胰岛素过敏脱敏治疗1例

李现财

·临床案例·

胰岛素过敏脱敏治疗1例

李现财

胰岛素过敏是临床常见的过敏反应, 对于必须应用胰岛素或希望注射胰岛素控制血糖的患者, 通过从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 多次皮下注射胰岛素进行脱敏治疗, 可缓解过敏反应, 为以后的胰岛素治疗扫清障碍。

胰岛素；过敏；脱敏

1 病例资料

患者, 女, 56岁, 于2016年8月11日入院。患者6年前出现多饮、多尿等症状, 曾到多家医院就诊, 均被诊为2型糖尿病, 先后服用二甲双胍、格列吡嗪等药物, 开始血糖控制良好, 多饮、多尿症状消失, 近1年多来, 上述症状逐渐加重, 空腹血糖在12 mmol/L左右, 加之服药后胃部反应比较明显, 自己希望注射胰岛素控制血糖, 曾先后注射多种胰岛素, 均出现过敏反应, 表现为皮肤瘙痒、全身荨麻疹及风团。近1个月来再次改为口服降糖药治疗, 血糖控制不理想,故入院治疗。既往史：慢性胃炎病史20余年, 一直未系统治疗。高血压病史2年, 曾间断服用复方利血平、尼群地平等,血压控制较理想。除胰岛素外未发现其他过敏药物。个人史、家族史、婚育史无特殊。妹妹患2型糖尿病, 现注射诺和灵30R控制血糖, 未出现过敏反应。

入院查体：血压 150/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 体重 63 kg, 体质量指数(BMI)24.5 kg/m2, 神志清, 查体合作, 双眼视力正常, 双肺呼吸音清, 无干湿性啰音, 心界不大, 心率82次/min, 律齐, 心音略低, 无杂音, 服平软, 上腹部剑突下轻度压痛, 肝脾未触及, 四肢活动正常, 双足背动脉搏动正常, 双下肢温度觉、震动觉及踝反射减弱, 无病理反射。辅助检查：血常规：无明显异常。尿常规：尿糖(++), 尿微量白蛋白28 μg/ml。血生化：空腹血糖10.2 mmol/L, 餐后2 h血糖18.6 mmol/L, 肝肾功能及电解质无明显异常, 血脂系列：甘油三酯(TG)3.57 mmol/L, 总胆固醇(CH)6.06 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.06 mmol/L。糖化血红蛋白8.6%。空腹胰岛素6.62 μIU/L, 餐后2 h胰岛素15.22 μIU/L。谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)、胰岛素自身抗体(IAA)和胰岛细胞抗体(ICA)均阴性。甲状腺功能：正常。心电图：部分导联T波低平。腹部彩超示：轻度脂肪肝。

入院诊断：①2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变；②高血压(1级)；③慢性胃炎；④脂肪肝 ；⑤高胆固醇血症。

治疗经过：入院当天给予诺和灵30R皮下注射, 患者再次出现全身瘙痒, 皮肤红肿, 满布风团疹, 故暂改为口服格列吡嗪控制血糖, 并给予氯雷他定口服。入院第5天, 皮疹消失, 停服格列吡嗪、氯雷他定, 给予胰岛素脱敏治疗。

脱敏液的配制：①用诺和灵30R笔芯1 ml加入100 ml生理盐水中配成A液；② 取A液1 ml加入生理盐水9 ml配成B液；③取B液1 ml加入生理盐水9 ml配成C液。

脱敏方法：用以上3种配制的脱敏液, 从0.001 U诺和灵30R皮下注射开始, 每隔15 min注射一次, 剂量加倍直至1 U为止。步骤如下。

脱敏结束后改为常规诺和灵30R笔芯, 先从早8 U、晚6 U开始皮下注射, 此时患者过敏反应明显减轻, 只有轻度瘙痒, 皮肤有少量粟粒样丘疹, 不用抗过敏药物患者能够耐受。此后根据血糖情况调整胰岛素用量, 出院时胰岛素用量为诺和灵30R早18 U、晚14 U, 血糖控制较理想。出院后2周患者皮肤偶有瘙痒, 已无丘疹出现。出院后5周过敏症状完全消失, 出院后6个月随访患者一直使用诺和灵30R治疗, 未再出现过敏反应。

2 讨论

目前临床应用的胰岛素种类有动物胰岛素、重组人胰岛素、胰岛素类似物。其中, 动物胰岛素中的猪胰岛素与人胰岛素最相似(仅差1个氨基酸), 具有免疫原性;重组人胰岛素是利用DNA重组技术生物合成的人胰岛素, 与天然人胰岛素完全一样;而胰岛素类似物是通过将重组人胰岛素一级结构中的氨基酸序列改造而得到, 从而也改变了胰岛素的药代动力学。胰岛素过敏是由免疫球蛋白E(IgE)介导的局部或全身超敏反应, 局部反应表现在胰岛素注射局部出现硬结、红肿或瘙痒；全身反应表现在有荨麻疹、紫癜、皮肤黏膜水肿、支气管哮喘、过敏性休克等。临床应用胰岛素过敏病例中,动物胰岛素发生率为10.98%, 生物合成人胰岛素为1.90%, 人胰岛素类似物为1.35%［1］。

胰岛素过敏的原因包括以下几点：①动物胰岛素由于其氨基酸组成与人胰岛素有差异, 故可产生抗原性；②对动物或人胰岛素分子本身过敏；③对商品制剂中的添加成分(如鱼精蛋白等)过敏；④ 胰岛素制剂的杂质；⑤患者个体因素：其机制可能和细胞及体液免疫有关［2-5］。

目前胰岛素过敏的治疗主要有以下几方面：①加用抗组胺药物, 大部分患者的症状可以缓解；②将动物胰岛素改为人胰岛素或胰岛素类似物；③在监护条件下行重组人胰岛素或胰岛素类似物多次皮下注射脱敏治疗；④使用胰岛素泵持续从小剂量开始泵入人胰岛素或胰岛素类似物, 逐渐加至治疗剂量以脱敏；⑤使用胰岛素同时加用糖皮质激素。本例患者停用胰岛素制剂, 在过敏反应消失后, 采用拟使用的重组人胰岛素诺和灵30R从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 多次皮下注射进行脱敏治疗, 达到了预期效果［6-8］。

脱敏是改变机体对药物的免疫反应并诱导暂时的耐受,允许对某些过敏的患者获得连续的药物使用安全, 一旦停药,则可能会导致过敏的复发［9,10］。在致敏剂量前, 先给予阈下剂量的抗原, 可使肥大细胞和嗜碱粒细胞对这种特异性抗原保持不反应状态。阈下剂量的抗原可与IgE受体单体性结合, 导致抗原受体复合物的内化, 但不产生交联, 因而不会被激活。

胰岛素脱敏的注意事项：①书面签署知情同意书；②哮喘、慢性阴塞性肺疾病以及其他肺部疾病应当先得到有效控制, 活动性哮喘患者应先口服糖皮质激素以降低气道反应；③停用β-受体阻滞剂；④开放静脉通道, 监测生命体征；⑤备好急救物品(如肾上腺素、甲强龙、氧气、除颤器等)；⑥一对一的护士密切观察。

［1］ 张明文.2型糖尿病患者应用胰岛素过敏反应现状调查.中国医药导报, 2010(3):159-160.

［2］ 何卡乐.胰岛素注射液致过敏反应1例.药物流行病学杂志, 2013(7):399-400.

［3］ 张丽, 皇甫建, 娜日松, 等.多种胰岛素过敏3例报道并文献复习.临床荟萃, 2015, 30(10):1170-1172.

［4］ 韩臻, 陈洪华, 王卫红, 等.胰岛素过敏脱敏治疗1例.青岛大学医学院学报, 2010, 46(6):564.

［5］ 芦志娟, 刘敏, 李东环.1例胰岛素皮试过敏患者的脱敏治疗与护理.护理学杂志, 2011, 26(21):44-45.

［6］ 程庆丰, 张素华, 任伟, 等.胰岛素泵脱敏治疗多种胰岛素制剂过敏患者1例.中国糖尿病杂志, 2010, 18(11):876-877.

［7］ 时健英, 张景云, 苏非, 等.对1例胰岛素皮肤过敏患者的脱敏治疗.中国糖尿病杂志, 2012, 20(4):306-307.

［8］ 王宇, 闫娜娜, 卫国红, 等.多种胰岛素过敏的1型糖尿病患者脱敏一例及文献复习.中国糖尿病杂志, 2013, 21(5):279-281.

［9］ 宋大宇, 李建生, 何龙江.多种胰岛素制剂过敏1例脱敏治疗体会.西南国防医药, 2013, 23(10):1051.

［10］ 晏益民, 黄淑玉, 邹毅, 等.胰岛素泵脱敏治疗妊娠期糖尿病胰岛素过敏一例并文献复习.实用药物与临床, 2015(5):619-621.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.079

2017-05-10］

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