椎板成形术治疗脊柱椎管内肿瘤

陈志文,刘 晖,林 斌,康两奇,丁真奇

·临床论著·

椎板成形术治疗脊柱椎管内肿瘤

陈志文,刘 晖,林 斌,康两奇,丁真奇

目的 探讨椎板成形术治疗脊柱椎管内肿瘤的疗效。方法 应用椎板成形术治疗18例脊柱椎管内肿瘤患者，分析该术式对肿瘤的显露和切除情况，随访术后脊柱稳定性及并发症。结果 椎管内外哑铃型肿瘤3例，硬膜下肿瘤10例，髓内肿瘤5例。手术行椎管扩大成形2～6(3.8±0.9)个节段。患者肿瘤均是全切除。患者均获得随访，时间24～52个月。JOA评分从术前8.2分±2.0分提高到末次随访时15.0分 ±1.9分，平均改善率为82.9%±8.8%。所有患者成形椎板复位固定情况良好，骨性融合情况良好，未出现移位，脊柱没有出现不稳定。结论 椎板成形术对椎管内肿瘤显露良好，对脊柱的稳定性影响小，手术并发症少。

椎板成形术;脊髓肿瘤

脊柱椎管内肿瘤手术切除是唯一有效的治疗措施，目的主要是解除脊髓压迫。传统方法是全椎板切除显露肿瘤，此方法损伤了脊柱后柱大部分结构，影响了脊柱的稳定性[1]。为重建脊柱稳定性，目前多数学者加用椎弓根钉内固定治疗；但椎弓根固定治疗明显的缺点是减少脊柱的活动节段。2012 年6 月～2014 年12 月，我们采用单开门椎板成形术治疗18 例椎管内肿瘤患者，取得了良好效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组18例，男7 例，女11 例，年龄6～69(45.5±8.3)岁。病变位置：颈椎3例，胸椎6 例，胸腰段4 例，腰椎5 例。病变节段：2 个椎体10 例，3个椎体4 例，4个椎体2 例，5、6 个椎体各1 例。术前JOA 评分5.0～12.0(8.2 ±2.0) 分。

1.2 影像学检查 患者术前均行脊椎X 线、MRI 检查。脊椎X线片可定位病变节段的椎体位置；MRI检查能清楚地显示肿瘤的部位、大小、形态以及与脊髓、硬脊膜的关系。

1.3 手术方法 气管插管全身麻醉。患者俯卧位，标准后正中直切口。术中用C 臂机透视确定手术节段。紧贴棘突椎板骨膜下剥离双侧椎旁肌，显露出须减压的椎体节段及双侧小关节突、侧块等。根据术前MRI决定门轴侧及开门侧(远离肿瘤为门轴侧，如果肿瘤位于中央则根据术者习惯选择门轴侧、开门侧)。开门侧使用ø 1 mm的高速气钻小磨钻头在小关节突内侧磨一纵行骨槽，磨开外层骨皮质、松质骨及部分内层骨皮质，用小头椎板咬骨钳咬开内层骨皮质达硬膜外；门轴侧开一楔形骨槽，保留1 mm松质骨及内层皮质骨。小心分离开门侧沟槽及椎板深部之粘连组织，将开门侧向门轴侧翻转即可完全暴露整个硬膜。完成椎管探查及肿瘤切除后，将硬脊膜缝合或扩大修补，减张缝合。将椎板翻转回原位后取合适长度的微型钛钢板每节段双侧固定。必要时剪去每一个成形椎板的部分棘突，制成小骨块，剔除软组织，填充于开门侧椎板断端，以利骨性融合。

1.4 术后处理 术后6 h 内要求头部略抬高，以防血性脑脊液返流入颅内；6 h 后抬高床脚，保持头低脚高位。引流管常压引流1～2 d。术后一般要求卧床1～2周，之后采用颈托、腰带或外固定支具等保护下下地活动 3 个月，6个月后恢复正常工作和生活。

1.5 观察指标 ① 肿瘤切除情况: 通过手术记录及手术前后MRI检查评价。 ② 手术疗效: 根据JOA 17 分评分标准进行评估，计算改善率，改善率=[(随访得分-术前得分) /( 17 分-术前得分) ]×100%。 ③ 成形椎板位置及骨性融合情况: 根据术后随访X 线及SCT 检查，了解成形椎板复位固定情况及骨性融合情况。 ④ 脊柱稳定性及活动度: 主要根据手术后随访的影像学检查结果，如果颈段腰段脊柱后凸或变直，矢状位力线出现明显改变，就认为是脊柱不稳定；主要根据患者术前及随访时脊柱的活动度评定活动度是否有影响。

2 结果

2.1 手术情况 椎管内外哑铃型肿瘤3例，硬膜下肿瘤10例，髓内肿瘤5例。根据肿瘤位置，手术行椎管扩大成形2～6(3.8±0.9)个节段。患者肿瘤均是全切除。手术时间90～190(123±19)min；出血量100～900(279±45)ml。

2.2 手术疗效 18 例患者均获得随访，时间24～52(40.5±9.1)个月。JOA 评分从术前5.0～12.0(8.2±2.0)分提高到末次随访时11.0～17.0(15.0±1.9) 分，平均改善率为82.9%± 8.8%。所有患者成形椎板复位固定情况良好，无移位及椎板塌陷。自体骨粒之间相互融合，呈爬行替代表现，骨性融合情况良好。所有患者颈段、腰段脊柱未出现明显后凸或变直，脊柱矢状位力线无明显改变，脊柱未出现不稳；随访时脊柱活动度较术前无明显改变。

2.3 典型病例 见图1。

图1 患者，女，32岁， T11～12椎管内肿瘤，行单开门椎板成形+肿瘤切除术 A.术前胸腰段MRI，显示T11～12椎管内肿瘤，肿瘤偏向右侧；B.术后胸腰段SCT，显示T11～12单开门后微形钢板固定，钢板固定位置好；C.术后胸腰段MRI，显示T11～12椎管内肿瘤完全切除；D. 术后24个月胸腰段X线片，显示脊柱力线好；E.术后24个月胸腰段SCT，显示T11～12单开门处骨性愈合

3 讨论

脊柱椎管内肿瘤治疗的两项基本原则是完整切除肿瘤和恢复脊柱的稳定性[2]。目前椎管内肿瘤的治疗方法主要包括：全椎板切除术、半椎板切除术以及椎板成形术。

3.1 全椎板切除术 全椎板切除术是治疗椎管内肿瘤传统的手术方法，但其是否影响脊柱的稳定性一直存在较大争议。以往一般认为全椎板切除只要不超过3 个就不会影响脊柱的稳定性。但也有学者[2-3]认为：1个椎板全切后在站立时脊柱稳定性就有所下降，2个椎板全切后在坐位时脊柱稳定性下降；全椎板切除术出血多，创伤大。有学者[4]认为，椎板切除术由于破坏椎管的管性结构，使得脊柱生物力学发生改变，稳定性下降，此外椎管缺损部分由纤维结缔组织增生来修复，纤维结缔组织可导致医源性椎管狭窄。很多学者[2，4]认为，全椎板切除术是术后脊柱发生畸形的危险因素。Montano et al[2]报道，全椎板切除术后脊柱畸形的发生率成人为10%，儿童高达22%～100%，认为儿童不能切除椎板，成人应尽可能保留椎板。

3.2 半椎板切除术 半椎板切除术的优点是对脊柱的稳定性影响较小，能较好地保持脊柱的解剖结构，是大家推崇的一种手术方法。但半椎板切除术暴露有限，对髓内肿瘤及某些大型椎管内肿瘤显露不充分，只适合于肿瘤比较小并且肿瘤偏向一侧的患者，手术适应证较窄。

3.3 椎板成形术 为维持脊柱的稳定性，近年有学者采用椎板成形术治疗椎管内肿瘤。有学者[5]认为，单开门椎板成形术由于不取下椎板，对门轴侧无法显露，同时对椎管内容物显露不充分，不利于手术操作，难以用于广泛椎管内肿瘤的手术探查。但Montano et al[2]认为，单开门椎板成形术可以很好暴露肿瘤，手术效果好。从本组治疗的患者来看：单开门椎板成形术肿瘤暴露充分，可以进行全切除；JOA 评分平均改善率为82.9%±8.8%，神经功能恢复好；脊柱矢状位力线无明显改变，脊柱稳定性未受到影响；避免使用椎弓钉内固定治疗，术后脊柱活动度无明显改变；此外该术式出血少，创伤小。因此，我们认为椎板成形术治疗脊柱椎管内肿瘤疗效显著。

3.4 椎板成形术治疗脊柱椎管内肿瘤的注意事项 ① 开门、门轴要开在椎弓根内缘，这样可以较大范围显露椎管，更好切除肿瘤；② 术前需行MRI检查，明确肿瘤大小，最重要的是了解肿瘤偏向哪一侧，开门要开在偏向肿瘤的一侧，这样可以更好暴露肿瘤；③ 门轴侧要保留1 mm松质骨及内层皮质骨，门轴的骨槽开成楔形，这样可以保证术后门轴处可以较好的骨性愈合；④ 开门处如果植骨，不能植细小骨粒，应植较大骨块或用螺钉将骨块固定在微型钢板上，避免骨粒掉到椎管内导致医源性椎管狭窄。

通过本组病例治疗我们认为，椎板成形术治疗脊柱椎管内肿瘤具有出血少、创伤小、肿瘤暴露充分、可以很好保留脊柱稳定性和活动度、术后并发症少、疗效好等优点，是一种值得推荐的方法。

[1] 翟德忠，冯万文，康国创，等. 铣刀/钛板在椎管重建术中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(3):268-269.

[2] Montano N, Trevisi G, Cioni B, et al．The role of laminoplasty in preventing spinal deformity in adult patients submitted to resection of an intradural spinal tumor. Case series and literature review[J].Clin Neurol Neurosurg,2014,125:69-74.

[3] Raj P P． Intervertebral disc: anatomy physiology pathophysiology treatment[J]. Pain Pract,2008,8(1):18-44.

[4] McGirt M J, Garcés-Ambrossi G L, Parker S L, et al. Short-term progressive spinal deformity following laminoplasty versus laminectomy for resection of intraduralspinal tumors: analysis of 238 patients[J]. Neurosurgery,2010,66(5):1005-1012.

[5] 谢京城，John H R．改良椎板成形术在颈椎管内肿瘤切除术中的应用[J]．中华神经外科杂志,2007,23(11):864-867.

(接收日期：2017-04-06)

Treatment of spinal tumors through laminoplasty

CHENZhi-wen,LIUHui,LINBin,KANGLiang-qi,DINGZhen-qi

(DeptofSpinalSurgery,OrthopaedicHospital,the175thHospitalofPLA,SoutheastHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou,Fujian363000,China)

Objective To investigate the efficacy of the laminoplasty for spinal tumors. Methods Clinical data of 18 cases of spinal tumors performed the laminoplasty were analyzed retrospectively. The surgical technique of lamina replantation and fixation were applied during the operation．The exposure and resection of tumors were analyzed．Spinal stability and complications were followed up. Results Three cases of dumbbell-shaped intra- and extra-spinal tumors，10 cases of spinal subdural tumors，and 5 cases of intramedullary tumors were included in our study．The segments of vertebral column involved in the operation varied from 2～6(3.8±0.9)segments. All tumors were completely resected. During 24 months to 52 months′ follow-up，JOA score was increased from 8.2±2.0 preoperation to 15.0±1.9 postoperation，with an average improvement rate of 82.9%± 8.8%． The lamina replantation，fixation and bone-graft fusion were satisfactory in all the cases．The lamina replantation got no displacement, there was no spinal instability．Conclusions Laminoplasty is effective for tumor exposure and resection，with less influence on the spinal stability，less complications.

laminoplasty;spinal neoplasms

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.005

解放军第175医院骨科医院脊柱外科,厦门大学附属东南医院骨科, 福建 漳州 363000

陈志文,男,主治医师,主要从事脊柱外科研究, E-mail:35487096@qq.com

R 738;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0276-03