微创和开放手术治疗腰椎间盘突出症的疗效及其炎性因子水平比较

杨小荣,周文来,吴良绍

·临床论著·

微创和开放手术治疗腰椎间盘突出症的疗效及其炎性因子水平比较

杨小荣,周文来,吴良绍

目的 比较经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(PELD)和开放手术治疗腰椎间盘突出症患者的疗效及其炎性因子水平。方法 将240例腰椎间盘突出症患者根据治疗方法分为开放组(采用传统开窗治疗，115 例)和PELD组(采用PELD治疗，125例)。比较两组患者术后3个月疼痛VAS评分；术后3个月的MacNab疗效评分；术前及术后24 h的炎性因子水平变化情况。结果 两组术后3个月疼痛VAS评分均较术前1 d降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月PELD组VAS评分低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组MacNab评分优良率差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h PELD组3项炎性因子水平均低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PELD创伤小、疗效确切且恢复快，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。

经皮内窥镜下腰椎间盘切除术; 腰椎间盘突出症；视觉模拟评分; MacNab疗效评分; 炎性因子

腰椎间盘突出症引发的腰腿疼痛等症状通过保守治疗多数患者恢复较好，若效果不佳可采用手术治疗。传统手术存在诸多不足，如术后疼痛加重、出血多、创伤大等。经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(PELD)是治疗腰椎间盘突出症的新方案。我们选取2013年12月～2015年1月在我科接受治疗的240例腰椎间盘突出症患者的资料进行回顾性分析，比较微创和开放手术的临床疗效和炎性因子水平，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 符合腰椎间盘突出症的诊断标准；② 经非手术治疗没有效果；③ 体征明显、疼痛剧烈或者出现加剧进行性的神经功能损害并且与影像学结果较一致；④ 患者知情同意。排除标准：① 钙化的椎间盘突出；② 由非椎间盘突出(如椎间盘源性等)引发的腰腿痛；③ 神经根及硬膜囊粘连或既往同一节段的手术史；④ 合并有脊柱感染、结核、肿瘤等；⑤ 精神病患者。

1.2 病例资料 本研究纳入240例，男139例，女101例，年龄30～60岁。根据治疗方法分为两组：① PELD组125 例，男 72 例，女 53 例，年龄 30～58岁，病程1～3年，手术节段L4～572例，L5～S153例。② 开放组115 例，男 67 例，女48例，年龄32～60岁，病程1～3年，手术节段L4～554例，L5～S161例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前均进行腰椎X线、CT、MRI检查，患者均为单节段椎间盘突出，无椎管狭窄，椎体失稳不显著。

1.3 治疗方法

1.3.1 PELD组 ① 确定进针线路:后正中线首先进行标记，接着标记两个髂嵴最高点连线。若椎间盘突出处于L2～3及L3～4水平时，则从旁开中线 6～10 cm 处进入；若椎间盘突出处于L4～5以及L5～S1水平时，则从旁开中线12～14 cm 处进入。安全线的确定如下：在侧位 X 线片上寻找并标记下关节突上缘连线。穿刺针应高于安全线，这样可以避免其误入腹腔，损伤重要器官甚至大血管。确定手术时脊椎节段的椎间隙，最后确保进针点标记好。② 局部麻醉：注射0.5%利多卡因，为减少可能发生的阵痛，需要在清醒状态下注射帕瑞昔布。③ 椎间盘造影：在安全三角区位置插入1根18 G的穿刺针，直至突出髓核的后外侧，并在上述穿刺针的管外再次插入 22 G 的穿刺针，直至髓核。然后将显影液(1 ml美蓝+9 ml造影剂)注入椎间盘内，若髓核发生病变，美蓝可将其染成蓝色。④ 手术操作过程: 将导丝通过穿刺针放入椎间盘内，拔出穿刺针，此时须确保导丝仍在原位，在进针点的皮肤处用手术刀切开一个约 8 mm切口，然后逐级插入导杆(Joimax 公司提供，共4级管)，沿导丝向小关节突方向，退出2、3 级，插入环钻(直径最小，蓝色)直至上关节突的尖部，顺时针旋转环锯，将部分上关节突和小关节突远端增生部位锯掉，此过程均需要保持导丝原位不动，依照上述方法继续放入环踞(依次为绿、黄、红)，为保证椎间孔顺利扩大，整个过程应在C 臂机下确定环锯位置。将环锯取出后，放置工作通道，在椎间盘水平，神经根下方，顶端处于中线，开口正对髓核，将光源和摄像机接上椎间孔镜(为达到最佳彩色效果，使用前应校准白平衡)，椎间孔镜放于通道中，保证水流量及压力，用髓核钳取出被染成蓝色的椎间盘髓核，将其神经根暴露，采用Ellman触发式可屈曲双极射频电极，除去神经末梢及肉芽组织。见图1。手术结束之前，通过射频电极将纤维环开口处受热并使其凝缩成型。手术结束后，将 7 mg 剂量的复方倍他米松注射入椎间孔内(此步骤为降低患者下肢感觉异常概率)。术后患者能进行3 h的下地活动，3～6周内尽量避免伸展身体、提重物、身体扭转等。同时应专业指导患者进行长肌力训练以维持腰椎的稳定。

1.3.2 开放组 ① 连续硬膜外麻醉。患者俯卧位，腹部垫空，腰桥架起。② 脊柱正中做纵向切口，切口大小为上一腰椎棘突直至下一腰椎棘突。然后逐层切开皮肤、皮下组织以及腰背筋膜，将显露出的椎间盘突出侧椎板剥离到关节突关节水平。③ 椎板咬骨钳咬除3～4 mm上位椎板部分，如果不能充分显露，则进一步咬除下位椎板上缘部分，最后使硬膜囊、神经根暴露出来。分离神经根，露出病变的椎间盘，清除部分被撕裂的纤维环、椎间盘髓核，检查神经根与硬膜囊的松解情况，确保满意后，再停止减压。④ 切口处用大量生理盐水清洗，止血，接入引流管，缝合切口。患者卧床1 d后戴腰围下床活动，戴腰围时间2～6周，3个月内尽量避免剧烈活动以及大强度劳动。

图1 PELD手术操作过程 A.置入第1级套管；B.置入第2级套管；C.置入第3级套管；D.置入工作套；E.内窥镜下射频消融纤维环和髓核组织；F.减压后充分游离的神经根

表1 两组患者炎性因子水平比较±s)

1.4 观察指标 在术前及术后24 h 采集5 ml外周静脉血，静置2 h ，3 000 r / min离心15 min，将血清分离出，转移到无菌血清冻存管，-80℃冰箱保存，集中检测白细胞介素-6(IL-6)；采集3 ml外周静脉血，分离血清，用于检测肌酸激酶(CK)活性以及C-反应蛋白(CRP)水平。术前1 d、术后3个月进行疼痛VAS评分。术后3个月采用MacNab评分系统评价疗效。

2 结果

2.1 术前及术后24 h炎性因子水平 见表1。术前两组CRP、CK、IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24 h两组CRP、CK水平均显著升高，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)；其中开放组升高幅度较大，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后24 h IL-6水平PELD组与术前比较无明显变化(P>0.05)，开放组则显著升高(P<0.01)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 VAS评分 见表2。与术前1 d比较，两组术后3个月的VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月PELD组的VAS评分显著低于开放组(P<0.05)。

表2 手术前后两组VAS评分比较(分，

2.3 MacNab评分优良率 术后3个月，PELD组优32例，良73例，可13例，差7例，优良率84.0%；开放组优26例，良68例，可12例，差9例，优良率81.7%。两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 PELD治疗腰椎间盘突出症的优点 与开放手术相比，PELD具有如下优点[1]：① 全程处于局部麻醉，有效避免全身麻醉后的并发症；② 创伤小，术中出血量少，结构破坏少，能够非常精准地辨认出受损伤的髓核组织、硬膜囊、神经根及纤维环，减少神经损伤发生率；③ 术后切口疼痛小，减少对镇痛药物依赖；④ 减少干扰正常组织，确保腰椎结构和生物力学的稳定性，避免术后瘢痕的形成以及脊柱不稳的发生，方便二次修复；⑤ 视野准确，确保椎间盘内部组织的切除；⑥ 术后早期便可下地活动，患者机体恢复快；⑦ PELD采用直径不同的绞刀，能够逐级除去上关节突前下缘的骨质结构，利于椎间孔的扩大[1]。

3.2 两种方法疗效比较 本研究结果显示，PELD组术后VAS评分低于开放组。采用开放手术治疗腰椎间盘突出症不仅会导致脊柱骨性结构以及脊柱张力带结构被破坏，而且治疗后患者早期下床活动可致神经根痛复发。PELD不仅破坏小，避免脊柱的生物力学受损害，而且不改变运动节段功能，能够确保患者术后更早下床活动，更快得到恢复。术后3个月两组MacNab评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3 两组术后炎性因子水平比较 评价手术对患者机体损伤程度的主要指标有：CK、CRP以及IL-6炎性因子[2-3]。本研究观察CK、IL-6和CRP的改变来评价两种手术影响局部及全身手术创伤的情况，结果显示，术后PELD组患者血清中CRP及CK水平增高程度显著低于开放组患者。

我们体会，PELD创伤小、疗效确切且恢复快，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法，值得临床推广。

[1] 赵 祥, 何升华, 丁 浩,等. 经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗青年腰椎间盘突出症[J]. 临床骨科杂志, 2014，17(5):505-507.

[2] 苏小桃, 何 俊. 两种术式治疗腰椎间盘突出症的效果比较和对血清炎性细胞因子的影响[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(7):696-700.

[3] 张午临, 刘 晖,贾 涛,等. 胸腔镜小切口手术对非小细胞肺癌患者CRP、TNF-α及IL-6等指标水平的影响[J]. 实用癌症杂志, 2014, 29(10):1294-1297.

(接收日期：2017-04-28)

Comparison of clinical efficacy and inflammatory factor levels of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

YANGXiao-rong,ZHOUWen-lai,WULiang-shao

(DeptofJointSurgery,CentralHospitalofEnshiTujiaandMiaoAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei445000,China)

Objective To compare the clinical efficacy and inflammatory factor levels of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Methods Total 240 patients with lumbar disc herniation were divided into two groups to conduct retrospective analysis. The 115 patients in open group were treated with conventional treatment,and the 125 patients were treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) as PELD group. The following data were compared between the two groups at the visual analogue scale (VAS) of 3 months postoperation, MacNab efficacy scores of postoperative 3 months, and inflammatory factor levels in the preoperative and postoperative 24 h. Results The VAS of two groups at 3 months after the operation were obviously decreased,compared with 1 d before surgery, and the difference was significant (P<0.05). The postoperative 3 months VAS of the PELD group were lower than that of the open group, and the difference was significant (P<0.05). And there was no statistical difference between the two groups with excellent-good rate of MacNab scores (P>0.05). At 24 h after operation, the 3 items levels of inflammatory factors in PELD group were lower than those in the open group, and the difference was significant (P<0.05). Conclusions PELD has advantages of small trauma, definite curative effect and quick recovery, which is an effective method in treatment of lumbar disc herniation, it is worthy of clinical application.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy; lumbar disc herniation；visual analogue score; MacNab efficacy score; inflammatory factor

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.012

恩施土家族苗族自治州中心医院关节外科,湖北 恩施 445000

杨小荣,男,硕士,主治医师,主要从事脊柱与关节的研究,E-mail:yangxiaorong11@126.com; 周文来,男,硕士,副主任医师,通讯作者,主要从事脊柱关节炎外科研究,E-mail:yangxx46@163.com

R 681.5; R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0297-04