胸腰椎手术后切口早期深部感染的处理

王永刚,康学文,王东敏,张 秀,马佩芬,王 红,陈 宝

·临床论著·

胸腰椎手术后切口早期深部感染的处理

王永刚,康学文,王东敏,张 秀,马佩芬,王 红,陈 宝

目的 探讨胸腰椎手术后深部切口感染的处理方法。 方法 将41例胸腰椎内固定手术后深部切口感染患者按处理方法分成4组， A组：早期彻底清创，保留内固定装置，置管冲洗引流； B组：早期切口换药感染未控制，然后进行手术彻底清创并保留内固定，负压封闭引流(VSD)；C组：早期换药感染未控制，后行彻底清创并取出内固定，置管冲洗引流；D组：早期彻底清创，取出内固定，置管冲洗引流。结果 A、D组感染治疗时间、术后神经症状明显少于B、C组(P<0.05)；A、B组术后腰痛症状明显少于C、D组(P<0.05)。结论 胸腰椎手术后切口早期深部感染应早期诊断，彻底清创，置管冲洗引流，结合抗生素使用有效控制感染，可避免内固定取出，维持脊柱稳定性，减少并发症发生。

胸腰椎手术; 切口感染; 置管冲洗引流

近年来对脊柱手术切口深部感染治疗有多种方法，但在感染控制时间、是否去除内固定、腰痛及神经并发症等方面的结果各不相同[1-2]。为了在控制脊柱内固定术后深部感染中既保留内固定装置、维持脊柱的稳定性，又减少并发症、住院时间和住院费用，笔者收集我科2009年1月～2014年1月胸腰椎手术患者资料，从中选取41例置入内固定发生手术切口深部感染患者进行分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组41例，男21例，女20例，年龄45～62岁。胸椎管狭窄6例，腰椎管狭窄10例，胸椎管内良性肿瘤6例，腰椎间盘突出12例，胸腰椎骨折7例。行全椎板切除20例，半椎板切除21例(为腰椎间盘突出和胸腰椎骨折)。患者均无糖尿病、肝炎及免疫功能低下疾病。按治疗方法将感染患者分成4组，见表1。

1.2 实验室检查 41例于术后5～7 d均出现切口红肿热痛，体温38～39℃，切口有渗液流出，拆开切口后，脓液均从手术切口深部流出。实验室检查:WBC及N比例升高，ESR、CRP均升高。41例分泌物培养检出细菌：金黄色葡萄球菌31例，大肠埃希菌10例。

1.3 治疗方法 41例均多次留取标本进行细菌培养及抗生素敏感试验，选择敏感抗生素治疗。① A组：早期手术彻底清创并保留内固定装置，置管冲洗引流(其中1根进水管，2根出水管)，每天灌洗3 000～6 000 ml生理盐水，置管冲洗引流一般持续5 d，观察引流液清亮后，停止灌洗，并常规测体温，复查血常规、CRP、ESR等指标均正常后，将进水管改为引流管。并继续观察患者引流液、体温及感染指标，当引流管无渗液流出、患者体温正常、感染指标正常，确定感染控制后，12 d左右拔除引流管和拆除切口缝线，患者出院。② B组：早期切口换药治疗10 d，感染未得到有效控制，进行手术彻底清创并保留内固定，负压封闭引流(VSD)2次，每次持续冲洗7 d。③ C组：早期切口换药12 d，感染未得到控制，行手术彻底清创并去除内固定装置，置管冲洗引流(具体方法同A组)。④ D组：早期彻底手术清创，去除内固定装置，置管冲洗引流(具体方法同A组)。

2 结果

41例切口感染均得到控制，切口均愈合，经过1年的门诊及电话随访，感染未见复发，但出现腰痛及神经症状的患者没有得到完全缓解。感染治疗时间A、D组明显少于B、C组(P<0.05)；愈合情况和复发情况4组比较差异无统计学意义(P>0.05)；感染控制后腰痛症状A、B组明显优于C、D组(P<0.05)；感染控制后神经症状A、D组明显少于B、C组(P<0.05)。见表1。

3 讨论

脊柱手术后切口感染是临床上常见的并发症，也是临床医师非常棘手的问题。如果得不到及时恰当的处理，会造成内固定失败、假关节形成、脊柱不稳、永久性神经功能障碍，严重时造成脑膜炎、败血症、死亡等严重后果，并引起医疗纠纷。目前的治疗方式主要是全身支持治疗、敏感抗生素的使用、切口处理及内固定的取留。

3.1 营养支持治疗 手术切口的感染可以造成全身中毒症状，寒战高热，是一种全身蛋白消耗性疾病，水电解质的紊乱、蛋白的消耗造成低蛋白血症、体重下降。所以在感染期间，反复检查血常规及电解质的同时，还要注意观察患者营养状况。感染期间鼓励患者多食含钙、高蛋白、高维生素食物及水果，必要时输注白蛋白等血制品以及其它能量药品，促进切口愈合，增强机体抵抗力[3]。

3.2 敏感抗生素的使用 如果明确诊断为早期手术切口深部感染，及时取切口分泌物做药敏实验，并根据药敏结果，选用敏感抗生素。在本研究治疗过程中，我们反复取切口分泌物做药敏实验，根据结果决定是否需要更换抗生素、是否需要联合使用抗生素。抗生素的使用疗程一般根据感染指标来决定：① 患者体温正常；② 连续3次引流液细菌培养阴性；③ 连续3次复查血常规、ESR及CRP均正常,即可停药。

3.3 感染切口的处理 患者手术3 d后出现寒战高热、切口疼痛并有渗液，可以明确诊断手术切口早期感染。发现手术切口早期感染，应该早期在手术室进行清创，取不同部位的分泌物进行细菌培养，并彻底清理切口内部及内固定周围的坏死组织，可考虑去除内固定和保留内固定装置，用双氧水及大量碘伏生理盐水进行切口冲洗；后期可使用置管冲洗引流或VSD，减少因切口开放出现的交叉感染，冲洗切口可降低细菌和毒素的浓度[4]。发现感染后打开切口进行普通换药治疗也可以控制感染，但治疗周期长，坏死组织无法一次彻底清除干净，需多次换药，增加患者痛苦，且因内固定存在愈合率较低。

3.4 内固定的处理 取出内固定装置对于控制感染无疑是最理想的选择。许多学者[5]认为，即使内固定物为钛合金材料, 清创手术时仍要取出。但是，取出内固定装置患者术后可能出现腰椎不稳(尤其是为治疗脊柱小关节已广泛切除后)，同时出现相关神经症状，并且需要二次行内固定手术，给患者带来了相当大的痛苦。Ho et al[6]报道，53 例脊柱侧弯患者行后路内固定矫形融合术后，手术部位出现深部感染，其中10例取出植入物并进行抗感染治疗，虽然感染得到恢复，但对患者进行平均10个月随访后发现，在冠状面及矢状面角度出现了丢失。本研究中C组及D组5例患者行抗感染治疗同时取出了内固定装置，术后均出现并发症。提示：取出内固定对于控制感染是快速及有效的方法，但取出内固定后患者出现了新的腰腿痛症状，所以是否保留内固定装置，是脊柱外科医师需慎重考虑的问题。本研究中A组和B组患者早期发现感染时及时彻底清创，持续冲洗引流，保留内固定装置，感染同样得到了控制，并且减少了术后腰痛症状，减少了患者痛苦。

表1 4种不同方法早期控制切口深部感染比较

与B、C组比较：*P<0.05; 与C、D组比较：△P<0.05

综上所述，对于脊柱术后切口深部感染，应早期诊断，早期彻底清创，多次细菌培养，使用敏感抗生素治疗，置管冲洗引流，有效控制感染，尽可能保留内固定装置，维持脊柱的稳定性，减少并发症的出现。

[1] Mok J M, Guillaume T J, Talu U, et al. Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion: a matched cohort analysis [J]. Spine, 2009,34(6): 578-583.

[2] Karaaslan F, Erdem, Mermerkaya M U. Wound management with vacuum-assisted closure in postoperative infections after surgery for spinal stenosis [J]. Int Med Case Rep J, 2015, 8(7)：7-11.

[3] 张建勇, 崔 霞, 张 红. 骨科医院感染管理及监控措施[J].中华医院感染学杂志,2010,11(1):76-79.

[4] 杨 波，武永东，陈广元，等.应用负压封闭引流技术防治铡草机致手部损伤感染[J]. 临床骨科杂志，2016，19(1)：61.

[5] Collins I, Wilson-MacDonald J, Chami G, et al. The diagnosis and management of infection following instrumented spinal fusion[J]. Eur Spine J, 2008,17(3):445-450.

[6] Ho C, Skaggs D L, Weiss J M, et al. Management of infection after instrumented posterior spine fusion in pediatric scoliosis [J]. Spine, 2007, 32(24): 2739-2744.

(接收日期：2017-04-07)

Efficacy observation of different methods for treatment of deep infection of the wound after thoracolumbar operation

WANGYong-gang,KANGXue-wen,WANGDong-min,ZHANGXiu,MAPei-fen,WANGHong,CHENBao

(DeptofOrthopaedics，theSecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou,Gansu730030,China)

Objective To investigate the treatment methods of deep wound infection after thoracolumbar operation. Methods The 41 patients of deep incision infection after thoracolumbar internal fixation, according to treatment methods, were divided into 4 groups. Group A: early debridement, retained internal fixation device, catheter drainage; group B: early incisions were treated with dressing change, but the infection was not controlled, then surgical debridement and retention of internal fixation, vacuum sealing drainage (VSD); group C: early incisions were treated with dressing change, but the infection was not controlled, then debridement and removal of internal fixation, catheter drainage; group D: early debridement, internal fixation removal, catheter drainage. Results Groups A and D infection treatment time, postoperative neurological symptoms were significantly less than group B and C (P<0.05). Groups A and B postoperative lumbar complications were significantly less than group C and D (P<0.05). Conclusions The early deep infection of incision after thoracolumbar surgery, it should be early diagnosed, complete debridement, drainage and drainage, combined with the use of antibiotics, effective control of infection, to avoid internal fixation to remove, maintain spinal stability, reduce complications.

thoracolumbar surgery; incision infection; catheter flushing and drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.016

甘肃省青年科技基金计划(编号：1606RJYA230)

兰州大学第二医院骨科, 甘肃 兰州 730030

王永刚,男,主治医师,主要从事脊柱脊髓研究,E-mail:13462717@qq.com

R 687.3;R 619.3

A

1008-0287(2017)03-0307-03