度丢失与传统开放内固定组差异无统计学意义 [MD＝-0.42，95% CI ( -0.96，0.13)，P＝0.14] ( 图 7)。

3. 术后 VBH%：7项研究[13-14,19,22-23]进行了术后1周内 VBH% 的比较，共纳入 412例，其中经皮内固定组 191例，传统开放内固定组 221例。各项研究之间无统计学异质性 ( P＝0.85，I2＝0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组术后 1周内 VBH%与传统后路开放内固定组差异无统计学意义 [MD＝-0.17，95% CI ( -0.37，0.03)，P＝0.09] ( 图 8)。

4项研究[19,22-23]进行了术后＞8个月 VBH% 大小的比较，共纳入 233例，其中经皮内固定组 110例，传统后路开放组 123例。各项研究之间无统计学异质性 ( P＝0.12，I2＝49% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组术后＞8个月 VBH%与传统后路内固定组相比差异无统计学意义 [MD＝-0.41，95% CI ( -1.01，0.20)，P＝0.19] ( 图 9)。

图1 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 6周内 Cobb’s 角大小的比较 ( P = 0.65)Fig.1Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle in 6weeks between percutaneous internal fixation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.65)

图2 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 6周内 Cobb’s 角大小的比较 ( P = 0.74)Fig.2Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle after 6months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.74)

2项研究[14]比较了术后 VBH% 矫正度丢失，共纳入 139例，其中经皮内固定组 61例，传统后路开放组 78例。各项研究之间无统计学异质性 ( P＝0.69，I2＝0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析。经皮内固定组术后 VBH% 矫正度丢失与传统后路内固定组相比差异无统计学意义 [MD＝0.13，95% CI( -1.61，1.88)，P＝0.88]。

三、研究质量

本 Meta 分析纳入的 14项研究均有明确的纳入及排除标准，所有研究均描述了随机方法、分配隐藏、盲法，其中 12项研究报道无失访病例，虽然所纳入文献为外文数据库检索取得，可能存在发表偏倚，但全部纳入文献质量都很高。故本研究结论参考价值较高。

图3 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 1周内 Cobb’s 角矫正度的比较 ( P = 0.004)Fig.3Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle correction at 1week between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.004)

图4 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 ＞ 12个月 Cobb’s 角矫正度丢失的比较 ( P = 0.001)Fig.4Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle correction loss after 12months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.001)

图5 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 1周内 VBA 大小的比较 ( P = 0.65)Fig.5Meta-analysis of postoperative VBA at 1week between percutaneous internal fixation and traditional posterior open internal fixation ( P = 0.65)

图6 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 12个月 VBA 大小的比较 ( P = 0.87)Fig.6Meta-analysis of postoperative VBA after 12months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.87)

图7 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 ＞ 12个月 VBA 矫正度丢失的比较 ( P = 0.14)Fig.7Meta-analysis of postoperative VBA correction loss after 12months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.14)

图8 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 1周内 VBH% 的比较 ( P = 0.09)Fig.8Meta-analysis of postoperative VBH% at 1week between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.09)

图9 经皮内固定组与传统后路开放内固定组术后 ＞ 8个月 VBH% 的比较 ( P = 0.19)Fig.9Meta-analysis of postoperative VBH% after 8months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.19)

讨 论

胸腰段脊柱骨折是最为常见的脊柱骨折，约占脊柱骨折总数的 10%～20%[25]。常引起脊柱后凸畸形或椎管占位；如果治疗不当，会加重脊柱后凸畸形甚或导致患者神经功能障碍，最终影响患者运动功能[26]。传统后路开放椎弓根螺钉内固定术在治疗胸腰段脊柱骨折已经得到了广泛的应用，其采用后正中切口操作相对简单，减少对内脏的损害，血管结构较少，能够充分暴露手术节段[18]。然而传统后路内固定术需要对椎旁肌及筋膜组织进行剥离，这将导致脊柱中线结构的医源性损害，并且成为引起术后脊柱不稳定以及疼痛的重要因素[27]。除此之外，传统后路内固定术对上位关节突损伤的发生率高达 24%[28]，这会成为邻近节段退变的重要因素。

因此，微创技术在胸腰段脊柱骨折治疗中得到了越来越广泛的应用，其主要目的在于降低与手术入路相关的不良事件发生率，如医源性肌肉退变、肌肉间压力增加、局部缺血、疼痛以及功能障碍等[29]。Assaker[30]首先将经皮椎弓根螺钉内固定术应用于胸腰段脊柱骨折的治疗，并报道其整体术后矫正度丢失为 7.5°，无内固定失败发生，并报道在长期随访中其疗效与传统开放内固定术治疗差异无统计学意义。目前，经皮内固定术与传统后路内固定术的手术指征相似：骨折节段后凸＞30°，节段性后凸伴有后方骨性或韧带结构损伤，椎体塌陷超过50%，椎体三柱损伤，椎管占位＜40% 不伴有神经功能损伤[16,31]。与传统后路内固定术相比，经皮内固定术更加安全，能减少手术区域软组织损伤，减少手术出血量，减少肌肉退变、萎缩以及疼痛等后遗症的发生[32]。但是有研究指出经皮内固定术会增加手术中辐射暴露的时间，并且其矫正力度较开放手术明显不足[33]。虽然有上述缺点，有研究表明，2年随访结果显示经皮内固定术与传统后路开放内固定术在影像学改变方面差异无统计学意义[34]。因此，对于经皮内固定与传统后路开放内固定相比，在其影像学结果的方面尚有争议。

本研究发现，经皮内固定组的术后 1周内Cobb’s 角矫正度小于传统后路开放内固定组 ( P＝0.13)。这是因为经皮内固定组大多使用了万向椎弓根螺钉和无法调整的预弯棒，使其矫正力度较开放内固定手术明显不足[33]。然而两种手术方式在术后6周内 ( P＝0.65) 及术后 6个月后 Cobb’s 角大小差异无统计学意义 ( P＝0.13)。表明随着随访时间的延长，传统后路开放内固定组术后 Cobb’s 角大小与经皮内固定组大小差异无统计学意义，经皮内固定组能达到与传统后路开放内固定组同样的治疗效果。在 Cobb’s 角矫正度丢失方面，经皮内固定组手术节段术后＞12个月 Cobb’s 角矫正度丢失小于传统后路开放内固定组 ( P＝0.01)。本研究提示经皮内固定术在早期随访中对骨折畸形的矫正能力不如传统后路开放手术，但是随着随访时间的延长，经皮内固定术因为矫正度丢失较传统后路开放内固定术少，因此在长期随访中两种治疗方法矫正度相似。原因可能为脊柱周围的肌肉、筋膜及韧带等结构能够有效维持脊柱的稳定性，从而使术后矫正度的丢失有自限性；经皮内固定术可以减少周围软组织损伤，使其能够最大限度地保留功能，因此有效减少了矫正度丢失的程度[18]。

两种术式在术后 1周内 VBA 大小差异无统计学意义 ( P＝0.65)，术后 12个月 VBA 大小差异无统计学意义 ( P＝0.87)，术后＞12个月 VBA 矫正度差异无统计学意义 ( P＝0.32)，术后＞12个月 VBA 矫正度丢失差异无统计学意义 ( P＝0.32)。说明两种手术方式对骨折椎体的撑开能力相近。

在术后 VBH% 方面，经皮内固定组术后 1周内VBH% 小于传统后路开放内固定组 ( P＝0.09)，两种术式术后＞8个月 VBH% 大小差异无统计学意义( P＝0.19)，两种术式术后 VBH% 矫正度丢失差异无统计学意义 ( P＝0.88)。同样说明两种手术方式对骨折椎体复位能力基本相近，脊柱骨折节段的骨性结构在复位愈合后形态学特征基本稳定。

Li 等[35]在其研究中指出，经伤椎固定较跨伤椎内固定术矫形效果好，矫正度丢失少，内固定相关并发症较低。然而本研究中经伤椎以及跨伤椎内固定术并非产生异质性的主要原因。其可能为本研究中经伤椎内固定术相关文献所占比例较少，同一研究中经皮内固定术与传统后路开放内固定术均采用经伤椎置钉或跨伤椎置钉。

总体来说，从本研究中所得数据，可以看出两种术式术后 VBA 及 VBH% 大小及矫正度丢失情况相似，说明虽然经皮内固定在矫形力上比传统后路开放手术差，但是其足以实现与传统后路开放手术相似的椎体复位效果。经皮内固定术 1周内 Cobb’s角复位情况比传统后路开放手术差，然而随着随访时间的增加，两者之间在术后 Cobb’s 角大小方面差异缩小，在 Cobb’s 角矫正度丢失方面传统后路开放手术要比经皮内固定术大，这说明矫正度丢失主要是由脊柱骨折节段周围软组织的变化引起的，与骨性结构的变化关系不大。其进一步说明了手术过程中减少周围软组织损伤的重要性。

经皮内固定术对手术技术要求较高，学习时间较长，限制了其广泛应用[30]，但是作为一种能够减少手术区域周围软组织损伤，减少术后矫正度丢失的有效治疗方法，经皮内固定术仍然是治疗胸腰段脊柱骨折时较好的治疗方式。

[1] Sanderson PL, Fraser RD, Hall DJ, et al. Short segment fi xation of thoracolumbar burst fractures without fusion[J]. Eur Spine J, 1999, 8(6):495-500.

[2] Tezeren G, Bulut O, Tukenmez M, et al. Long segment instrumentation of thoracolumbar burst fracture: fusion versus nonfusion[J]. J Back Musculoskelet Rehabil, 2009, 22(2): 107-112.

[3] Tezeren G, Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture: short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation[J]. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(6):485-488.

[4] Argenson C, Boileau P, de Peretti F, et al. Fractures of the thoracic spine (T1-T10). Apropos of 105cases[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1989, 75(6):370-386.

[5] Zairi F, Court C, Tropiano P, et al. Minimally invasive management of thoraco-lumbar fractures: combined percutaneous fixation and balloon kyphoplasty[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(6Suppl):S105-111.

[6] Argenson C, Lovet J, De PF, et al. Osteosynthesis of thoracic and lumbar vertebral fractures using Cotrel-Dubousset material (110cases)[J]. 1991, 57(Suppl 1):165-175.

[7] de Peretti F, Hovorka I, Cambas PM, et al. Short device fi xationand early mobilization for burst fractures of the thoracolumbar junction[J]. Eur Spine J, 1996, 5(2):112-120.

[8] Palmisani M, Gasbarrini A, Brodano GB, et al. Minimally invasive percutaneous fi xation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J]. Eur Spine J, 2009, 18(Suppl 1):71-74.

[9] Bronsard N, Boli T, Challali M, et al. Comparison between percutaneous and traditional fi xation of lumbar spine fracture: intraoperative radiation exposure levels and outcomes[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2013, 99(2):162-168.

[10] Dahdaleh NS, Smith ZA, Hitchon PW. Percutaneous pedicle screw fi xation for thoracolumbar fractures[J]. Neurosurg Clin N Am, 2014, 25(2):337-346.

[11] 李忠海, 任东风, 唐家广, 等. 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的研究进展[J]. 中国骨与关节杂志, 2015, 4(3): 206-210.

[12] Pariente A. Analyze and use the results of clinical studies in the context of good use. Critical analysis, clinical research and levels of evidence[J]. La Revue Du Praticien, 2013, 63(9): 1305-1310.

[13] Chen Z, Zhao JQ, Fu JW, et al. Modif i ed minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis for the treatment of thoracolumbar fracture without neural impairment[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2010, 90(21):1491.

[14] Wang H, Zhou Y, Li C, et al. Comparison of open versus percutaneous pedicle screw fixation using the sextant system in the treatment of traumatic thoracolumbar fractures[J]. Clin Spine Surg, 2017, 30(3):E239-246.

[15] Lyu J, Chen K, Tang Z, et al. A comparison of three different surgical procedures in the treatment of type A thoracolumbar fractures: a randomized controlled trial[J]. Int Orthop, 2016, 40(6):1233-1238.

[16] Lee JK, Jang JW, Kim TW, et al. Percutaneous short-segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures: is it effective?: comparative study with open short-segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion[J]. Acta Neurochirurgica, 2013, 155(12):2305-2312.

[17] Ma YQ, Li XL, Dong J, et al. Comparison of percutaneous versus open monosegment instrumentation in the treatment of incomplete thoracolumbar burst fracture[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2012, 92(13):904-908.

[18] Wild MH, Glees M, Plieschnegger C, et al. Five-year followup examination after purely minimally invasive posterior stabilization of thoracolumbar fractures: a comparison of minimally invasive percutaneously and conventionally open treated patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2007, 127(5): 335-343.

[19] Ming JH, Zheng HF, Qi Z, et al. Sextant percutaneous pedicle screw fixation for correcting single-segment thoracolumbar fractures[J]. Chin J Tissue Engin Res, 2014, 18(35):5654-5659.

[20] Tian W, Han X, He D, et al. The comparison of computer assisted minimally invasive spine surgery and traditional open treatment for thoracolumbar fractures[J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2011, 49(12):1061-1066.

[21] Grossbach AJ, Dahdaleh NS, Abel TJ, et al. Flexion-distraction injuries of the thoracolumbar spine: open fusion versus percutaneous pedicle screw fi xation[J]. Neurosurg Focus, 2013, 35(2):E2.

[22] 彭小忠, 肖侃侃. 微创与开放方案置入椎弓根螺钉内固定修复胸腰椎骨折[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 4212-4218.

[23] 聂锋锋, 张英华, 黄寿国, 等. 经皮微创椎弓根螺钉内固定与开放手术治疗胸腰椎骨折: Cobb’s 角与椎体前缘高度恢复的比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(44):7094-7099.

[24] Fitschen-Oestern S, Scheuerlein F, Weuster M, et al. Reduction and retention of thoracolumbar fractures by minimally invasive stabilisation versus open posterior instrumentation[J]. Injury, 2015, 46(Suppl 4):S63-70.

[25] McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures[J]. Spine, 1994, 19(15): 1741-1744.

[26] McLain RF. Functional outcomes after surgery for spinal fractures: return to work and activity[J]. Spine, 2004, 29(4): 470-477.

[27] Dong SH, Chen HN, Tian JW, et al. Effects of minimally invasive percutaneous and trans-spatium intermuscular short-segment pedicle instrumentation on thoracolumbar mono-segmental vertebral fractures without neurological compromise[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2013, 99(4):405-411.

[28] Moshirfar A, Jenis LG, Spector LR, et al. Computed tomography evaluation of superior-segment facet-joint violation after pedicle instrumentation of the lumbar spine with a midline surgical approach[J]. Spine, 2006, 31(22):2624-2629.

[29] De Iure F, Cappuccio M, Paderni S, et al. Minimal invasive percutaneous fi xation of thoracic and lumbar spine fractures[J]. Minim Invasive Surg, 2012, 2012:141032.

[30] Assaker R. Minimal access spinal technologies: state-of-theart, indications, and techniques[J]. Joint Bone Spine, 2004, 71(6):459-469.

[31] 普有登, 段洪. 胸腰椎爆裂骨折手术治疗的研究进展[J]. 中国骨与关节杂志, 2014, 3(1):71-74.

[32] Kim DY, Lee SH, Chung SK, et al. Comparison of multif i dus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation[J]. Spine, 2005, 30(1):123-129.

[33] Wang HW, Li CQ, Zhou Y, et al. Percutaneous pedicle screw fixation through the pedicle of fractured vertebra in the treatment of type a thoracolumbar fractures using sextant system: an analysis of 38cases[J]. Chin J Traumatol, 2010, 13(3):137-145.

[34] Vanek P, Bradac O, Konopkova R, et al. Treatment of thoracolumbar trauma by short-segment percutaneous transpedicular screw instrumentation: prospective comparative study with a minimum 2-year follow-up[J]. J Neurosurg Spine, 2014, 20(2):150-156.

[35] Li K, Zhang W, Liu D, et al. Pedicle screw fi xation combined with intermediate screw at the fracture level for treatment of thoracolumbar fractures: A meta-analysis[J]. Medicine, 2016, 95(33):e4574.

( 本文编辑：王萌 )

Radiological outcomes of percutaneous internal fixation and traditional posterior internal fixation in the treatment of thoracolumbar fracture: a meta-analysis

SUN Xiang-yao, ZHANG Xi-nuo, HAI Yong.
Department of Orthopedics, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, China Corresponding author: HAI Yong, Email: spinesurgeon@163.com

Objective To systematically review the radiological outcomes of percutaneous internal fi xation and traditional posterior internal fi xation for thoracolumbar fracture, and to collect better scientif i c evidence in the treatment of thoracolumbar fracture. Methods The computer retrieve of Pubmed, Cochrane Central Register of Controlled Trails ( CENTRAL ), Embase, CNKI, Wanfang database were performed ( till August, 2016). Related journals, the Journal of Bone and Joint Surgery, Spine, European Spine Journal, were manually searched ( till August,2016). The included trials were evaluated. Data were independently extracted by two reviewers. The meta-analysis of all the data was carried out using the RevMan 5.3software. The following indexes were used to compare the results: postoperative Cobb’s angle, postoperative Cobb’s angle correction loss, postoperative Cobb’s angle correction, postoperative vertebral body angle, postoperative VBA ( vertebral body angle ) correction, postoperative VBA correction loss, postoperative VBH% ( vertebral body height% ), postoperative VBH% correction loss. Results Fifteen studies involving 895patients were included. The levels of included studies were high ( I 3, II 2, III 10). The analysis results showed that statistically signif i cant differences were noted between two procedures for the postoperative Cobb’s angle correction in 1week [MD = -2.03, 95% CI ( -3.41, -0.65), P = 0.004], postoperative Cobb’s angle correction loss after 12months [MD = -0.52, 95% CI ( -0.93, -0.11), P = 0.01]. While no differences were noted for the postoperative Cobb’s angle in 6weeks [MD = -0.12, 95% CI ( -0.38, 0.61), P = 0.65], postoperative Cobb’s angle in 6months [MD = -0.09, 95% CI ( -0.59, 0.42), P = 0.13], postoperative VBA in 1week [MD = 0.21, 95% CI ( -0.69, 1.12), P = 0.65], postoperative VBA after 12months [MD = -0.09, 95% CI ( -1.16, 0.98), P = 0.87], postoperative VBA correction after 12months [MD = -1.72, 95% CI ( -5.13, 1.70), P = 0.32], postoperative VBA correction loss after 12months [MD = -0.42, 95% CI ( -0.96, 0.13), P = 0.14], postoperative VBH% in 1week [MD = -0.17, 95% CI ( -0.37, 0.03), P = 0.09], postoperative VBH% after 8months [MD = -0.41, 95% CI ( -1.01, 0.20), P = 0.19], postoperative VBH% correction loss [MD = 0.13, 95% CI ( -1.61, 1.88), P = 0.88]. Conclusions The postoperative VBA and postoperative VBH% of the two procedures are just similar with each other, which indicates the same vertebral reduction could be achieved by percutaneous internal fi xation compared with traditional posterior open internal fi xation even though the former provides less reduction force than the latter. Traditional posterior open internal fi xation is superior than percutaneous internal fi xation in postoperative Cobb’s angle correction in 1week. However, as the follow-up time goes, the differences of Cobb’s angle between the two procedures decrease. At the same time, the Cobb’s angle correction loss of traditional internal fi xation is more severe than percutaneous internal fi xation. This indicates the postoperative Cobb’s angle correction loss is mainly caused by soft tissue change in the fractured region, which is less related to osseous structures. To sum up, the protection effects percutaneous internal fi xation has on soft tissue in the operative region could effectively enhance the long-term postoperative outcomes.

Spinal fractures; Minimally invasive surgical procedures; Fracture fixation, internal; Comparative effectiveness research; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.008

R683.2

100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

海涌，Email: spinesurgeon@163.com

2016-09-26)