心脏手术后真菌感染病原学特征与危险因素分析

王蔚莎，侯铁英，刘素玲，李正康

(广东省人民医院检验科 广东省医学科学院，广东 广州510080)

心脏手术后真菌感染病原学特征与危险因素分析

王蔚莎，侯铁英*，刘素玲，李正康

(广东省人民医院检验科 广东省医学科学院，广东 广州510080)

目的 分析心脏外科术后真菌感染的发生情况及其危险因素，为预防术后真菌感染提供科学依据。方法 收集某三甲医院心脏外科手术病区2011年1月至2015年12月心脏手术后真菌感染患者32例的临床资料，随机抽取同期心脏术后无真菌感染患者188例作为对照组，运用卡方检验及二分类Logistic回归分析方法，探索心脏手术后真菌感染发生的危险因素。结果 对32例真菌感染患者的病原菌特点分析发现，主要感染的真菌为念珠菌(90.6%，29/32)，其中白假丝酵母菌占56.3%(18/32)，近平滑念珠菌占18.8%(6/32))；感染来源以血液感染为主，占87.5%(28/32)；9例发生真菌合并细菌感染；死亡7例，病死率21.9%。对真菌感染的危险因素进行单因素和多因素分析发现，住院时间≥30天、使用碳青霉烯类药物、使用万古霉素、使用抗菌药物≥7天与术后真菌感染相关(P值均小于0.05)，经多因素logistic 回归调整后，仅发现住院时间≥30天和使用抗菌药物≥7天是术后真菌感染的危险因素，其风险比分别为4.98(P=0.001)和6.68(P<0.001)。 结论 住院时间和抗菌药物使用时间延长是心脏术后真菌感染的独立危险因素；念珠菌在术后真菌血流感染病原菌中占主导地位；术后真菌感染病死率高，应引起临床重视。

心脏手术；真菌感染；危险因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:1137)

感染是外科手术后常见的并发症，严重影响患者的预后和康复情况。由于多数心脏手术患者术前的病程较长且常合并各种慢性疾病，再加上术中的异物植入，术后侵入性操作和较长时间的监护，术后较易发生各类感染[1-2]。据有关统计[3],心外科术后感染发生率为5.0%-21.0%。近年来侵袭性真菌感染(IFI)在心脏外科术后危重病患者中发病率呈上升趋势[4]，真菌感染已成为心脏术后患者死亡的重要病因。因此，本研究将对心脏手术后真菌感染的发生情况及其危险因素进行分析，从而为改善心脏术后患者的预后提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究人群 采用回顾性分析方法，选取广东省人民医院2011年1月至 2015年12月心脏手术后的患者作为研究对象，排除标准:(1)入院时合并有真菌感染或者手术前已有真菌感染者；(2)无菌体液外培养到真菌，存在真菌定植者。最后共有32例术后真菌感染患者纳入标准，作为病例组，同时采用单纯随机抽样方法抽取188例术后无真菌感染患者作为对照组。

1.2 诊断标准 参照2005年中国侵袭性真菌感染工作组制定的《关于真菌感染的定义和诊断标准》中的相关标准[5]：患者出现感染的症状和体征，并具备以下之一者，即可诊断。(1)血液、清洁中段尿、脑脊液、浆膜积液、静脉留置导管及其他体内留置物标本的真菌镜检和(或)培养结果阳性；(2)痰、大便等直接镜检阳性(见菌丝)或>2次培养均可见同一菌株生长；(3)病理证实为真菌感染。主要内容有临床特征(发热、咳嗽、咳痰、腹泻、口腔黏膜白斑及尿路刺激征等)和辅助检查(血尿常规、胸片、体液真菌培养及涂片镜检等)。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行统计分析。应用卡方检验进行计数资料的比较，采用二分类多因素Logistic回归分析进行多因素分析，以P<0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征 32例真菌感染者中，22例为男性；年龄≥60岁患者13例，占40.6%；手术方式以瓣膜置换术为主，占56.3%；在9例合并细菌感染中有5例预后不良，占55.6%；32例真菌感染者中死亡7例，病死率21.9%，见表1。

表1 心脏术后真菌感染者临床资料构成比

2.2 病原菌分布 32例真菌感染者患者无菌体液中检出真菌32株，其中念珠菌检出率90.6%(29/32)，其中白假丝酵母菌占56.3%(18/32)；近平滑念珠菌6株，占18.8%(16/32)，见表2。感染标本来源以血液为主，占87.5%(28/32)。

表2 感染病原菌分布构成比(%)

2.3 发生术后真菌感染的单因素分析 将年龄、性别、高血压、糖尿病、机械通气、气管插管、留置尿管和住院时间等变量进行单因素分析， 结果显示感染组在住院时间≥30天、使用碳青霉烯类药物、使用万古霉素和使用抗菌药物≥7天的比例显著高于对照组，差异有统计学意义，P值均小于0.05。见表3。

2.4 发生术后真菌感染的多因素Logistic回归分析 对单因素分析两组比较有统计学差异的4个变量纳入进行Logistic回归分析，发现经调整后只有住院时间≥30天 和使用抗菌药物≥7天这两个变量仍有统计学差异，其风险比分别为4.98(95%CI:1.991-12.449，P=0.001)和6.68(95%CI:2.687-16.625，P<0.001)，这两者是引起术后真菌感染的独立危险因素，见表4。

表3 心脏手术后有无真菌感染患者的单因素分析比较

3 讨论

术后感染是影响患者预后的重要因素，同时也增加病人的痛苦和经济负担。有报道[6]指出，术后感染组较术后未感染组患者的平均住院天数显著延长，并且术后感染组的经济损失和死亡率远高于术后未感染组。心脏外科属于医院感染和临床高风险科室[7]，患者经历大手术后免疫功能受损，抵抗力低下，一旦出现感染，对患者是致命的打击。心脏术后真菌感染危害严重，本研究中术后真菌感染的总病死率高达21.9%，稍高于早年文献报道[8],一方面反映心脏术后合并真菌感染的严重性；另一方面也反映了术后感染病死率可能存在上升趋势，但由于本研究样本量相对较少，结果还需要进一步验证。真菌血流感染合并细菌感染对于预后的感染鲜有报道。本研究中32例真菌感染患者有9例合并细菌感染，且有5例预后不良，一方面反映真菌血流感染常继发于需要广谱抗生素治疗的细菌感染；另一方面反映有相当一部分患者在证实真菌血流感染发生时，仍难以停用抗细菌治疗[9]。此类患者治疗困难，预后差，病死率高。临床应加强对该类患者的筛查与诊疗，及早干预，预防不良结局的发生。

无菌体液中检出真菌对于确诊真菌感染意义重大。本研究中感染标本来源包括全血、导管血、心包液和骨髓。其中全血28例，占87.5%。念珠菌(29株，90.6%)是术后真菌感染占主导地位的病原体，这与目前大多数研究报道的结论基本一致[10]。本研究中念珠菌以白假丝酵母菌为主，占56.3%(18/32),其次为近平滑念珠菌，占18.8%(6/32)，还有热带念珠菌，占6.3%(2/32)，与国外报道[11]引起真菌血症的病原体中，最常见的为白念珠菌(占44．7%)，其次为近平滑念珠菌(占29．1%)、光滑念珠菌(占11．5%)、热带念珠菌(占8．2%)结果有些差异，这可能是念珠菌血流感染的病原体谱与地域的差异、抗真菌药物的使用习惯，以及抗生素的使用情况不同相关。白假丝酵母菌不仅可分泌多种蛋白水解酶直接损伤机体细胞，还可以抑制淋巴细胞的活化、增殖，降低机体抵抗力，且其菌落转换后可产生更强的毒力和抗药性，故成为主要的致病菌[12]。随着抗真菌药物的应用，真菌血流感染的病原体谱也发生着变迁，近年来研究报道的非白念珠菌比例不断升高。有报道调查显示世界范围内以近平滑念珠菌为代表的非白念珠菌在临床上已呈现逐渐增多趋势，且血液是近平滑念珠菌最常见的感染部位[13]。2012 年中国医院侵袭性真菌监测网(CHIF-NET)中的数据显示近平滑念珠菌占念珠菌总数的18.4%，仅次于白念珠菌位居第二位[14]。本研究中近平滑念珠菌占15.6%(5/32)，仅次于白假丝酵母菌，与上述文献报道基本相一致。

本研究发现，住院时间≥30天，使用碳青霉烯类药物，使用万古霉素，使用抗菌药物≥7天与真菌感染相关，单因素分析发现这些因素显著高于对照组，提示此类因素与术后真菌感染有关联，应引起注意。对上述因素进行多因素Logistic回归调整后发现，住院时间≥30天，使用抗菌药物≥7天是引起术后真菌感染的独立危险因素。住院时间≥30天和使用抗菌药物≥7的患者均为24例，占75%。长期使用抗菌药物医院真菌感染风险会随着住院时间的延长而增大。然而在相同的条件下，住院时间延长会使医院真菌感染的发生率增加[15]。因为长期住院的患者除了大部分会接受气管插管或留置尿管等侵入性操作，还长期使用抗菌药物，在两种因素的共同影响下进一步增加感染的几率。一旦发生医院感染，又势必会延长住院时间。同时不合理使用抗菌药物造成菌群失调，也是引起感染的主要原因。抗菌药物的正确使用可预防或控制感染的发生，但使用不当可导致耐药菌株的产生，加重感染。有报道认为应用广谱抗菌药物后中性粒细胞释放过氧化物会减少，不能有效地破坏真菌菌丝细胞壁及DNA[16]，使真菌感染机会增加。同时广谱抗菌药物特别是第三代头孢霉素、喹诺酮类抗菌药物及碳青酶烯类抗菌药物的长期使用，杀灭了大量敏感细菌及肠道厌氧菌，破坏了肠道内微生态平衡，导致机体重要菌群失调，使得真菌大量繁殖而致病[17]。

本研究中并未发现接受侵入性操作和高龄是术后真菌感染的危险因素，这与以往的报道[18]不一致。一方面可能是由于样本量相对较少，需要进一步的验证；另一方面可能是由于术后真菌感染是由多种因素相互作用决定，接受侵入性操作和高龄可能为术后真菌定植的危险因素，在患者免疫力低下、应激状态等内平衡状态被打破的情况下，真菌定植可进展为感染，故本研究中接受侵入性操作和高龄未被发现是术后真菌感染的独立风险因子，但此推断需要大数据、设计严谨的研究进行进一步论证。

综上所述，心脏外科手术中真菌感染病原菌以念珠菌属为主。住院时间≥30天和使用抗菌药物≥7天是真菌感染的独立危险因素。因此严格遵守抗菌药物使用原则，减少抗菌药物的使用和降低患者的住院时间可减少心脏术后真菌感染，改善患者的预后。

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Etiology and Risk Factors of Fungal Infection in Patients After cardiac surgery

WANGWei-sha,HOUTie-ying,LIUSu-ling,etal.

(DepartmentofLaboratoryMedicine,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China)

Objective To explore the risk factors of fungal infection in patients under going cardiac surgery.Methods 32 patients who had fungal infection after cardiac surgery were chosen as fungal infection group and 188 patients after cardiac surgery with no fungal infection were simultaneously selected as the control group at random from January 2011 to December 2015 in a Certain Grade-three General Hospital.The SPSS 17.0 statistical software was used for the chi-square and the Multivariate Logistic regression analysis of risk factors after cardiac surgery.Results The pathogen was main candida(90.6%，29/32)，Among them，Candida albicans,accounting for 56.3%(18/32),followed by Candida parapsilosi,accounting for 18.8%(6/32)；The main Infection Sources were blood,accounting for 87.5%(28/32)；Co-infections occurred in 9 fungous infection；and 7 cases died,with the mortality rate of 21.9%.One way analysis of variance showed that hospital stay time≥ 30 days，specific antibiotics use，broad-spectrum antibiotics use time ≥7 days is associated with postoperative fungal infection(P<0.05).Logistic regression revealed that the high risk factors of fungal infection mainly included：hospital stay time≥ 30 days，broad-spectrum antibiotics use time ≥7 days.The hazard ratio were 4.98 (P=0.001) and 6.68 (P<0.001),respectively.Conclusion Long-term hospitalization and long-term use antibacterial drugs were independent risk factors for postoperative fungal infection；candida plays a vital role in fungal bloodstream infection；It is always an important thing with high fatality that doctors concerned.

Cardiac surgery；Fungal infection；Risk factors

广东省协同创新与平台环境建设专项基金(项目编号：2015A050502033)

1007-4287(2017)07-1137-04

R446.5

A

王蔚莎(1986-)，检验技师，主要从事临床微生物检验工作。

2016-12-10)

*通讯作者