基于智慧社区的医养服务协同框架及其供给机制研究

陈 菲，雷 雪



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基于智慧社区的医养服务协同框架及其供给机制研究

陈 菲*，雷 雪

中国的养老服务和医疗服务自成体系，如何为老年人提供综合有效的养老照护和医疗服务，成为当前社会面临的重大挑战之一。针对此困境，必须探索社区医养服务供给的协同机制来真正推进医疗机构与养老机构的协同。本文基于医养协同所涉及的目标和利益两个核心变量，构建社区医养服务协同框架，提出目标不同利益分离、目标不同利益契合、目标一致利益契合、目标一致利益分离4种协同关系类型以及分别对应的4种协同形式：治理层级协同、交易式协同、竞争式协同、合作式协同。认为可以依托智慧社区医养服务平台实现医养协同服务，为老年人提供全方位、一站式医养服务。

社区卫生服务；老年人；医养服务；智慧社区；供给机制

陈菲,雷雪.基于智慧社区的医养服务协同框架及其供给机制研究[J].中国全科医学，2017，20(24):2944-2947.[www.chinagp.net]

CHEN F,LEI X.Collaborative mode and service supply mechanism of medical and elderly care institutions based on intelligent community[J].Chinese General Practice，2017，20(24):2944-2947.

随着社会经济的发展、人类寿命的延长、出生率的普遍降低，人口老龄化成为目前人类社会面临的重大挑战之一，老年人由于自身组织、器官等各方面功能衰退，容易患上糖尿病、心脑血管疾病、风湿病、癌症等慢性疾病[1-2]，因此关于老年人的健康服务问题已成为社会各界关注的热点。第六次全国人口普查结果显示，我国60岁老年人口中，生活不能自理的比例约为2.95%[3]。习近平主席在今年的全国卫生与健康大会上强调，为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务[4]，其中老年人群便是全生命周期健康服务中重点关注的人群之一。目前，中国的养老服务和医疗服务自成体系，医疗资源和养老资源各自独立，政府部门间组织碎片化，导致老年人的养老照料和医疗康复服务需求无法获得综合性有效供给。要解决这种碎片化困境，必须探索构建社区医疗和养老服务供给的协同机制，即推进医疗机构与养老机构的协同，在养老服务中充分融入健康服务理念，同时积极促进医疗卫生服务成为养老服务的支撑部分，建立、健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，从而为应对老年人医疗和养老服务有效供给不足提供思路借鉴。

1 社区医养服务协同的内涵

社区医养服务协同是涉及多元主体的集体行动过程，是由多元主体有效利用各自的资源和优势，将服务方式、内容、目标、责任、权力等各种要素形成合力，通过共同作用实现特定的目标的过程[5]。整个社区医养服务团队相当于一个小的企业：社区是这个团队的管理者，负责签约及协同合作的运营；社区家庭医生是这个团队的服务核心，为签订契约的老年人提供诊疗服务；护士提供护理康复服务；药剂师提供药事服务；心理咨询师提供心理健康服务；家政人员提供家政服务；保险人员提供保险服务；日间照护中心提供照护服务。整个协同团队为签约老年人提供健康养老服务，解除其后顾之忧。社区医养协同关系是协同机构之间的一种动态关系，各个协同机构之间依据各自的相对优势，进行服务项目分配(见图1)。

2 构建社区医养服务协同框架

社区医养服务团队是社区医养协同供给机制中的重要组成部分，团队由社区卫生服务机构(医生、护士、药剂师)、日间照护中心(日常照护人员)、健康管理机构(心理咨询师)、非营利性机构(志愿者、社工)、家政机构(家政服务人员)、保险机构(保险人员)等构成。这些成员来自不同的机构，为老年人提供包括医疗、照护、健康咨询和家政服务等在内的复合型养老服务，是解决医养服务供给多元主体间碎片化的重要方法。而社区医养服务协同框架的构建，需要从医养协同所涉及的两大核心变量——目标和利益出发，协同主体目标的一致有助于协同服务的达成，目标一致与否直接影响了协同方能形成什么样的协同机制，而协同各方利益可能是相互依赖的，也可能相互之间并没有实质性的利益交互关系，可以根据利益在协同中的角色将其分为利益契合和利益分离[6]。根据社区医养协同供给的特点，将利益和目标两个变量的组合形成4种关系类型：目标冲突利益分离、目标冲突利益契合、目标一致利益契合、目标一致利益分离，分别对应四种协同形式：治理层级协同、交易式协同、合作式协同、竞争式协同(见图2)。

图1 社区医养服务协同供给机制

Figure 1 Supply mechanism of community-based services delivered by medical and elderly care institutions

图2 社区医养服务协同框架

Figure 2 Collaborative mode of community-based services delivered by medical and elderly care institutions

按照协同论的基本思想，以目标和利益两个核心变量为工具，基于国内外社区家庭医生的实践和经验[7-8]，可以构建出社区医养服务协同框架。

2.1 治理层级协同 医养服务本身具有复杂性，其需要卫生、民政等两个以上部门的协同。但中国的行政体系是强调分工的，由于各部门各自核心职责不同，自上而下的考核体系各异，导致双方在需要协同领域的利益和目标任务各不相同；又因为协同不能给部门带来利益，在上级的考核中也没有任何加分，且主动协同反而会增加部门的工作成本，因此部门不可能主动协同。这种分工的组织机制设计，在医养服务需要协同时，只能通过治理层级统筹协调，来推动行政体制下的部门协同。由于管理医疗卫生的卫生部门和管理养老服务的民政部门在服务目标和利益上均不一致，只能通过超越双方利益的自上而下的行政力量来促使协同机制的形成。

2.2 交易式协同 日间照护中心、保险机构、家政机构的协同属于交易式协同。这种协同类似于市场的交易关系，双方为了各自的目标进行利益交换，其目标并不一致，政府购买健康养老服务是为了获得服务的使用效用，而健康服务机构提供服务则是为了利润。因此，协同关系中尽管双方目标冲突，但利益是相互依赖的，即利益耦合。在社区医养服务协同供给机制中，民营化的公私伙伴关系便是类似于交易关系的协同关系。

2.3 合作式协同 日间照护中心和非营利性机构在提供医养服务时，目标一致，利益相互依赖，双方在利益上和目标上没有实质性的冲突，较易形成持续性、制度化的协同关系。在这种协同中，双方可以利用制度形成协同机制，日间照护中心提供服务对象和场地，非营利性机构提供服务，为实现共同的目标而努力。各非营利性机构需要通过与政府机构协同开展项目，来提升自己的社会影响力[9]。

2.4 竞争式协同 医养服务中，社区卫生服务机构和各类健康管理机构因为双方目标一致(均是为了提高老年人的健康水平)，利益追求不一致(社区卫生服务机构是公益性质，不以赢利为目的，而健康管理机构追求的则是利润最大化)，双方利益不是相互依赖时，双方的协同关系一般具有临时性、沟通性和非制度化的特征。双方有时候角色相互冲突，互为竞争，为了应对共同的老年人健康问题，需要相互不断沟通，进行竞争式的合作。

3 基于智慧社区的社区医养服务协同供给路径建议

利用互联网技术可以将行业资源有效地整合起来，实现需求与供给的有效对接，即老年人通过智能终端就能享受所需的医养服务[10]。作为现代城市空间和功能组织的基本单元，智慧社区医养服务平台已成为社区管理的一种新理念，也是新形势下社会管理创新的一种新模式[11]，而社区医养服务协同供给可以依托智慧社区医养服务平台运行。即利用物联网、云计算、移动互联网等信息技术的集成应用，建立起连接老年人、家庭、社区卫生服务机构、日间照护中心及非营利性机构等的适应性系统，营造智慧化生活环境，形成基于信息化、智能化社会管理与服务的新管理形态。围绕老年人的医疗卫生、保健康复、生活起居、安全保障、休闲娱乐、学习分享等各方面的需求，利用现代化信息技术为其提供高效、便捷的支持环境。对老年人的健康数据和信息进行自动监测、预警甚至主动处置，利用这些技术与老年人之间进行自主式、个性化智能交互，可以实现多个医养服务主体的协同目标(见图3)。

图3 基于智慧社区的社区医养协同供给路径

Figure 3 Supply path of intelligent community-based services delivered by medical and elderly care institutions

除此之外，还可以利用智慧社区医养服务平台与区域医疗卫生信息平台、互联网医院、远程医疗系统、合理用药电子预警管理系统、双向转诊分级诊疗系统、辅助诊疗系统等系统平台、养老服务信息网络互联互通，实现信息资源共享、业务协同运行。通过全面采集老年人基础健康数据和健康服务需求信息，有机整合政府、基层、社会多种医养服务资源，形成生活照料服务与医疗保健服务并重、实体上门服务与网络虚拟服务共享、社会助老服务与老年人社会参与结合、信息服务系统与智能服务终端对接的服务和管理系统，为老年人提供全方位、一站式医养服务。

4 小结与展望

社区医养服务协同供给是依托智慧社区医养服务平台运行的，该平台通过全面采集老年人基础健康数据和健康服务需求信息，有机整合政府、基层、社会多种医养服务资源，形成生活照料服务与医疗保健服务并重、实体上门服务与网络虚拟服务共享、社会助老服务与老年社会参与结合、信息服务系统与智能服务终端对接的服务和管理系统，为老年人提供全方位、一站式医养服务。社区医养服务正往产业化方向发展，由于信息技术能有效提高效率、节约资源，使得社区医养服务行业的整体运行成本更低。通过技术引入，政府部门可以实现医养服务职能整合，特别是信息化的应用，使得以信息共享、虚拟平台建设为重点的协同服务成为可能。智慧社区医养服务平台将服务者、服务对象、服务设施交互运行的过程数字化，通过各种信息系统网络加工生成新的信息资源，以便做出有利于社区医养各项要素组合优化、资源合理配置的决策，提高社区医养服务运行的质量和效率，最终实现以居家养老为基础、社区医养服务为网底、健康管理云平台为支撑的社区医养系统服务，符合时代发展趋势，极有可能成为未来医养服务的主流模式。

作者贡献：陈菲进行文章的构思与设计，文献、资料收集、整理，撰写论文，文章的质量控制；雷雪负责论文的审校，英文的修订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Collaborative Mode and Service Supply Mechanism of Medical and Elderly Care Institutions Based on Intelligent Community

CHENFei*,LEIXue

SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity;ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment;CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Chongqing400016,China*Correspondingauthor:CHENFei,Associateprofessor;E-mail:chenfei6639@126.com

In China,the systems for delivering elderly care services and medical services are self-contained.How to provide comprehensive and effective elderly care and medical services has become one of the biggest challenges of modern society.To solve this problem,the collaborative system for community-based services delivered by medical and elderly care institutions should be explored to promote the collaboration between medical and elderly care institutions.Based on the two core variables of goal and interests involved in the collaboration between medical and elderly care institutions,we constructed the collaborative mode for community-based services delivered by medical and elderly care institutions,proposed four types of collaborative relationship,different goals and interests,different goals but common interests,common goals and interests,and common goals but separate interests,and put forward four forms of collaboration,management collaboration,transactional collaboration,competitive collaboration and cooperative collaboration,and raised that the supply of all-around and one-stop services for the aged can be achieved by the jointly collaboration of medical and elderly care institutions by the support of intelligent community-based elderly care and medical services platform.

Community health services;Aged;Service delivered by medical and elderly care institutions;Intelligent community;Supply mechanism

重庆市教育委员会人文社会科学研究项目(15SKG028)

R 197.1

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y42

��震.探索社区家庭医生制度建设[J].中国党政干部论坛,2016(9):90-92.

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2017-03-21；

2017-06-19)

【编者按】 中国是世界上老年人口最多的国家，老龄化速度较快，但有限的医疗卫生资源和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远不能满足老年人的需求，迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合的服务。因此全国各地早在2010年就先后开展了医养结合试点工作的积极探索，目前中国医养结合工作取得了长足进步，然而仍面临多样化的难题。为此，本期“热点关注”栏目特分析了基于智慧社区的医养服务协同框架及其供给机制，并分别分析医养结合模式下社区卫生服务中心服务内容和网络化视角下的医养结合社区养老服务模式，以期为医养结合的有效落实提供参考。

400016 重庆市，重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 国民健康社会风险预警协同创新中心

*通信作者：陈菲，副教授；E-mail：chenfei6639@126.com