大柴胡汤治疗急性胰腺炎肠麻痹的临床研究

丁云东??郭秀伟??于秀梅??谷右天??刘红书??金维良??谷越涛

[摘要] 目的 观察大柴胡汤早期干预治疗急性胰腺炎肠麻痹的临床疗效。 方法 将患者分为对照组和治疗组，对照组14例、治疗组23例，对照组给予常规西医药治疗方案，治疗组在上述基础上加用大柴胡汤。 结果 治疗组患者临床疗效、症状消失时间、肠功能恢复时间等明显优于对照组。 结论 大柴胡汤早期干预治疗急性胰腺炎肠麻痹，临床效果显著，值得推广应用。

[关键词] 急性胰腺炎；肠麻痹；中医药疗法；大柴胡汤；临床对照研究

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）11-46-04

Clinical study of major bupleurum decoction in treatment of acute pancreatitis enteroparalysis

DING Yundong1 GUO Xiuwei2 YU Xiumei1 GU Youtian1 LIU Hongshu1 JIN Weiliang1 GU Yuetao1

1.GU Yuetao Studio，Liaocheng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liaocheng 252000，China；2.Health Law Enforcement and Supervision Institute of Liaocheng，Liaocheng 252000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of early intervention of major bupleurum decoction in treatment of acute pancreatitis enteroparalysis. Methods Patients were divided into the control group with 14 cases and the treatment group with 23 cases.The control group was given conventional treatment scheme of western medicine while the treatment group was additional used major bupleurum decoction at basis of the control group. Results Clinical curative effect，disappearing time of symptoms and recovery time of intestinal function of patients in the treatment group were significantly better than those in the control group. Conclusion Early intervention of major bupleurum decoction in treatment of acute pancreatitis enteroparalysis has a significant clinical effect，which is worthy of promotion and application.

[Key words] Acute pancreatitis；Enteroparalysis；TCM therapy；Major bupleurum decoction；Controlled clinical research

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統急症，并发症多，病死率高，常引起肠麻痹，目前随着其发病机制和病理演变过程研究的深入，中医药治疗AP亦得到相当重视并得以广泛应用，从而促成现在AP的治疗方案不断改进、完善和充实。中医药治疗AP方法比较多，有内服、有外用、有灌肠，选方则多以含有大黄的大承气汤加减为主，或单用生大黄，但皆有通里攻下之功，从而对急性胰腺炎造成的肠麻痹具有很好的治疗作用。根据急性胰腺炎的中医病机特点，我们应用大柴胡汤早期干预治疗急性胰腺炎肠麻痹，取得了良好的令人满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月～2016年6月我院住院病例，将符合诊断标准的患者按照随机数字表法分组经医院伦理委员会审核通过，并患者均签署知情同意

书，分为对照组和治疗组，其中治疗组24例，退出1例，实23例，其中男17例，女6例，年龄22～92岁，平均（48.6±12.2）岁；对照组15例，退出1例，实14例，其中男8例，女6例，年龄26～71岁，平均（50.7±16.3）岁。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断与纳入标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[1]和中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制订的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[2]的诊断标准，确诊急性胰腺炎[3]，同时有腹痛、腹胀、无排便排气、肠鸣音消失等肠麻痹表现者可以入组；中医多表现为舌红苔黄或白而厚、腻，脉弦或数或弦滑，有实、热之特点。

1.3 排除标准

治疗期间自动出院、放弃治疗或不愿接受本研究继续治疗者；伴有严重的心、肝、肾或血液系统原发性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；其他不能配合者。

1.4 治疗方法

对照组给予常规西医药治疗方案，包括一般处理和监护（吸氧、禁食、退热、胃肠减压等）；补液、营养支持；抑制胰腺分泌和胰酶抑制剂的应用奥曲肽（国药一心制药有限公司，H20041558）0.6mg/d，持续静滴72h；抗感染治疗，予头胞哌酮舒巴坦（深圳立健药业有限公司，H20063408）3.0g入生理盐水100mL静滴，2次/日，或左氧氟沙星注射液（河南双鹤华利药业有限公司，H20070150）0.5g静滴，1次/日；制酸治疗，泮托拉唑（杭州中美华东制药有限公司，H19990166）40mg静滴，2次/日。

治疗组在对照组治疗的基础上加用大柴胡汤（柴胡10～15g，黄芩10～15g，半夏6～12g，赤芍10～15g，枳实10～12g，生大黄6～15g，生姜10～15g，大枣6～10g，大便干结者加芒硝10g、腹胀明显者加陈皮10g、疼痛明显者加元胡10～15g、湿邪偏盛者加茯苓10～15g，用量根据患者体质及病情变化而略有变化，每日1剂，每剂2包），每包用开水50～100mL冲调，口服或胃管内注入后夹闭胃管30～60min，每日两次服，早晚各1包，用至腹痛、腹胀症状消失，能够正常排便排气。中药采用北京康仁堂配方颗粒，以保证药物剂量的准确并方便使用。

1.5 观察指标

临床症状（疼痛、腹胀、发热）变化及消失时间；体征（腹部压痛、肠鸣音）变化及改善时间；血常规、血淀粉酶及肝肾功能等化验检查及胰腺影像学检查；排便、排气出现的时间；发病至肠内营养的时间；中药应用过程中是否出现不良反应等。

1.6 疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则》[1]和《中国急性胰腺炎诊治指南》[2]制定疗效标准如下。痊愈：临床症状、体征完全消失，症状评分减少100%，血淀粉酶降至正常，相关影像学检查（彩超或CT检查）完全正常。显效：临床症状、体征明显改善好转，症状评分减少≥90%，血淀粉酶恢复正常，影像学检查（彩超或CT检查）恢复正常。有效：临床症状和体征有所改善，症状评分减少≥60%，影像学检查（彩超或CT检查）接近正常。无效：临床症状体征无明显改善，甚至加重，或者需要转外科手术治疗，影像学检查（彩超或CT检查）无改善甚至出现假性囊肿，症状评分减少<60%。

1.7 统计学方法

使用SPSS19统计学软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分析

对照组入组15例，其中1例因自动出院退出，实14例入组；治疗组入组24例，1例因个人原因退出，实入组23例。急性胰腺炎患者共39例，胆系感染者17例（43.59%），其中伴胆石症者9例（23.08%）；饮食不节、暴饮暴食者15例（38.46%），其中酗酒者13例（33.33%）；高脂血症者（甘油三脂>11.3mmol/L）8例（20.51%）；高脂血症合并胆囊炎者1例，暴饮暴食同时伴胆囊炎者2例。39例中转氨酶升高者16例（41%）。可以看出，以上的病因数据和我国胰腺炎的发病原因是一致的[2]。

2.2 两组患者临床疗效比较

两组患者临床症状皆有明显改善，对照组治疗无效3例，其中2例患者虽然临床症状改善但影像学检查发现假性囊肿，判为无效，其中1例转外科手术治疗，1例因症状减轻拒绝手术治疗。根据疗效标准评定，治疗组有效率100%，对照组有效率78.6%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 兩组患者临床症状体征消失时间比较

治疗组与对照组两组患者治疗后症状、体征改善指标比较有统计学意义（P<0.05），其中腹痛、腹部压痛改善尤为明显，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.4 两组患者肠功能恢复时间比较

治疗组与对照组在肠鸣音恢复正常的时间、出现排便排气时间及开始肠内营养时间比较有统计学意义（P<0.01）。

2.5 两组患者治疗前后血淀粉酶结果比较

治疗组和对照组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01），淀粉酶指标明显下降；治疗组治疗后与对照组治疗后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的消化系统疾病，多为急症，关于其发病原因，多数学者进行了胆源性、酒精性和高血脂等单因素分析，而实际临床中，许多病人多种因素并存，胆源性为最常见原因，为第一位的原因，其次为高血脂和酒精性[4]，从我们的病因统计分析亦可得出相同的结论。其中，高血脂所致AP的重要性不容忽视，高血脂易致血液粘稠度升高，从而加重胰腺局部及全身微循环障碍，导致胰腺进一步坏死，全身多脏器功能衰竭。需要特别指出的是，急性胰腺炎常伴有轻中度肝损伤（根据上面的统计约占41%）。而且急性胰腺炎患者常出现肠麻痹，从而使病情更加复杂，甚至形成恶性循环，而肠麻痹得到纠正后，病情常能向好。从中医角度看，胆系感染、饮食不节、暴饮暴食、酗酒、高脂血症等皆为热、毒、湿、浊，而肠麻痹则是腑气不通，邪毒无出路，则病难愈。

近年来随着对AP发病机制及病理演变过程的研究的深入，中医药得到重视并得以广泛应用，使其治疗方案得到不断改进、完善和充实。如十多年前中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊治草案中，就将生大黄灌肠和芒硝外敷作为非手术疗法的重要手段之一[5]，并在SAP的治疗中有人提出了“禁食不禁中药”的原则[6]，被学术界所公认，可见目前中医药已成为治疗AP重要的辅助疗法之一。中药治疗急性胰腺炎的作用机制不断被阐明，如中药具有保护胰腺细胞并促进再生、影响胰腺的外分泌、诱导胰腺腺泡细胞凋亡、改善胰腺微循环、抑制炎症介质、保护肠黏膜屏障等多种作用[6]。

从中医看，急性胰腺炎当属“腹痛”“胃心痛”“结胸”等疾病范畴，病因无非热、毒、湿、浊，多是由于饮食不节（或不洁）、暴饮暴食、特别是嗜酒肥甘醇酒而致脾胃损伤，积滞于中焦，酿湿生热，邪热湿滞互结，形成阳明腑实，又可形成热实结胸，或湿热蕴蒸肝胆，总之，热、毒、湿、浊是本病的主要环节，热毒湿浊蕴结于中焦而致气机不利，脾胃升降功能、肝胆疏泄功能失常，该升不能升，该降不能降，该通不能通，不通则痛。病位在中焦脾胃肝胆，病性属实属热，故治疗以急下祛邪、邪去则正安，因此治以大柴胡汤，疏肝理气、清热解毒、祛湿泄浊、攻里通下，特别要强调急下，早期应用。

大柴胡汤为张仲景名方，由柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、白芍、大枣、生姜等八位中药组成，用于治疗少阳阳明合病，和解少阳，内泻热结。目前中医药治疗AP多从通腑攻下、疏肝利胆、活血化瘀等方面进行治疗，而大柴胡汤兼有这三方面的作用，具有清热、排毒、疏肝、通腑之功，符合中医对急性胰腺炎病因病机的认识，因此目前应用大柴胡汤治疗AP的研究不在少数。从现代药理研究看，大柴胡汤方中黄芩、大黄可以抑制酶的活性、并有抗菌作用，特别是有明显的抗内毒素作用，柴胡、大黄有利胆、利胰作用，大黄、芍药则可以改善循环，增加胰腺的血液灌注[8]，亦符合现代医学对急性胰腺炎的认识。

虽然应用大柴胡汤治疗AP的研究不少，但多为疗效观察，未观察其对AP患者肠麻痹的影响，目前有动物实验研究[9-12]，认为中药大黄可以通过抑制肠道细菌移位而使肠道功能恢复，并对肠黏膜有保护作用。从我们的研究来看，大柴胡汤能很好的改善AP患者的肠麻痹、恢复肠功能，能够很好的减轻腹痛、腹痛等症状，即中医所谓“通则不痛”[13-17]，能够提高AP的治愈率。

本研究发现在常规治疗的基础上使用大柴胡汤治疗急性胰腺炎临床疗效显著，能够明显促进肠麻痹患者的肠功能恢复，加快胰腺炎患者临床症状的改善。另外，我们发现治疗组治疗后和对照组治疗后淀粉酶结果比较无统计学意义，说明经过治疗，淀粉酶都能得以很好的控制，同时也说明淀粉酶不是判断急性胰腺炎病情轻重的指标。通过观察，我们发现应用大柴胡汤未出现不良反应，有部分患者可能出现大便偏稀、次数增多，一般2～3次/d，但无明显腹泻不适或腹痛加重等情况。需要指出的是，我们未采用住院时间为评价指标，因为病人易受社会、家庭、经济条件等因素的影响从而造成住院时间不能完全根据病情而确定，不易制定严格的标准。中医认为大柴胡汤治疗少阳阳明合病，而急性胰腺炎病位在中焦脾胃，但常波及肝胆，我们发现急性胰腺炎常伴有肝损伤，如此可见中西医亦有相通之处。总之，尽早使用大柴胡汤治疗急性胰腺炎，疗效确切，安全有效，值得推广。

急性胰腺炎患者胰腺组织损伤过程中，会产生多种炎性介质和血管活性物质，我们认为有必要在此方面对大柴胡汤进行更加深入的研究以探讨其治疗急性胰腺炎的作用机制，为大柴胡汤治疗急性胰腺炎提供更多的理论基础支持，为中医治疗AP提供更多的理论证据、发挥更大的作用。

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（收稿日期：2017-03-01）