TightRope钛板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位

张圣兵, 田小武,2, 钮俊杰, 郭炯炯, 王根林, 周 敏, 李晓民

·临床论著·

TightRope钛板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位

张圣兵1, 田小武1,2, 钮俊杰3, 郭炯炯3, 王根林3, 周 敏1, 李晓民1

目的 探讨TightRope钛板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果。方法 对 17例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者采用TightRope钛板治疗,参照肩关节Karlsson和Constant-Murley评定标准进行疗效评估。结果 患者均获得随访,时间6～12个月。术后6个月根据Karlsson评定标准评价:优良11例,满意6例;Constant-Murley肩关节功能评分总分由术前(44.65±6.63)分提高至(89.52±3.87)分,其他各项评分均优于术前,差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 TightRope钛板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位具有创伤小、切口美观、患者功能恢复良好的优点。

带袢钛板;肩锁关节脱位

2014年6月～2016年1月,我们采用TightRope钛板系统行改良经皮内固定治疗17例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者,取得良好疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组17例,男8例,女9例,年龄26～51(29.4±2.3)岁。致伤原因:交通伤6例,工伤3例,摔伤8例。左侧10例,右侧7例。均为Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位,排除合并肩部其他部位损伤及手术史。患者伤后至手术时间3～16 d。

1.2 材料 美国Arthrex公司产品。固定锁骨端为方形纽扣钛板,规格8 mm×12 mm;固定喙突基底部为椭圆形钛板,规格3.5 mm×12 mm;中间为5号FiberWire袢线连接,材料为纯聚乙烯,不可吸收。

1.3 手术方法 全身麻醉或颈丛麻醉。在标准无遮挡透视床上,患者取沙滩椅位。C臂机透视患侧肩关节正位,确定肩锁关节脱位程度和喙突形态,继续外旋C臂机球管10°～20°斜位,使喙突尖和喙突颈部基本重叠,看到喙突颈部的隆起最高处(喙突位,即喙突尖轴位的影像透视位置),继续外旋球管40°～50°,看到肩胛骨投影呈Y位,即前方的喙突、后方的肩峰及下方的肩胛体(肩峰位)。测量标记锥状韧带和斜方韧带在锁骨远端的附着点(术前测量CT片中锁骨全长,国人锥状韧带和斜方韧带在锁骨附着点中心到锁骨远端的长度与锁骨全长的比值是25.5%和15.6%),以两进针点间距中点为中心做2.0 cm横切口,到达锁骨远端上方骨面。其中内侧进针点稍偏后,外侧进针点稍偏前。用ø 2.4 mm导针经锁骨向喙突方向钻孔,内侧进针方向朝向喙突尖、颈交界处,外侧进针方向朝向喙突基底部;结合透视,适当微调导针穿透喙突双层皮质,即喙突位内侧导针位于喙突颈部正中,外侧导针位于颈部中外1/3交界处;肩峰位内侧导针位于喙突尖、颈交界处偏前,外侧导针位于尖、颈交界处偏后。用ø 4.0 mm空心钻头通过导针往喙突方向钻孔,注意限制钻头深度,钻孔正好穿透喙突双层皮质即止,使用球形探针仔细检查锁骨、喙突骨性通道完整性。选用1枚3.5 mm×12 mm带牵引线的锁扣带袢钛板,用带螺纹的ø 1.0 mm的细克氏针插入钛板一端的侧方小孔中,克氏针外套ø 4.0 mm套筒。将连着克氏针的锁扣带袢钛板经钻好的内侧骨道插入至喙突下方。固定空心套筒后回敲克氏针使深部钛板脱离空心钻头,空心套筒继续留在隧道中,牵拉锁扣带袢钛板的线环让钛板翻转并平贴于喙突下方,取出套筒,在锁骨侧将线环套入8 mm×12 mm 锁扣钛板的卡口内。同样方式处理外侧骨道。反复牵拉袢两侧牵引线环逐渐交替收紧内外侧固定袢,使脱位的肩锁关节逐渐复位。透视检查肩锁关节已经完全复位后,引线打结剪短线尾,皮内缝合切口。

1.4 术后处理 患肢悬吊固定3～4周。术后常规使用抗生素1 d。术后第2 天疼痛减轻后开始行手指、腕、肘关节功能锻炼,第3天行肩关节钟摆锻炼。术后4周内以被动锻炼为主,4周后开始主动锻炼;术后8周可以部分负重锻炼,3～4个月逐步过渡到完全负重锻炼,直至可以参加日常工作。

1.5 疗效评价 术后6个月采用Karlsson和Constant-Murley评定标准评价患者肩关节功能恢复情况。

2 结果

患者切口均一期愈合。未发生内固定脱落、医源性喙突或锁骨骨折、血管神经损伤等并发症。患者均获得随访,时间6～12(8.5±2.3)个月。术后当天及6个月后X线片复查均提示患侧肩锁关节无脱位,内固定位置良好。术后6个月根据Karlsson评价标准评定:优良11例,满意6例;Constant-Murley肩关节功能评分总分和各项评分均优于术前,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

典型病例见图 1。

表1 患者术前与术后6个月Constant-Murley肩关节功能评分( n=17,分,

图1 患者,男,50岁,左肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型 A.术前左肩关节X线片,显示左肩锁关节完全脱位;B.术中喙突位导针位置;C.术中肩峰位导针位置;D.术后6个月X线片,显示左肩锁关节仍维持复位状态;E.术后6个月大体照片,左肩关节功能恢复良好

3 讨论

3.1 本术式的优点 自Struhl[1]首次报道使用双纽扣袢钢板术式重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位以来,国内临床医生使用较多,治疗方式大多是切开暴露喙突袢钢板复位肩锁关节,但损伤较大[2];或者微创双切口结合定位器复位,但仍需部分暴露喙突,操作繁琐[3];或者通过关节镜行复位治疗[4]。我们通过观察喙突与锁骨的形态、相互毗邻关系以及喙锁韧带的附着点解剖特点,结合X线透视,发现可以不暴露喙突进行复位肩锁关节的手术方式,术后X线片提示肩锁关节已完全复位。因此我们认为该术式有以下优点:① 切口小。仅需做锁骨远端2.0 cm切口。② 创伤小,术后功能恢复快。由于不切开暴露喙突,因此不切断三角肌和斜方肌的附着部分,不再损伤肩锁关节的稳定性。术后第2天即可功能锻炼,术后肩锁关节功能恢复快。③ 内固定强度可靠,符合肩锁关节的生物学特性。传统Endobutter袢线强度较原喙锁韧带强1.4倍[5],FiberWire袢线强度与之相仿[6],且具有一定弹性,可将肩锁关节的分离应力转化为挤压应力,符合肩锁关节的微动特性。④ 操作简单,适合推广。仅需常规C臂机和透视床即可完成手术,不需要关节镜系统,减少手术技术难度,减少手术费用。⑤ 更接近解剖重建喙锁韧带结构。本术式根据锁骨全长确定锁骨远端的进针点,较以往常规进针点更符合喙锁韧带解剖学锁骨附着点,喙突骨道基本按照喙锁韧带走行方向,从而更接近喙锁韧带重建。⑥ 可灵活调整袢线的长度,更利于恢复肩锁关节。以往手术时需先将肩锁关节复位,通过骨道测量深度来选择合适长度的袢线,常因手法及力度难以控制导致测量误差发生肩锁关节过度复位或半脱位,影响手术效果[7]。该术式不需要专门测量袢线长度,待肩锁关节基本复位后,仅需结合透视牵拉袢两侧牵引线环收紧固定袢线而达到完全复位关节。

3.2 注意事项 ① 由于喙锁韧带在锁骨及喙突上的附着点较窄,且喙突形态变异,临床上不可能完全按照韧带解剖走向重建,只能相对接近于解剖重建,否则极易穿破锁骨或喙突的侧方皮质,而导致手术失败[8]。② 行喙突钻孔时务必小心,在突破喙突第二层皮质前,电钻转速一定要慢,不可用力推压电钻,防止钻头或克氏针钻入太深,伤及邻近的胸肩峰动脉的肩峰支、锁骨下动静脉和臂丛。建议使用限深器,长度约为导针穿透喙突第一层皮质时,测量相应导针长度加2.5 cm左右。③ 术前建议常规行双侧肩锁关节CT三维重建。通过健、患侧测量对比,可初步判断导针的进针点及方向、深度。测量数据仅供参考,切忌拘泥于固定操作模式而发生喙突骨折、血管神经损伤等并发症。④ 肩锁关节复位建议适当“矫枉过正”,因为袢线具有一定弹性,随着肩关节的活动,在喙锁韧带疤痕愈合前可能会导致复位部分丢失。⑤ 如果术中行袢板固定后发现肩锁关节间隙仍较健侧明显增宽(肩锁韧带及关节囊撕裂),建议适当延长切口检查肩锁关节,排除关节盘破裂影响复位,修复或重建肩锁韧带和关节囊,再重建喙锁韧带;可能会减少肩锁关节半脱位的发生,同时可以减少修复喙锁韧带时的应力[9]。⑥ 术前必须和患者交代备用方案,如在术中发现喙突骨折等导致内固定失效时则可以改用其他术式,避免不必要的医疗纠纷。⑦ 本术式有一定的学习曲线,建议初学者先熟悉切开复位内固定的方法,再在熟练医师指导下开展手术。

由于本术式在临床开展的时间不长,本组纳入的例数较少,随访时间有限,缺乏与切开复位或关节镜下袢钢板固定治疗肩锁关节脱位的随机对照性研究,其远期疗效有待进一步观察和研究。但我们的初步研究证实了TightRope钛板闭合复位治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位具有创伤小、切口美观、功能恢复良好的优点,为临床治疗肩锁关节脱位提供了新的选择方式。

[1] Struhl S. Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J]. Tech Shoulder Elbow Surg, 2007,8(4):175-179.

[2] 王 进,吴 刚,江 亚,等. 纽扣钢板与带袢钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较[J].临床骨科杂志,2016,19(2):227-231.

[3] 陈 刚,潘界恩,谢 娟,等. 微创双切口结合双带袢钢板固定技术治疗完全型肩锁关节脱位[J]. 中华手外科杂志,2012,28 (3):166-168.

[4] 彭亮权,朱伟民,欧阳侃,等. 关节镜下TightRope绊钢板治疗肩锁关节脱位[J]. 中国临床解剖学杂志,2012,30 (4):459-461.

[5] Spencer E E Jr. Treatment of grade Ⅲ acromioclarvicular joint injuries: a systematic review[J]. Clin Orthop Relat Res, 2007,455:38-44.

[6] Petre B M, Smith S D, Jansson K S. Femoral cortical suspension devices for soft tissue anterior cruciate ligament reconstruction: a comparative biomechanical study[J]. Am J Sports Med, 2013,4(12):416-422.

[7] 吕松浩,张桂生,许关富,等. 双Endobutter治疗肩锁关节脱位的疗效[J].临床骨科杂志,2015,18(3):380.

[8] Salzmann G M, Walz L, Buchmann S, et al.Arthroscopically assisted 2-bundle anatomical reduction of acute acromioclavicular joint separations[J].Am J Sports Med,2010,38(6):1179-1187.

[9] 王古衡,谢仁国,汤锦波,等. 同种异体肌腱重建喙锁和肩锁韧带治疗肩锁关节脱位[J].中华手外科杂志, 2013,29(3):1500-1503.

(接收日期:2017-04-06)

TightRope titanium plate fixation for the treatment of Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

ZHANGSheng-bing,TIANXiao-wu,NIUJun-jie,GUOJiong-jiong,WANGGen-lin,ZHOUMin,LIXiao-min

(1DeptofOrthopaedics,theSecondTraditionalChineseMedicineHospitalofWuxi,Wuxi,Jiangsu214121,China;2DeptofOrthopaedics,WuxiAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Wuxi,Jiangsu214071,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of TightRope titanium plate fixation for the treatment of Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation. Methods Seventeen patients diagnosed as Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were treated by using closed reduction and TightRope titanium plate fixation. Clinical efficacy of shoulder joint function was evaluated by the criteria of Karlsson and Constant-Murley. Results All the patients were successfully completed the surgery and follow-up. The average follow-up time ranged from 6 months to 12 months. The clinical efficacy evaluated by Karlsson criteria was excellent or good in 11 patients and satisfied in 6 patients at 6 months after surgery. Total scores of shoulder function assessed by using Constant-Murley criteria was improved at 6 months after surgery, compared with preoperative value, each evaluation score was significantly rised from 44.65±6.63 preoperatively to 89.52±3.87, all other evaluation scores were improved postoperatively when compared with preoperative scores, which also showed statistically significant differences (P<0.01). Conclusions Closed reduction and TightRope titanium plate fixation are less trauma, cosmetic incision and favorable functional recovery in treating Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation.

TightRope titanium plate; acromioclavicular joint dislocation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.033

1无锡市第二中医医院骨科,江苏 无锡 2141212南京中医药大学无锡附属医院骨科,江苏 无锡 2140713苏州大学附属第一医院骨科,江苏 苏州 215006

张圣兵,男,副主任医师,主要从事脊柱和创伤骨科研究,E-mail:xh5y@163.com; 田小武,男,主任医师,通讯作者,主要从事脊柱和关节损伤研究,E-mail:sp8tian@126.com

R 684.7;R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0352-04