综合性医院Barthel指数评分纳入护理分级的现状调查

侯翠霞，李水莉



综合性医院Barthel指数评分纳入护理分级的现状调查

侯翠霞，李水莉

[目的]调查某市综合性三级医院住院病人自理能力(Barthel指数评分)纳入分级护理的医嘱实施情况。[方法]根据2014年颁布卫生行业标准《护理分级》内容自行设计调查问卷,对我院543名临床医生、护士进行调查;同时分别抽取开始实施标准5个月及2年后(除儿科及监护病房)的住院病人护理级别医嘱及Barthel指数评分进行对比分析。[结果]临床医生、护士对2014年颁布卫生行业标准《护理分级》实施时间、内容、Barthel指数内容知晓情况有差异(P<0.01);医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数评分符合率均低。医嘱级别与标准级别比较总符合率分别为标准实施5个月的71.1%及2年后的67.7%,相距近两年时间无显著提高(P>0.05),医嘱护理级别和Barthel指数的交叉重合率分别为标准实施5个月的39.0%及2年后的51.1%(P<0.01);Barthel指数评分分级与标准护理级别符合率分别为标准实施5个月的77.8%及2年后的89.6%(P<0.01)。[结论]各级领导应重视加强对《护理分级》的贯彻学习，从制度上规范可操作的级别护理确立流程,加强对临床医护人员的培训及督查,进一步规范执行分级护理内容,完善分级护理制度。

医嘱；护理分级；Barthel指数；综合性医院

Barthel指数评定量表是目前临床上应用最广、研究最多的一种评定病人自理能力的量表[1]。2014年5月1日实施的卫生行业新标准《护理分级》[2]将病人在住院期间的自理能力(以下简称Barthel指数)评分作为确定护理级别的内容之一。从政策上赋予了护士参与分级护理的权利[3],理论上丰富完善了护理分级的内容。但在临床实施两年来,护士对病人自理能力的评定及生活的照顾没有在护理级别医嘱中体现及采纳,护理级别收费与实际护理工作量不相符。目前,除北京协和医院外,大多数医院的护理级别仍是由医生以医嘱的形式决定,没有做到医护共同合作决策护理分级[3],Barthel指数评分纳入级别护理医嘱的规范及流程仍缺失。虽然各家医院采取了不同的合作尝试方法,但如何细化和规范分级护理决策主体的决策权限及可操作性方面仍有很大的距离。本研究通过对护理分级确定的依据、方法及内容的认知程度及医嘱护理级别与Barthel指数评分相关性的调查,旨在了解三级医院住院病人分级护理医嘱纳入Barthel指数评分的现状,希望各级部门加强对卫生行业新标准《护理分级》的贯彻学习,加强临床医护人员的培训及督查;制定可操作的级别护理确立制度及流程,进一步完善分级护理体系。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院临床医护人员(除儿科及监护病房)543人进行调查。其中医生196人,年龄26岁～58岁;护士347人,年龄18岁～54岁。医护人员一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料 人(%)

1.2 方法

1.2.1 调查工具 根据2014年5月1日实施的《护理分级》标准中的内容,自行设计调查表,包括7项内容，共17个条目,全部为单选题,具体内容为2014年卫生部颁布《护理分级》标准实施时间、标准内容知晓、护理分几级、护理级别的确立依据及确立主体、知晓Barthel指数及内容、4个护理级别的关于病情及自理能力的11个条目。其中Barthel指数评分≤40分为自理一级;41分～60分为自理二级,61分及以上为自理三级。

1.2.2 调查方法 于2014年10月20日及2016年7月21日,即《护理分级》标准[2]颁布实施5个月及2年后调查全院当天住院病人(除儿科及监护病房)护理级别医嘱及Barthel指数评分。2014年10月20日全院当天住院病人724例,其中男442例,女282例；年龄38.26岁±13.51岁。2016年7月21日全院当天住院病人992例,其中男626例,女366例；年龄40.35岁±11.26岁。临床护士长两人组成1组，根据病人情况对照《护理分级》标准确定护理级别,护理级别医嘱为我院注册医生所开,病人Barthel指数评分为N2及以上护士评定,前1 d对调查人员全部进行一次强化Barthel指数评分及标准级别的同质化培训。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行数据录入及统计,计数资料采用构成比进行统计描述,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床医护人员护理分级相关知识掌握情况(见表2)

表2 临床医护人员护理分级相关知识掌握情况 人

2.2 临床医护人员确定护理级别准确性情况 根据级别护理11个条款中，特级护理3个，一级护理4个，二级护理3个，三级护理1个；按护理级别11个条款中与自理能力有关的一级护理1个，二级护理3个，三级护理1个。临床医护人员确定护理级别准确性情况见表3、表4。

表3 临床医护人员按病情确定护理级别准确性情况 %

表4 临床医护人员按自理能力确定护理级别准确性情况 %

2.3 临床住院病人的医嘱级别、标准级别及Barthel指数评分一致性比较(见表5)

表5 标准实施后医嘱级别、标准级别及Barthel指数评分一致性比较 %

3 讨论

3.1 临床医生与护士对《护理分级》标准的学习掌握情况 本研究结果显示：临床医生、护士对《分级护理》标准实施时间、内容及Barthel指数评分的知晓率存在差异(P<0.01),这与各级护理管理者对行业标准《护理分级》能认真组织并贯彻学习,护士能运用Barthel指数评分工具每天评估病人并实施护理,所以在内容知晓等方面护士高于医生,而临床医生普遍对《护理分级》标准的贯彻学习缺乏,卫生主管部门及医疗机构领导对标准学习贯彻及督查不够重视,多数医生认为《护理分级》标准是护士自己的事情,导致医生对分级护理相关内容缺乏了解[4]。医护对护理分几级的知晓率比较差异无统计学意义(P>0.05),可能与医护在接受学校教育及多年来护理分四级没有变动等有关,14.3%医生及15.9%护士认为级别护理分三级而未把特级护理考虑在级别护理中,说明对分级护理内容缺乏全面系统的了解。

3.2 临床医生与护士对现行分级护理决策主体及确定依据的认知情况 本研究结果显示：医生、护士对护理级别决策主体及确定依据的认知没有差异(P>0.05)。61.2%的医生和55.9%的护士认为应该由医生决定护理级别,与罗彩凤等[4]研究认为80.1%的护士表示目前在临床实际工作中仍然是由医生单独决定护理级别,结果有差异,说明越来越多的医护人员已接受除医生外的决策主体。临床工作中,长期以来医嘱是医生决定,护士本身就如何参与级别护理决策很茫然,缺乏主动思维。35.2%的医生和37.8%的护士认为由医护人员共同评价病人的护理级别,3.6%的医生及6.3%的护士认为应由护士确立护理级别,说明除医生决策护理级别外,有30%以上的医护人员认可医护共同决策;而护士单独决策护理级别认可度不高,一方面护士本身对参与级别护理决策缺乏准备和信心;另一方面可能是部分护士长期被动执行医嘱的思维惯性导致不去思考。85.7%的医生和85.9%的护士认为应该根据病情和自理能力来确定病人的级别护理,而单独依据病情或依据自理能力确立认可度都低并且无显著性差异(P>0.05),这与分级护理标准较为吻合,为进一步落实分级护理制度奠定了基础,与赵淑霞[5]研究结果一致。

3.3 临床医生、护士对护理级别的确定准确性情况 本研究结果显示：临床医生、护士按《护理分级》标准内容进行分级护理确定的调查显示,按病情确定护理级别,特级护理、二级护理、三级护理的准确性比较差异无统计学意义(P>0.05);而医生、护士一级护理准确性分别是74.5%及82.5%,两者比较差异有统计学意义(P<0.01),可见医护确立护理级别从理论上与标准有较大的差距。分级护理制度是保证分级护理质量的前提,而落实分级护理内容又是评价医院综合质量的重要指标[4]。临床上多数医生对病情确定护理级别有较大的随意性,往往根据经验判断级别护理,如在一级护理三条款中病情不稳定或随时可能发生病情变化的病人,部分医生勾选为特级护理，造成准确率低于护士。

3.4 临床Barthel指数评分纳入医嘱护理级别的现状 本研究结果显示：医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数评分符合率均低。医嘱级别与标准级别比较总符合率分别为标准实施5个月的71.1%及2年后的67.7%,相距近两年时间无显著提高(P>0.05),这与滕海英等[6]研究结果相似,说明医生在确定级别护理时仍然有较大的随意性,未有制度约束及规范性流程可循,提醒卫生主管部门及医疗机构重视。医嘱护理级别和Barthel指数的交叉重合率分别为标准实施5个月的39.0%及2年后的51.1%(P<0.01);Barthel指数评分分级与标准护理级别符合率分别为标准实施5个月的77.8%及2年后的89.6%(P<0.01),说明通过不断理论学习及实际应用,2年后临床评估能力及评估准确性均有了较大的提高。自理能力和医嘱级别护理存在较高的不符合率,造成对病人收费及护理工作量的不匹配及不合理,说明Barthel指数评分纳入医嘱级别护理亟待解决。

3.4.1 医嘱护理级别的缺陷性 分级护理制度由护理人员提出,对病人采取的护理级别则由医生下达。而医疗专业课程设置中没有护理内容,绝大多数医学生在毕业前都不了解分级护理制度具体要求,即使工作数年的医生也有少数缺乏深入了解,对其指证掌握不清,多数依据病情的轻重缓急或病情的潜在危险判定,与以病人为中心、以满足病人的需求为目标的现代护理模式不相适应。本研究调查显示：医生对《护理分级》标准中内容、实施时间、Barthel指数了解与护士均有差异,说明急需加强医护人员特别是临床医生对分级护理标准的贯彻学习及监督管理。本研究结果显示：已有85.7%的医生和85.9%的护士认为应该根据病情和自理能力来确定病人的级别护理;35.2%的医生和37.8%的护士认为应该由医护共同决定护理级别,说明由医生决策护理级别主体已不能得到包括医生在内的人员普遍认可,需要进行改进。按《护理分级》标准,医生按病情确立准确性与王淑琴等[7]报道医生对分级护理和病情依据完全了解者占20.63%有所提高,但距标准掌握还距离较远。较高的不符合率源于未掌握客观、具体的分级护理标准,造成护理等级与护理内容的不匹配,给病人提供的护理服务过于烦琐或流于形式,护理服务项目无法满足病人实际需求,可能存在盲目和过度照顾,造成护理人力资源的浪费及护理收费的不匹配。由于医生认知上的差异、侧重点不同造成级别护理医嘱的不确定性,在实施过程中,存在诸多问题,有的病人医生医嘱一级护理至出院。面对众多的一级护理,护士无法按要求巡视,如心内科50例病人有30例～40例是一级护理,更不可能对所有一级护理病人按要求每天填写护理记录单,或造成每天给病人书写的护理记录前后无变化,内容空洞、贫乏。医嘱级别护理与Barthel自理能力评分符合率为39.0%至51.1%,说明医嘱护理级别并不能反映病人的自理能力,生活自理能力差的病人得到护士相应的护理后,收费未体现护理的工作量及价值,易造成护士、病人、护理管理者的不满。本研究结果显示：医生对分级护理制度的认知不全面,分级比较模糊,多以主观判断为主,级别的划分没有客观、明确、量化的标准,与标准级别比较符合率仅为71.1%及67.7%,与侯香传等[8]医护共同制定分级护理级别的可行性研究结果相似。医嘱护理级别的不准确,影响护士对病人实施的护理行为和护理质量,护理级别与病人的护理需求有差异时,护理人员一方面要执行医嘱,一方面按护理专业要求给予自理能力帮助,导致护理收费的不合理及护士工作积极性的疲惫,当发生纠纷时,病人可根据分级护理制度的书面资料,质疑护士提供的服务没有达到标准引发医疗诉讼等问题。针对此现象,建议将分级护理制度相关内容纳入临床医务人员规范化培训内容之一,提高他们对分级护理等级判断的准确性并加强监督考核。

3.4.2 标准护理级别符合病情及自理能力 本研究结果显示：医嘱护理分级与Barthel指数分级及标准护理分级之间符合率都不高,医嘱护理级别和Barthel指数的符合率仅为39.0%至51.1%,由此可见,医嘱护理分级与标准护理分级、Barthe指数分级之间存在较大的差异性,与病人的实际需求不相符合,与李玉乐等[9]研究基本一致。标准护理级别与Barthel指数符合率分别为两年前后的77.8%及89.6%(P<0.01),说明标准护理级别能反映病人的病情,体现了病人的自理能力。

3.4.3 标准级别护理制定探讨 按病人的病情和生活自理能力的实际情况制定标准护理级别是《护理分级》标准的实质所在。谢彩霞等[10]对护理分级流程进行改进取得了一定的效果。但是医生依从性不高,主要原因是对医嘱准确性缺乏相应的考核机制,医生医嘱节点与护士自理能力评估节点常常冲突,医生开医嘱时不愿意或不方便与护士沟通,护士主动沟通的依从性不理想等。鉴于临床存在的实际问题,在Barthel指数评分纳入级别护理中,单靠护理管理者及临床护士的沟通不能保障从根本上有效解决护理分级准确性问题。急需要卫生主管部门及医疗机构的重视,需要制度及规范的流程制约,特别是尝试把信息化运用到分级护理医嘱制定中,借助于信息化技术简化操作环节,使分级管理简便易行,将是进一步研究方向[11]。护士对Barthel指数评分输入护理病历中,医生护理级别医嘱必须与Barthel指数评分匹配才能下护理级别,这样能从根本上保障制度的有效规范实施,但需要医院领导的支持及医务信息等职能部门的配合才能实现。也有学者深入研究,认为由医生制定病情观察级别,护士进行生活能力护理级别的界定更加合理化[12]。说明据临床医生完成两项评估确立护理级别已显示明显的缺陷,而护士单独决策条件还不成熟。医疗收费可以依据服务项目明确合理[13],减少目前病人对级别护理收费的疑惑。

针对当前分级护理制度在临床实践中存在的诸多问题,亟待明确医嘱确立主体的责任,细化分级护理医嘱形成流程,加强医生护士的培训考核,加大分级护理的研究力度,开发以病人实际需求为出发点,开展既能反映病人需求,又可为护理人力调配、成本核算提供依据的信息化管理的分级护理体系,并使之适应临床护理工作需求。

[1] 高小芬,于卫华.采用Barthel指数评定表对医养结合老年患者护理级别再分度研究[J].护理学杂志,2014,29(4):1-4.

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(本文编辑苏琳)

Survey of status quo of Barthel index score included into nursing classfication in comprehesive hopitals

Hou Cuixia,Li Shuili

(Huaibei Miners General Hospital,Anhui 235000 China)

淮北市科技计划项目，编号:20130319。

侯翠霞，主任护师，本科，单位:235000，淮北矿工总医院集团;李水莉单位:235000，淮北矿工总医院集团。

信息 侯翠霞，李水莉.综合性医院Barthel指数评分纳入护理分级的现状调查[J].护理研究，2017，31(21)：2636-2640.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.024

1009-6493(2017)21-2636-05

2016-09-28;

2017-06-28)