新生儿急性淋巴细胞白血病1例

秦道建，唐宗生，张士发

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.儿科；2.中心实验室，安徽 芜湖 241001)

·短篇报道·

新生儿急性淋巴细胞白血病1例

秦道建1，唐宗生2，张士发1

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.儿科；2.中心实验室，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨新生儿急性淋巴细胞白血病的临床特点。方法：回顾性分析1例确诊为新生儿急性淋巴细胞白血病(ALL)患儿的临床资料。结果：本例患儿以腹胀、肝脾肿大、全身瘀点淤斑、白细胞增多及骨髓涂片可见大量原、幼淋巴细胞为特点，诊断为ALL-L2型，家属放弃治疗，出院后随访3个月死亡。结论：新生儿ALL为罕见病且病死率高，以肝脾肿大、白血病皮肤损害、白细胞增多、骨髓涂片可见原始幼稚细胞及基因重排为特点，临床上应避免误、漏诊。

新生儿；急性淋巴细胞白血病；诊断

新生儿先天性白血病(congenital leukemia,CL)是指出生时即存在或生后4周内出现白血病征象的白血病。新生儿白血病分为新生儿急性淋巴细胞白血病(neonatal acute lymphoblastic leukaemia,ALL)和新生儿急性粒细胞白血病(neonatal acute myeloid leukaemia,AML)。CL为罕见病，每1百万活产婴儿中不足5人发病[1]。CL大多数为AML，但ALL更为罕见，仅占CL的20%[2]，且病死率及复发率高。本文通过回顾我院收治的1例新生儿ALL病例，复习相关文献，初步探讨CL的病因、临床表现、诊断及治疗，以期加强对该病的认识，提高诊断及治疗水平。现报道如下。

1 病例资料

患儿，女，生后第17天，因家属代诉“腹胀3 d”于2016年9月6日入院。患儿系G2P2，胎龄38周，外院剖宫产娩出，出生体质量3800 g，出生时Apgar评分不详，羊水量中，质清，胎盘娩出完整，否认产伤窒息史。生后母乳喂养，吃奶一般，生后有墨绿色黏稠胎便排出。患儿3 d前出现腹胀，仍可排便排气，无吐奶。为求进一步诊治前来我院，门诊以“新生儿腹胀”收住小儿外科。入院后予禁食、禁水、抑酸等对症支持治疗。母孕8月余入住简装新房，父亲为油漆工。父母身体均健康，无血液、肿瘤疾病史。入院查急腹症B超：未见明显异常。结肠造影：未见巨结肠等肠道畸形征象。心脏超声：未见明显异常。血常规：WBC 561.6×109/L，RBC 2.75×109/L，PLT 52×109/L，Hb 90 g/L,淋巴细胞绝对数102.0×109/L，中性粒细胞绝对数179.0×109/L，单核细胞绝对数280.0×109/L，红细胞压积36.5%。我科会诊后以“新生儿白血病？”转入新生儿病房。体格检查：T 36.7℃，P 136次/分钟，R 28次/分钟，体质量 3250 g，神志清，精神可，贫血貌，全身淋巴结未触及肿大，颈软，心肺未见明显异常，腹部明显膨隆，静脉显露，腹部皮肤可见暗紫色瘀点、瘀斑，肝脏肿大，肋下6 cm，质韧，脾脏Ⅱ°肿大，肋下4 cm，肠鸣音3次/分钟，四肢肌张力可，原始反射可引出。辅助检查，血常规：WBC >500×109/L，RBC 3.08×109/L，PLT 33×109/L，Hb 68 g/L；C反应蛋白2.61 mg/L，降钙素原0.33 ng/mL；EB病毒抗体(-)，TORCH实验(-)；铁蛋白412.26 ng/mL。骨髓穿刺：①骨髓有核细胞增生极度活跃，粒红比为0.33∶1；②原、幼淋巴细胞占88%，细胞胞体大小不一，核染色质均匀颗粒状，核仁不清晰，胞液量少；③粒细胞增生受抑，形态大致正常；④红系增生受抑，形态大致正常；⑤巨核细胞全片未见，血小板散在少见；⑥POX(-)，见图1。考虑诊断：急性淋巴细胞白血病骨髓象(ALL-L2型)。由于经济原因，患儿家长拒绝行染色体检查。转入我科后诊断为新生儿急性淋巴细胞白血病，予抗感染，预防出血，输红细胞悬液纠正贫血治疗。患儿入院第3天出现反应差，颈强直，呈角弓反张状，四肢肌张力高(图 2)。初步考虑白血病细胞已侵犯神经系统，病情告知家长，家属决定放弃治疗并自动出院。出院后随访3个月，患儿死亡。

A：箭头所示大量原、幼淋巴细胞；B：箭头所示原始粒细胞(HE×400)

图1 患儿骨髓象诊断

患儿出现颈强直，呈角弓反张状，全身可见瘀点瘀斑

图2 患儿典型角弓反张体征

2 讨论

新生儿白血病属于罕见病，临床上应明确诊断及鉴别诊断。CL可表现出白血病细胞髓外浸润及髓内过度生长表现：①肝脾肿大约占80%；②皮肤浸润损害约占60%[3]，常作为首发症状就诊，可表现为皮下出血、瘀点瘀斑、皮下结节、水疱或结节瘤样等非特异性皮损表现。可在全身皮肤表现出蓝紫色结节，类似于“蓝莓松饼样”(Blueberry-Muffin)外观；③约25%的CL患儿存在淋巴结肿大；④神经系统[4]及性腺浸润，可作为CL治疗后复发的主要原因；⑤白细胞增多，约85%的新生儿ALL可表现出WBC>500×109/L[5]。严重的白细胞过多，导致微血管系统淤积，造成多器官功能衰竭[6]。

目前CL尚无规范的指南指导诊断，国外学者建议诊断依据包括[4]：①发生在胎儿期或生后4个月内的白血病征象。②完整的外周血细胞计数，包括必要的白细胞分类计数等。③确诊需要在骨髓或外周血涂片中找到相当数量的原始或幼稚细胞，或者在髓外器官中找到白血病细胞浸润的证据。④实验室检查完成形态学、免疫学表型以及基因型分型，进一步确诊白血病的具体分类。⑤排除如类白血病反应、肿瘤、溶血性疾病、暂时性骨髓增生异常综合征等。本例白血病患儿表现出肝脾肿大、皮肤损害及神经系统浸润等表现，辅助典型血常规、骨髓涂片检查，诊断明确。

目前CL的病因及发病机制尚不完全清楚。有文献报道可能与以下因素相关：①基因重组,其中以11q23染色体易位/MLL(the mixed lineage leukaemia)基因重排最常见。早期报道MLL基因重排约占CL的30%～65%[5]，但最新报道表明，在新生儿ALL中可达93%[7]；②家族遗传[8]；③环境因素，胎儿期及新生儿期遭受X射线可导致新生儿ALL发生概率增加。长期暴露于苯、丁二烯等化学品环境中，可增加患白血病风险[9]。④先天性感染包括孕母感染如EB病毒、巨细胞病毒、梅毒螺旋体、弓形虫、风疹病毒、李斯特菌、单纯疱疹病毒以及败血症等可导致CL发生[4]。本例患儿母亲在妊娠后期居住新装修房，可接触挥发性化学品，父亲长期从事油漆工作，考虑可能为本例新生儿ALL的首要致病因素。

治疗上包括化疗、白细胞消除法及造血干细胞移植(haematopoietic stem cell transplantation,HSCT)等，但总体治疗效果差，且预后欠佳。新生儿ALL化疗是以ALL化疗方案为主，辅以AML化疗方案[4]。ALL化疗药物包括长春新碱、类固醇类、L-天冬酰胺酶、6-巯基嘌呤、甲氨喋呤联合蒽环类和阿糖胞苷。新生儿AML化疗方案以蒽环类及阿糖胞苷为主。婴幼儿淋巴母细胞对阿糖胞苷高度敏感，治疗中添加阿糖胞苷可取得一定的治疗效果[10]。多项研究发现，合并MLL基因重排和高白细胞指数的新生儿ALL给予HSCT治疗效果好[7]，而不合并MLL基因重排或新生儿AML使用HSCT治疗无明显疗效[11]。

通过回顾该病例及复习文献，我们体会到，对于新生儿出现明显腹胀、皮肤瘀点瘀斑或结节瘤样改变，辅助血常规检查，排除外科疾病后应首先考虑本病，进一步确诊需要骨髓穿刺检查，有条件的单位还应进行形态学、免疫学表型以及基因型分型，进一步确定分类。本例在诊断上比较及时，但缺少进一步分类检查，家长对于治疗缺乏信心，丧失治疗机会。新生儿ALL为罕见病但病死率高，治疗以化疗为主，临床医生在工作中应熟悉对该病的诊断和鉴别诊断，避免误诊和漏诊。

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1002-0217(2017)04-0401-03

2016-12-08

秦道建(1991-)，男，2015级硕士研究生，(电话)15212216055，(电子信箱)qindj317@163.com； 张士发，男，主任医师，硕士生导师， (电子信箱)wuhuzhangsf@163.com，通信作者。

R 725.5

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10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.030