老年急性缺血性脑卒中患者延迟就诊相关影响因素及预后分析

佟秀霞 侯爱民 赵艳晶

(牡丹江医学院第二附属医院，黑龙江 牡丹江 157000)



老年急性缺血性脑卒中患者延迟就诊相关影响因素及预后分析

佟秀霞 侯爱民 赵艳晶

(牡丹江医学院第二附属医院，黑龙江 牡丹江 157000)

目的 探索影响急性缺血性脑卒中(IS)患者延迟就诊的相关因素及其预后。方法 采用自行设计的调查问卷，对老年IS患者进行调查，根据患者就诊时间分为及时入院组和延迟入院组，记录患者的一般人口学资料、既往疾病史、发病临床特征、社会及行为因素；在患者入院时和出院1年后随访时评测美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、Barthel指数评分并计算其差值，比较两组患者以上因素以及预后是否存在差异。结果 共纳入急性IS患者312例，及时入院组占14.74%，延迟入院组占85.26%。结果显示，不同职业类型(P=0.046)，既往有无高血压(P=0.022)和(或)心房纤颤疾病史(P=0.028)，首发症状为语言障碍(P=0.032)、视觉障碍(P=0.038)、意识障碍(P=0.040)以及是否独居(P=0.041)影响就诊延迟。此外，在出院1年后随访时发现及时入院组IS患者的NIHSS评分显著低于延迟入院组(P=0.012)。结论 就诊延迟的影响因素涉及各个方面，及时入院IS患者神经功能恢复情况优于延迟入院患者。

急性缺血性脑卒中；及时入院；延迟入院

脑卒中是致死、致残的重要疾病〔1，2〕。缺血性脑卒中(IS)约占脑卒中病例的87%，是最常见的脑卒中类型〔3〕。发病早期重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓是目前唯一被证实有效的治疗IS的措施，但调查显示只有不到5%的IS患者溶栓，其中最主要的原因是患者延迟就诊〔4，5〕。研究显示，开始溶栓治疗的时间每延迟15 min，疗效就会下降10%〔6〕。第3次国际脑卒中实验(IST-3)结果显示，IS发病6 h内进行溶栓治疗有效。由此可见，IS患者就诊时间的早晚直接影响其治疗效果。本研究拟探索影响IS患者延迟就诊的相关因素及其预后，为寻找减少IS发病后治疗延迟的措施提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象 收集2014年1月至2015年9月牡丹江医学院第二附属医院急诊内科、神经内科就诊的老年IS患者作为调查对象。纳入标准：①年龄>60岁；②诊断符合1995年第四届全国脑血管会议制定的脑梗死诊断标准；③入院时经头颅磁共振弥散加权成像检查明确为新发脑梗死(发病168 h以内)。排除标准：①出血性脑卒中患者，包括蛛网膜下腔出血、自发性脑出血；②出血性梗死患者；③院内发生的脑卒中患者；④合并有急性冠状动脉疾病和(或)其他器官系统严重疾病的脑卒中患者；⑤无法确定发病时间和第一次接触医务人员时间的脑卒中患者；⑥出院后一年内再次和(或)多次发生IS的患者；⑦无法沟通或痴呆，且没有可提供信息的家庭成员的患者。

1.2 调查方法及内容 (1)调查方法：采用自行设计的结构式调查问卷，对符合上述条件的312例IS患者，在入院24 h内由经过培训的医生采用面对面的方式进行询问调查，因各种原因无法沟通的患者由熟知发病情况的家属进行回答进行调查补充。调查前告知患者和(或)其家属以取得知情同意，并签署知情同意书。(2)调查内容：主要包括四个方面：①一般人口学资料：包括患者年龄、性别、文化程度、职业类型、家庭收入、医保类型等；②既往疾病史：包括高血压、糖尿病、心房纤颤、冠心病、脂代谢异常、颈动脉狭窄等；③临床特征：包括发病时活动状态、发病场所、首发症状、发病后采取措施、发病后就诊方式、入院时神经功能、日常生活能力缺损程度以及脑卒中类型；④社会及行为因素：包括吸烟史、饮酒史、是否独居、是否意识到发病、发病后患者及家人的即刻反应、是否寻求帮助、发病后是否焦虑/害怕等。

1.3 评价指标 患者入院时和出院1年后，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)、Barthel指数(BI)分别对其进行神经系统功能和日常生活能力评分，并计算NIHSS差值和BI差值，以评价患者预后。发病时间定义为患者或他人发现脑卒中症状时的时间，若夜间发病，则从入睡时间开始计算〔7〕。就诊时间是指从发病至到达医院后，经过头颅影像学检查、专科医生会诊，直至决定治疗方案开始采取治疗措施的时间总和。根据就诊时间，将研究对象分为及时入院组(就诊时间在4.5 h内)和延迟入院组(就诊时间超过4.5 h)，并比较两组患者一般人口学资料、既往疾病史、发病临床特征、社会及行为因素、预后是否存在差异。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较使用χ2检验，影响因素分析采用非条件Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 一般人口学资料与就诊延迟 本研究共纳入急性IS老年患者312例，其中男性占58.01%，女性41.99%，平均年龄(73.81±8.20)岁。及时入院组46例(14.74%)，延迟入院组266例(85.26%)。发现不同职业类型患者在及时入院组和延迟入院组间的分布存在统计学差异(P<0.05)，且体力劳动者延迟就诊率(88.67%)高于脑力劳动者(78.90%)。见表1。

2.2 既往疾病史与就诊延迟 纳入研究对象既往有高血压、糖尿病、心房纤颤、冠心病、脂代谢异常和颈动脉狭窄者分别占42.63%、4.17%、8.33%、6.09%、16.03%和4.81%。及时入院组既往有糖尿病3例，冠心病4例，脂代谢异常11例，颈动脉狭窄2例；延迟入院组分别为11、15、39、13例，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。既往有高血压和心房纤颤的患者在及时入院组(13例、8例)和延迟入院组间(120例、18例)的分布差异有统计学意义(χ2=4.554,5.795,P<0.05)，且既往患高血压者就诊延迟率(90.23%)高于无高血压者(81.56%)，有心房纤颤者入院延迟率(69.23%)低于无心房纤颤者(86.71%)。

2.3 发病临床特征与就诊延迟 研究对象首发症状以头晕(84.94%)和偏侧肢体无力(75.64%)最常见，其次是意识障碍(62.50%)和语言障碍(56.09%)；脑卒中发生场地以家里(73.08%)最常见，发病时多处于安静状态(53.21%)，发病后有58.01%的患者选择拨打120急救电话，30.45%的患者选择自行去医院就诊。分析患者发病情况，发现首发症状为语言障碍、视觉障碍、意识障碍，且发病后采取不同措施的患者在及时入院组和延迟入院组间的分布差异有统计学意义(P<0.05)，且首发症状为语言障碍、视觉障碍、意识障碍，以及发病后拨打120的患者入院更及时，见表2。

2.4 社会及行为因素与就诊延迟 患者是否独居在及时入院组和延迟入院组间分布差异显著(P<0.05)，见表3。且独居老人延迟入院比例(91.58%)明显高于非独居老人(82.49%)(P<0.05)。

表1 一般人口学资料与就诊延迟的关系(n)

表2 发病临床特征与就诊延迟的关系(n)

表3 社会及行为因素与就诊延迟的关系(n)

2.5 就诊延迟相关因素的非条件Logistic回归分析 对影响就诊延迟相关因素的非条件logistic回归分析结果显示，不同职业类型(P=0.046)，既往有无高血压(P=0.022)和(或)心房纤颤疾病史(P=0.028)，首发症状为语言障碍(P=0.032)、视觉障碍(P=0.038)、意识障碍(P=0.040)及是否独居(P=0.041)影响就诊延迟，见表4。

2.6 两组IS患者预后分析 如表5所示，入院时两组患者NIHSS和BI评分差异无统计学意义。出院1年后随访时，共279例患者完成NIHSS和BI评分，其中及时入院组41例，入院延迟组238例，两组患者NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)，且及时入院组IS患者NIHSS评分低于延迟入院组，而BI评分差异无统计学意义。两组患者NIHSS评分差值有统计学差异(P<0.005)，且及时入院组NIHSS评分差值高于入院延迟组，而BI评分差值的差异无统计学意义(P=0.171)。

表4 就诊延迟相关影响因素的非条件Logistic回归分析

表5 两组IS患者入院时、出院1年后评分及其差值的比较

3 讨 论

急性IS具有很高的致死性和致残性，严重影响幸存者的生活质量。发病早期溶栓治疗的成功给急性IS患者治疗带来曙光，而影响IS患者治疗有效性最主要的原因是延迟就诊〔4，5〕。本研究对老年急性IS患者的一般人口学资料、既往疾病史、发病临床特征、社会及行为因素与延迟就诊的相关性进行分析，结果提示急性IS患者的职业类型，既往有高血压和(或)心房纤颤疾病史，首发症状为语言障碍、视觉障碍、意识障碍、发病后采取措施，以及是否独居影响患者的就诊延迟，且及时入院组IS患者神经功能恢复情况优于延迟入院患者。

影响急性IS患者入院延迟的因素主要包括一般人口学资料、既往健康状况、发病时临床特征以及对脑卒中的认知和社会行为学因素。本研究在对一般人口学资料进行分析时，发现体力劳动者延迟就诊率高于脑力劳动者。章娟等〔8〕的研究发现，与其他职业相比，农业劳动者就诊延迟现象更加普遍，而农业劳动者以体力劳动为主，这在一定程度上支持本研究的结论。本研究并未发现不同性别、年龄、文化程度对就诊延迟有影响，这可能是因为本研究纳入样本特征与其他研究不同，从而导致统计结果也不同的缘故〔9〕。既往患高血压的急性IS患者就诊延迟率高于无高血压者，王霞等〔10〕也有类似的发现，这可能是由于高血压症状与脑卒中早期症状相似，如头晕，从而降低了患者对急性IS发病的敏感性和警惕性所致。另外，本研究还发现有心房纤颤者入院延迟率低于无心房纤颤者，Song 等〔11〕的研究也发现心房颤动影响急性IS患者及时入院(OR=1.505，95%CI:1.168～1.939),与本研究结果相一致。在对发病临床特征进行分析时，发现首发症状为语言障碍、视觉障碍、意识障碍，以及发病后拨打120的患者入院更及时，这可能是由于出现语言、视觉、意识障碍时患者或其家属能明显意识到疾病的严重性，使其警惕性明显提升，就医意识也更加积极，120救护通道也相对较快的原因。分析社会及行为因素时，本研究发现独居老人延迟入院的比例高于非独居老人，一项对脑卒中患者就医延迟的综述〔9〕也对此有说明，这可能是由于老年人健康状况相对较差，其对IS发病的敏感性较低，且独居情况下当意识到发病时向他人发起求助及他人帮助过程较为费时，容易导致延迟就诊。

就诊时间的长短严重影响急性IS患者入院后的治疗有效性，有文献报道缩短急性IS患者就诊时间能明显改善患者预后〔12〕。本研究提示及时入院的患者神经功能恢复情况优于延迟入院患者。在急性IS发病过程中，脑细胞坏死程度主要取决于缺血时间和缺血程度，脑缺血区成功再灌注是影响神经功能预后的重要因素。动物实验表明，脑组织局灶缺血成功再灌注的治疗时间窗为3～4 h，脑组织在缺血缺氧后影响ATP依赖的钾离子通道改变，加速脑细胞死亡〔13〕。相对于延迟就诊IS患者，及时入院组患者神经细胞死亡情况稍微乐观，故其预后相对较好。

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6 He AH，Churilov L，Mitchell PJ，etal.Every 15-min delay in recanalization by intra-arterial therapy in acute ischemic stroke increases risk of poor outcome〔J〕.Int J Stroke，2015;3(1):234-7.

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9 胡洁蔓,杜吉利,杨 蕊,等.脑卒中患者就医延迟影响因素研究现状〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(24):7266-8.

10 王 霞，朱美意.新疆石河子地区急性脑卒中患者就诊时间及预后分析〔J〕.农垦医学，2014;37(4):300-5.

11 Song D,Tanaka E,Lee K,etal.Factors Associated with early hospital arrivalin patients with acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke,2015;17(2):159-67.

12 顾 萍,樊兴娟,黄 琳,等.就诊时间对老年缺血性脑卒中后功能预后的影响及其可能相关因素〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(1):3-5.

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〔2016-09-15修回〕

(编辑 李相军)

侯爱民(1969-)，女，主治医师，主要从事急性脑梗死的急诊救治研究。

佟秀霞(1971-)，女，主管护师，主要从事急性脑梗死的急诊急救研究。

R74

A

1005-9202(2017)14-3458-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.034