钝针刀松解术治疗腰背部术后疼痛综合征

徐敬田 通讯作者：王立新

(1.山东省青岛市黄岛区第二人民医院，山东青岛266400 2.山东省安丘市中医院)

·针刀疗法·

钝针刀松解术治疗腰背部术后疼痛综合征

徐敬田1通讯作者：王立新2

(1.山东省青岛市黄岛区第二人民医院，山东青岛266400 2.山东省安丘市中医院)

腰背部术后疼痛综合征；钝针刀松解术；临床观察

腰背部术后疼痛综合征(FBSS)广义上指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状，是腰背部外科手术后常见的症状，10%～40%的腰椎手术病例会发生FBSS[1]。笔者采用钝针刀松解术治疗腰背部术后疼痛综合征86例，疗效满意，现报道如下。

一般资料

86例患者均来自2012年6月—2015年6月青岛市黄岛区第二人民医院中医科和安丘市中医院针推康复科，其中男38例，女48例；年龄31～62岁，平均(45.53±8.86)岁；病程最长6年，最短30 d。CT检查显示椎间盘突出：L4～5节段66例、L5～S1节段57例；单节段突出28例，双节段突出57例；左侧型75例，右侧型65例，中央型11例；突出大小在3～9 mm。76例腰椎X片有脊柱代偿性侧弯,病变椎间隙变窄或不对称,相应椎体骨质增生，其中单侧椎板开窗髓核切除65例，中央椎板或全椎板减压髓核切除术21例。术后出现症状时间最短为术后即出现，最长为术后10个月。所有患者均经CT或MRI确诊，且都拍摄腰椎正侧位片。除外以下患者：腰椎间盘突出症伴有Ⅱ度以上腰椎滑脱者；合并骨性椎管狭窄，出现神经卡压和马尾神经综合征；侧隐窝骨性狭窄者；腰椎结核、肿瘤患者；有严重心、脑、肝、肾等疾病及严重糖尿病合并感染者；对治疗方法不信任惧怕者。

治疗方法

1.侧隐窝松解术(椎间内口松解术)。患者俯卧于治疗床上，腹部垫10～15 cm高软枕使腰弧平直，椎板间隙张开，黄韧带紧张。根据患者的临床症状、体征及影像检查确定责任椎间盘及神经定位，侧隐窝松解术主要是L4～5和L5～S1,一般选择L4～5和L5～S1棘突间隙中点旁开0.5～1 cm作为进针点，根据腰椎正位片适当调整。选好进针部位并加以标记，常规消毒铺巾，局部皮肤给予0.5%利多卡因2 mL麻醉，针刀开孔后，选用自制钝针刀，快速刺入皮下，针刀进入后宜缓慢进针20～50 mm,并做针尾上下摆动，直至碰到关节突关节，稍向外调整针尾，紧贴骨面，沿小关节内侧缘依次切开、剥离椎板间隙之黄韧带，有落空感后缓缓进针，可以进行细小的通透和拨动，将粘连和卡压神经根的瘢痕组织松解或通透，使神经根松解游离，一旦出现下肢疼痛或麻木放射，立即出针，加拔火罐10 min,创可贴覆盖即可。同时配合屈髋屈膝的伸膝手法，可牵拉神经根增强松解效果。术后嘱患者尽量卧床休息。

2.椎间外口松解术。体位同上，根据定位片选择棘突间隙中点旁开3 cm作为进针点，根据腰椎正位片适当调整。常规消毒铺巾，局部皮肤0.5%利多卡因2 mL麻醉，针刀开孔后，选用自制钝针刀，快速刺入皮下，针刀进入后宜缓慢进针20～50 mm,并做针尾左右摆动，直至碰到关节突关节，沿小关节外侧缘和下位椎体横突的上方缓缓进针，针尾外下摆动，针尖向内上到达椎间孔的边缘(安全三角)，行小幅度松解，稍有松动感即可，一旦出现下肢疼痛或麻木放射，立即出针，加拔火罐10 min，创可贴覆盖即可。

3.臀梨肌的松解。选择臀部压痛明显的臀中肌或梨状肌及压痛点，常规消毒铺巾，钝针刀垂直刺入通透松解剥离，以通透为度，出现下肢放射感为佳，出针后拔罐，创可贴覆盖。

4.术后调护。钝针刀治疗后，患者须卧床休息3 d，根据患者的恢复情况，在床上逐步进行直腿抬高训练和挺腹锻炼腰背肌，每日3～4次，每次10～20 min。3 d后在护腰带保护下下地行走，同时配合中药熏蒸、微波热疗，避免弯腰锻炼。1个月内避免重体力活。该松解术10 d治疗1次。椎间外口和臀梨肌治疗完毕后可在治疗点注射消炎镇痛液。

治疗结果

2.结果。86例患者中，优40例，良38例，可8例，优良率为90.7%。

讨论

FBSS发生的原因非常复杂，如术前并发症的漏诊、手术定位或技术失误、术后继发性椎间盘突出或继发性腰椎管狭窄、自身免疫性炎性反应、硬膜外瘢痕形成等。其中术后自身免疫性炎症和硬膜外瘢痕形成，被认为是引起FBSS常见的原因。研究发现，椎间盘组织的Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白、糖蛋白与软骨终板基质具有自身抗原性，腰椎间盘突出症患者存在着细胞免疫和体液免疫反应的异常，手术后使椎间盘组织的自身抗原暴露，而引发自身免疫性炎性反应而导致腰腿痛复发，这是术前无法预知的。另外，椎板切除术后，造成的局部损伤是通过纤维组织的增生来修复，而不是解剖结构的再生，故纤维瘢痕是椎板切除后的必然产物，其修复过程早期为肉芽组织，晚期为瘢痕组织。在椎板切除术后，即导致椎板切除部位硬膜及神经根周围的纤维化，大量的瘢痕组织使硬膜和神经根周围的组织、骶棘肌粘连在一起，牵拉、压迫神经而引起临床症状。腰椎间盘突出症患者常伴有不同程度的侧隐窝狭窄，并伴有椎小关节增生、韧带肥厚和钙化等。因此，椎间盘切吸术、髓核溶解术、激光椎间盘切除术等非传统术式，虽比传统的腰椎间盘突出症手术创伤小，却只是单纯髓核切除，不能解除侧隐窝狭窄对神经根的压迫。此外，有些患者特别是中老年患者，多发性腰椎间盘突出已屡见不鲜，甚至常合并腰椎管狭窄症及腰椎骨性关节炎(腰椎骨质增生、腰椎骨刺)。对这种复合型的腰椎疾病，仅凭一次手术很难消除全部病因，即便手术也往往导致顾此失彼，这也是FBSS发生率居高不下的重要原因。但是，硬膜外瘢痕增生、粘连是腰椎管手术的基本病理变化，不可避免。瘢痕的粘连收缩牵拉硬膜和神经根,限制其活动,且被瘢痕包绕的神经根受到非正常的牵拉和挤压,使神经纤维的轴浆运输、动脉血供、静脉回流受到影响,导致其对机械性压迫过分敏感,从而产生一系列症状。

在三关节复合体理论中，椎体后方的两个小关节和前方的椎间关节(即椎间盘)构成三关节复合体,当其受累时能通过连锁反应影响脊柱的稳定性[3]。椎板切除术、脊柱减压术都不可避免地破坏小关节的完整性，因而有导致不稳和疼痛的可能。另一方面，疼痛也可能来源于椎间盘切除术后。椎间盘或髓核受损或切除术后,导致椎间盘高度变小,椎间隙变窄,从而导致腰椎前部结构应力下降,后部结构应力上升,腰椎承载后出现异常活动和不对称活动,脊柱的生物力学随之紊乱[4]。此外，手术并发症如椎间盘感染、出血、假性脑脊膜膨出、神经根损伤也会导致术后长期疼痛[5]，这些并发症进展迅速，早发现、早治疗能阻止其发展成为永久性的神经源性损害并降低其死亡率。

目前的研究结果表明，手术翻修对于治疗FBSS的成功率很低，仅为22%～40%，而且随着翻修次数的增加，其成功率也逐步降低。尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连，但术后3～6个月粘连和瘢痕重新产生，大多数患者症状并无明显改善，一般在术后8～16个月症状即复发加重，引起下肢放射性疼痛与腰骶部疼痛。

近年来，研究表明采用非手术方法治疗腰椎间盘突出症和FBSS可获得满意疗效。因此，医生应严格掌握手术适应证，寻求用非手术疗法治疗腰椎间盘突出症。除腰椎间盘突出症会发生马尾神经综合征外，只有当保守治疗无效时才考虑手术治疗，以避免或减少FBSS的发生。针对FBSS两种最常见的原因，即自身免疫性炎症和瘢痕形成，可采用抗炎镇痛和活血化瘀的中药内外合治，必要时实行微创神经介入镇痛术，治疗目的为抑制或消除炎症，改善局部组织的微循环，清除坏死组织，加速组织修复。

钝针刀松解术是将传统针刀刃变为圆钝头，既达到松解的目的，又不损伤正常组织，且不需要CT的引导，减少医患射线照射。通过CT确定责任椎间盘，了解椎管内外软组织粘连情况。通过腰椎正侧位片准确定位椎间孔内外口的位置。在多年针刀临床经验的基础上，根据针刀手下的感觉进行松解通透，安全可靠。治疗中86例患者未发生明显不良反应，松解术后拔罐既起到减压作用又可压迫止血，无1例血肿发生。中药熏蒸活血通络、软坚散结，微波理疗消肿止痛，两者综合应用既可解除软组织粘连又能改善血液循环，可达到标本兼治的目的，与传统电针疗法相比疗效明显提高，值得临床推广。

[1]陆少磊,黄公怡.硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征[J].中华骨科杂志，2000,20(10)：672-675.

[2]周中英，翁龙江，汤逊，等.对腰椎间盘脱出手术治疗的再认识[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(1)：7-9.

[3]张伯勋,王岩.现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学[M].北京:人民军医出版社,2004：136-137.

[4]韩德韬,吴宏,汤发强，等.下腰椎不稳综合征的生物力学机制与手术治疗(附30例报告)[J].骨与关节损伤杂志,2004，19(1)：13-14.

[5]Kumar K,Toth C,Nath R,et al.Epidural spinal cord stimulation for treatment of Chronic pain-some predictors of success: A 15-year experience[J].Surg Neurol,1998,50(20):110-121.

2016-07-28)