后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折

舒军峰,姜 琨

·临床论著·

后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折

舒军峰,姜 琨

目的 探讨后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效。方法 对38例后踝骨折患者采用后外侧入路切开复位内固定治疗。结果 1例出现切口浅表感染,经换药后愈合;其余患者切口一期愈合。38例均获得随访,时间25～32个月。骨折均于术后3～6个月愈合,未发生内固定断裂。2例术后1个月出现腓肠外侧皮神经损伤症状,给予口服营养神经药物治疗2个月后症状消失。末次随访时根据AOFAS踝-后足评分标准评定疗效:优 20例,良 11例,中 7 例,优良率为81.6%。患者负重行走时踝关节疼痛VAS评分0～5(1.7±0.9)分。结论 后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折可获得满意的临床疗效。

后踝骨折;切开复位;骨折固定术，内；后外侧入路

2013年5月～2014年7月,我科采用后外侧入路切开复位内固定治疗38例后踝骨折患者,临床疗效良好,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组38例,男24例,女14例,年龄21～67岁。均为新鲜闭合骨折。左踝18例,右踝20例。根据踝关节骨折 Lauge-Hansen分型:旋后-外旋Ⅲ度13例,Ⅳ度19例;旋前-外旋Ⅳ度6例。11例踝关节骨折合并脱位,均先行手法复位、跟骨结节骨牵引。受伤至手术时间为3～8 d。

1.2 手术方法 坐骨神经、股神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者健侧卧位。取患侧腓骨后缘与跟腱外缘之间做纵向切口,长7～10 cm,从腓骨短肌与长屈肌间隙暴露后踝,直视下复位后踝Volkmann骨块。用骨膜剥离器将后踝骨折块向前下方按压,直视下复位后踝骨折块,并用克氏针由后向前垂直骨折面临时固定,C臂机透视确保踝关节面平整。根据后踝骨折块的大小、粉碎程度及骨质疏松情况选用合适的胫骨后侧多向锁定接骨板或2～3枚4.5 mm空心螺钉固定。完成后踝固定后,同一切口内显露腓骨骨折并常规复位。另取踝关节内侧切口复位固定内踝骨折。对合并下胫腓分离,给予下胫腓螺钉固定。后外侧切口内放置引流管,逐层无张力缝合,关闭切口。

1.3 术后处理 术后24 h拔除引流管。术后2周逐渐开始非负重功能锻炼,8～10周后根据骨折愈合情况逐渐开始负重功能锻炼。

2 结果

1例患者出现切口浅表感染,换药后愈合;其余患者切口一期愈合。38例均获得随访,时间25～32个月。骨折均于术后3～6个月愈合。未发生内固定断裂。2例术后1个月出现腓肠外侧皮神经损伤症状,给予口服营养神经药物治疗2个月后症状消失。末次随访时根据AOFAS踝-后足评分标准评定疗效:优 20例,良 11例,中 7 例,优良率为81.6%。患者负重行走时踝关节疼痛VAS评分为0～5(1.7±0.9)分。

典型病例见图1。

图1 患者,男,37岁,右踝关节骨折,旋后-外旋Ⅳ度 A.术前踝关节X线片,显示骨折涉及外、后踝,内侧三角韧带损伤;B.术后7个月踝关节X线片,显示后踝骨折解剖复位,内固定位置良好

3 讨论

3.1 后踝骨折的手术指针 后踝骨折复位不良的发生率较高。过去认为后踝骨折选择保守或手术治疗主要取决于后踝骨折块的大小,目前多数骨科医师选择后踝骨折治疗方式的首要依据是踝关节是否具有稳定性[1]。我们认为,后踝骨折块大小并非是判断后踝骨折治疗方式的决定因素,应充分评估踝关节整体稳定性受影响的程度,综合考虑骨折块的大小、移位、踝关节远端关节面受损情况,同时判断是否有软组织卡压。通常稳定的、无软组织卡压且踝关节远端关节面受损较小的后踝骨折可以采取保守治疗,反之则应采取手术切开复位固定。

3.2 后踝骨折的手术入路和固定方式 后踝骨折的手术入路通常有后外侧和后内侧两种方式。采用后外侧入路可直接显露后踝,观察胫骨远端关节面的损伤情况[2];可在直视下清理影响骨折端夹杂的碎骨块或软组织,确保后踝骨折块达到解剖复位或接近解剖复位。而且通过该入路可同时显露腓骨骨折处,钢板可置于腓骨外侧或后侧,减少钢板对皮肤的刺激,减少手术创伤和并发症的发生。临床上常用的后踝骨折块内固定方法为空心拉力螺钉和支撑接骨板固定两种,我们认为对于骨折块<25%踝关节面的小块后踝骨折,可通过2枚螺钉呈横行或3枚螺钉成“品”字形从后向前固定;如后踝骨折块>25%踝关节面且无明显移位时,也可间接复位后通过前侧螺钉固定[3];对于后踝骨折块>25%踝关节面且移位较大或粉碎,则不建议使用螺钉固定,可以通过后侧钢板固定[4]。本组患者均未出现后踝骨折不愈合或内固定断裂等并发症。

我们体会,后踝骨折必须尽可能解剖复位并选择适宜的内固定方式,以恢复踝关节的稳定性和关节面的平整,从而早期恢复踝关节功能。

[1] Gardner M J,Streubel P N,Mccormick J J,et al. Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures[J].Foot Ankle Int,2011,32(4):385-393.

[2] 俞光荣,赵宏谋,杨云峰,等. 切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(7):774-777.

[3] 朱金强,沈柏晓,杨文峰. 手术治疗涉及后踝的踝关节骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(6):702-705.

[4] 胡孙君,张世民,张立智,等. 经后外侧入路支持钢板固定治疗后踝骨折[J].临床骨科杂志,2015,18(3):383.

(接收日期:2017-02-09)

Clinical effect of posterior malleolus fractures treated by open reduction and internal fixation via the posterolateral approach

SHUJun-feng,JIANGKun

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofFufengCounty,Baoji,Shanxi722200,China)

Objective To investigate the operative procedure and clinical effectiveness of posterior malleolus fractures treated by open reduction and internal fixation via the posterolateral approach. Methods The 38 cases of posterior malleolus fracture were treated by open reduction and internal fixation via posterolateral approach. Results In 1 case with superfacial infection, the wound was healed after dressing change, and the other patients were healed by first intention. All the 38 patients were followed up for 25～32 months. Fractures were healed in 3～6 months after operation. No breakage of internal fixation occurred. One month postoperation, the lateral sural cutaneous nerve injury symptoms occurred in 2 patients treated with neurotropic drugs, the symptom disappeared after 2 months. At the end of the follow-up, 38 patients with the AOFAS ankle and hind foot score was excellent in 20 cases, good in 11 cases, fair in 7 cases, the excellent and good rate was 81.6%; patients with weight-bearing walking ankle pain VAS score was 0～5(1.7±0.9). Conclusions Open reduction and internal fixation via the posterior lateral approach can obtain a satisfactory clinical curative effect.

posterior malleolus fracture; open reduction; fracture fixation，internal; posterolateral approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.038

扶风县人民医院骨科,陕西 宝鸡 722200

舒军峰,男,副主任医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail: 410935559@qq.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0368-02