超声对颈部淋巴结性质鉴别及治疗价值的观察

王文莉，韩灵敏

（青岛市商业职工医院，山东青岛266011）

◁头颈部影像学▷

超声对颈部淋巴结性质鉴别及治疗价值的观察

王文莉，韩灵敏

（青岛市商业职工医院，山东青岛266011）

目的：探讨超声对颈部肿大淋巴结良、恶性的鉴别诊断及治疗指导价值。方法：选取73例颈部肿大淋巴结患者为观察对象，回顾性分析其淋巴结病理学确诊前后的B超声像图特征，记录相关指标。对确诊为恶性病变的患者伴随治疗进行监测及随访，记录淋巴结变化情况。结果：良性淋巴结病变12例，恶性淋巴瘤7例，恶性肿瘤淋巴结转移54例。不同性质的淋巴结病变超声特征各不相同，其中淋巴结形态、直径、皮髓质分界情况、血流分布特点是鉴别其性质的要点。对于恶性肿瘤淋巴结转移或恶性淋巴瘤患者，颈部淋巴结变化情况也是治疗后随访过程中对肿瘤活动情况的简便、直观、早期的重要观察指标。结论：超声检查对颈部肿大淋巴结性质的鉴别及诊断具有简便、无创、高效、经济的特点，对进一步确诊有重要的指导意义，同时也是恶性颈部淋巴结病变患者治疗随访的良好监测手段，可作为颈部淋巴结的常规检查。

淋巴结；颈；超声检查，多普勒，彩色；诊断，鉴别

颈部淋巴结肿大为临床常见体征，对于初诊时如何进行淋巴结性质的鉴别诊断以及如何进一步检查都是临床工作中经常面对的问题。而患者一旦确诊颈部淋巴结性质为恶性后，选择怎样的检查方法进行病情监测和随访也是肿瘤治疗过程中非常重要的环节。超声检查以其简便快捷、无创可靠、经济的特点近年来逐渐成为肿瘤鉴别、复查、随访过程中的重要手段。通过超声可以清晰地观察到淋巴结的形态、结构、内部回声及血流分布，对肿瘤治疗全过程监测病变变化都具有较高的价值，甚至可以作为部分疾病诊查的首选。本文对我院5年来经超声检查的颈部肿大淋巴结的彩色多普勒血流显像特点总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年1月—2014年1月在我院就诊合并颈部淋巴结肿大的患者73例，其中男51例，女22例。年龄16～85岁，中位年龄58岁。检查后根据后续进行的PET-CT、淋巴结穿刺、切取或切除活检明确病变性质进行反馈总结。其中良性病变12例，恶性淋巴瘤7例，恶性肿瘤颈部淋巴结转移54例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用iU Elite彩色多普勒超声波诊断仪，采用高频线阵探头，频率7.5MHz。

1.2.2 方法

患者取仰卧位，充分暴露颈部，颈后垫枕，沿胸锁乳突肌前、后缘调整探头行淋巴结纵横多切面探查。详细观察淋巴结的位置、数目、大小、形态、边界、内部回声、有无邻近组织浸润、皮髓质的范围形态，在最大截面截图并记录最大长径（L）与短径（S）比值（L/S）。应用彩色多普勒血流显像（CDFI）及能量多普勒显像（PDI）观察血流形态及丰富程度。血流丰富者测定最大血流速度（Vmax）、阻力指数（RI）等血流动力学参数。将淋巴结血流分为无血流型、淋巴结门型、中央型、周边型、混合型[1]。

1.2.3 判定指标

短轴直径大于0.5 cm判定为肿大淋巴结[2]。淋巴结转移参照原发灶部位的区域淋巴结引流特点结合测量淋巴结L和S、内部回声、边界、有无微钙化、内部血流状态至少2项阳性而判断；L/S以1.8作为分界[3]。记录Vmax、最低血流速度（Vmin）及RI。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 淋巴结大小

良性淋巴结短径0.50～1.23 cm，平均（0.69±0.14）cm，L/S：2.1±0.8；恶性淋巴瘤短径0.73～2.11 cm，平均（0.97±0.34）cm，L/S：1.1±0.6；淋巴结转移癌短径0.62～2.58 cm，平均（1.35±0.42）cm，L/S：1.6±0.4。

2.2 超声图像特点

①良性淋巴结多位于Ⅱ、Ⅲ区，以长径增大为主，短径变化较小，表现为椭圆形，包膜光滑，皮质厚度不一，但分布均匀；髓质结构清晰居中。皮、髓质分界清晰；淋巴结门居中。内部血管分布较少，血流模式为Ⅰ型和Ⅱ型，动脉血流为低速低阻力型，L/S＞1.8。CDFI显示血流信号规则,血流增多与淋巴结肿大程度成正比。②恶性淋巴瘤短径增大明显，圆形及椭圆形多见，内部回声极低；髓质可消失或呈线状。内部血管分布较多（图1），血流丰富，动脉血流呈高速高阻力型，L/S＜1.8。③淋巴结转移癌表现为实性类圆形或不规则型；短径增大，中到低不均匀增宽回声，边界欠清，内部可发生液化或微钙化（图2）。皮质显著增厚；呈不均匀性或均匀性增强。髓质消失或变形、移位。可相互融合并侵犯邻近血管及其他组织。内部血管分布较多，血流多呈周边型或混合型，L/S＜1.8。CDFI显示流速及RI值较高。见表1～3。

3 讨论

图1 淋巴瘤患者，左颈部探及多个淋巴结回声，淋巴门消失，CDFI：结节内血流信号丰富。图2肺癌患者，左颈部探及多个淋巴结回声，边缘毛糙，CDFI：结节内可见点状强回声点。Figure 1.Lymphoma.There were multiple lymph nodes in the left side of neck with disappearance of hilus.There was abundant blood flow signal on CDFI.Figure 2.Patients with lung cancer.There were multiple lymph nodes in the left side of neck with blurry margin.There was dotted strong echo within the nodes.

表1 73枚肿大淋巴结的超声图像特点及血流分布特点（例）

表2 淋巴结内部及周围的血管分布（例）

表3 结核性及恶性组动脉血流参数

颈部的淋巴结位置较为表浅，发生肿大后易早期发现，也是临床常见体征，传统首诊需要明确颈部淋巴结性质时往往选择CT、MR、淋巴造影等方法，即使确诊淋巴结为恶性，监测复查病变时也往往选择上述手段，超声检查多作为筛查方式，其临床诊疗意义不及其他影像学检查。然而近年来随着超声仪分辨力的提高，结合CDFI，超声检查的应用逐渐广泛，可以更好地为临床诊断提供早期的诊断信息[4-5]，其中极其重要的一项功能就是良、恶性淋巴结鉴别。传统确诊有赖于组织病理学检查，但因其属于有创检查，故许多患者难以接受，尤其是流行病学作为常规筛查时，组织活检更不适当。因此一种简便、无创、可靠、经济的检查手段在临床肿瘤筛查工作中就显得非常迫切。综合上述需要，超声检查不失为一种合适的选择。首先，良、恶性淋巴结在各自形态结构上具备差异，这种差异可通过超声检查中不同的回声特点以资鉴别，超声检查中，不规则形态的淋巴结较易诊断，常常提示转移性病变，其机制为肿瘤组织已发生结外侵犯，从而导致淋巴结形态不规则[6]。其次，CDFI能清楚显示肿大淋巴结内动、静脉血流，根据近年来许多学者研究表明[7-8]，恶性淋巴结的血流流速增加，RI一般较高，而良性淋巴结血流峰值和RI均低于恶性组，其原因可能为恶性淋巴结中结构致密的肿瘤细胞的浸润性生长方式破坏了淋巴结结构，尤其是淋巴结门结构，从而使结内血管扭曲变形狭窄，导致RI升高[9]。通过以上特点增加了超声对于淋巴结性质鉴别的确诊阳性率。近年来随着超声研究的逐步细致和不断进展，对于淋巴结肿大的良性病变（主要是炎性病变），超声检查除鉴别以外还是一种重要的随访评估抗炎效果的方法[10]；而更重要的是对于疑为恶性肿瘤的患者也可通过超声弹性成像等新技术提示鉴别淋巴结可能为淋巴瘤或转移癌等，从而为临床进一步选择诊查方向提供重要资料，目前该技术已应用于乳腺癌、甲状腺疾病、浅表淋巴结诊查等领域[11-13]，史俊妮等[14]的研究报道该技术诊断淋巴瘤灵敏度可以达到82.09%。

除了对淋巴结进行良恶性的区分外，明确恶性肿瘤淋巴结转移浸润情况，掌握病情分期对指导下一步治疗同样具有极大意义。目前临床恶性肿瘤患者的治疗原则仍依据TNM分期，即根据原发肿瘤大小、淋巴结转移情况和远处转移情况制定治疗方案。以鼻咽癌颈部淋巴结肿大为例。颈部淋巴结转移是否存在，转移淋巴结的大小和部位，不仅是鼻咽癌治疗前分期的依据，也是制定治疗计划的客观依据[15]。明确鼻咽癌患者是否合并颈部淋巴结转移对于下一步放疗照射的方法和剂量的制定都具有决定性意义。相关研究证明，CT或MRI只能提示颈淋巴结存在，对于其性质尤其是直径1 cm左右的淋巴结不能明确，因而对于治疗计划的制定带来一定困扰。而作为能够确诊的病理穿刺或切除的方法则需通过有创途径取得,而且阳性率不能保证。研究表明不恰当的活检会使5年生存率降低约20%[16-17]，故一种简便、高效而无创的检查方法对于鼻咽癌是否合并颈淋巴结转移显得尤为重要。超声检查恰恰符合上述要求。超声可通过对颈部恶性淋巴结转移位置、数目、大小等指标确定包括鼻咽癌在内的恶性肿瘤的N分期，从而为恶性肿瘤患者进行正确选择治疗提供依据[18]。

除治疗外，放化疗间期、维持治疗期间以及治疗结束后随访期过程中对肿瘤变化的监测也是恶性肿瘤治疗过程中的重要组成部分，甚至关系患者的预后和治疗的成败。以往随访的参数选择以病患部位的CT、MR甚至PET/CT为常用，从放射防护、检查费用及所耗时间上对患者均有一定负担。超声对于颈部淋巴结的变化记录可为恶性肿瘤患者进行准确分期和正确选择治疗方案提供依据，还能根据淋巴结大小、内部回声变化及与原发肿瘤病灶的距离等指标评价恶性肿瘤的治疗效果。

本观察依据目前国内相关超声检查的理论和实践资料，结合临床颈部淋巴结肿大患者具体的诊疗病例进行了记录分析比较，通过数据说明了超声检查对鉴别颈部淋巴结性质、辅助恶性肿瘤诊疗的突出作用，为临床工作和患者的诊疗提供有力的辅助支持，减少了患者诊疗的创伤痛苦、减轻了患者经济负担，也为临床医生制定诊疗计划提供了重要的检查信息，有时甚至左右了治疗计划的决定。

综上所述,超声检测不仅对于颈部淋巴结肿大患者具有鉴别良恶性的意义，而且其对颈部淋巴结变化的监测可贯穿整个恶性肿瘤患者治疗过程的始终，建议临床上可广泛应用甚至作为诊疗常规。

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Value of ultrasonography in differential diagnosis and treatment of cervical lym ph nodes

WANG Wen-li,HAN Ling-min
(Qingdao Commercial Worker’s Hospital,Qingdao Shandong 266011,China)

Objective:To explore the value of ultrasonography in differentiating malignant and benign cervical lymph nodes and guiding therapy.M ethods:Seventy-three cases with cervical lymph nodes were retrospectively reviewed with ultrasonic images before and after pathological diagnosis.Follow-up of lymph node changes was performed on malignant cases.Results:Among all the patients,twelve cases were benign,seven cases were lymphoma and 54 cases were metastases.Among diverse imaging characteristics,some differentiation features included lymph node morphology,diameter,corticomedullary boundary and blood flow distribution.For lymph node metastasis and lymphoma,the changes of cervical lymph nodes during follow-up studies were easy and important observation indexes.Conclusion:Ultrasonography plays a simple,noninvasive,high efficient and economic role in diagnosis and differential diagnosis of cervical lymph nodes.It is also a good monitoring method for follow-up in patients with malignant cervical lymph nodes.Ultrasonography can be used as a routine examination method for cervical lymph nodes.

Lymphnodes;Neck;Ultrasonography,Doppler,color;Diagnosis,differential

R551.2；R445.1

A

1008－1062（2017）01－0012－03

2016-04-19；

2016-05-23

王文莉（1981-），女，山东青岛人，主治医师。E-mail：153394047@qq.com

王文莉，青岛市商业职工医院，266011。E-mail：153394047@qq.com