腹腔镜下胆囊联合阑尾切除术64例临床分析

苏浩渊　王刚　钱利强　沈根海　高泉根

【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆囊联合阑尾切除术的临床价值。方法：回顾性分析我院64例胆囊良性疾病合并慢性阑尾炎患者，腹腔镜下同时行胆囊联合阑尾切除术，观察其临床疗效。结果：手术成功，无中转开腹，其中A组术后胆漏1例，经保守治疗好转出院，随访6个月，效果满意。结论：腹腔镜下胆囊联合阑尾切除术具有安全、可靠、快捷、创伤少、恢复快等优点，值得临床推广应用。

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术；联合

胆囊良性病变（结石、息肉）和阑尾炎是普外科的常见疾病，传统开放手术存在创伤大，术后恢复时间长等缺点。腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点，符合当今微创外科发展潮流。随着腔镜设备的不断改进及手术技术的逐步成熟，腹腔镜联合手术在普通外科的应用也不断增多。现选取我院2010年10月～2014年10月，胆囊良性病变合并慢性阑尾炎64例，采取腹腔镜下胆囊联合阑尾切除术的患者，进行如下报道。

1资料与方法

1.1一般临床资料

选取我院2010年10月-2014年10月64例胆囊良性病变合并慢性阑尾炎患者，根据自愿原则，行腹腔镜下胆囊联合阑尾切除术；其中，术前B超提示为胆囊结石患者行MRCP排除胆总管结石，息肉患者行增强CT排除恶性可能。慢性阑尾炎患者术前行钡剂灌肠，明确诊断。男性30例，女性34例，年龄24-68岁，平均（43.6±16.3）岁，术前评估心肺功能无明显手术禁忌，围手术期血压、血糖控制良好；其中，A组胆囊结石伴急性胆囊炎合并慢性阑尾炎18例；B组胆囊结石伴慢性胆囊炎合并慢性阑尾炎患者30例；C组胆囊息肉合并慢性阑尾炎患者16例；术后病理证实，无恶变。

1.2手术方式

患者取平卧位，全身麻醉，常规消毒、铺巾，于脐孔下缘作弧形切口，开放置入10mm Trocar，建立人工气腹，该孔置入监视镜，剑突下2cm处做10mm切口，为主操作孔，右锁骨中线肋缘下3cm处和平脐右腹直肌外缘处分别做5mm切口为辅助操作孔。首先，常规行胆囊切除术，取头高脚低15°、左倾位30°，解剖胆囊三角，显露胆囊动脉、胆囊管、肝总管及胆总管，确立三管关系后，以锁扣分别夹闭胆囊管及胆囊动脉，电钩切除胆囊，胆囊标本暂置于肝脏表面。改头低脚高15°，左倾位30°，将主操作孔与监视孔互换，经右中腹Trocar置入无损伤分离钳提起阑尾头部，（如遇操作困难，可在脐与耻骨联合连线的中点加作切口，置入5mm Trocar作操作孔）暴露阑尾系膜，用超声刀离断系膜，阑尾动脉予锁扣夹闭，暴露阑尾残端视情况行荷包包埋，将阑尾一同置入标本袋，自剑突下Trocar取出。常规放置右肝下引流管，必要时放置盆腔引流管。

1.3观察指标

观察患者平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、平均住院时间，所有患者随访6个月，观察并发症发生情况。

1.4统计学处理

本研究中的数据均采用SPASS 17.0加以统计及处理，计量资料采用Mean±SD。

2结果

64例患者均成功施行腹腔镜下胆囊联合阑尾切除术，A组手术时间49～81min，平均（64.8±12.6）min，术中出血量9～43ml，平均（26.8±13.6）ml，术后排气时间8～25h，平均（14.3±8.3）h，住院时间4～8d，平均（5.5±1.6）d；其中，1例患者术后少量胆漏，经延长引流时间，保守治疗后好转出院；B组手术时间40～75min，平均（54.8±13.4）min，术中出血量5～39ml，平均（21.6±14.5）ml，术后排气时间7～21h，平均（12.2±6.8）h，住院时间4～7d，平均（5.4±1.1）d。C组手术时间39～70 min，平均（50.8±12.6）min，术中出血量5～35ml，平均（18.8±12.4）ml，术后排气时间6～19ll，平均（11.3±6.1）h，住院时间4～7d，平均（5.1±1.2）d。患者术后第一天可进食少量流质，手术成功率100%，其中，仅A组1例患者术后少量胆漏，考虑毛细胆管胆漏可能，经延长拔管至第4天，好转出院；（表1）。

3讨论

腹腔镜联合手术（combined laparoscopic surgery，CLS）是指在腹腔镜手术时一并行2种或者2种以上手术的方式，腹腔镜手术的灵活机动性为患者多个病灶的同时处理创造了绝佳的条件；CLS应遵循先清洁后污染的手术次序。就本组研究来看，分离胆囊床时若不慎伤及胆囊壁，相对于阑尾、肠道的污染，胆汁的污染程度较轻，故本组手术均采取先行腹腔镜下胆囊切除后再行阑尾切除的顺序。术后常规放置右肝下引流管，一般于术后第二日拔除引流管。引流管的放置，虽然增加了病人的疼痛、不适感，但笔者认为腹腔引流管可有效观察术后引流液的色泽、性质以及引流量，有利于术者早期对出血、胆漏、粪漏的判断，评估患者术后病情恢复情况，并争取尽量早期干预。本组64例LCA手术中，均完整切除病灶，仅A组1例患者术后出现少量胆漏，无明显腹膜刺激征，经延期拔管后恢复，考虑与患者正处急性炎症期，胆囊壁水肿明显，局部解剖不清，毛细胆管胆漏可能；所有患者术后随访6个月，无其它相关并发症，手术疗效确切。

对于初期开展CLS的术者，应做的认真、细致，尽量避免并发症的发生，同时也要不断加强专业技术训练和知识的学习，提高手术质量；特别是对胆囊急性炎症期的患者，尤应注意胆囊三角区的解剖，精细操作，降低术后胆漏及出血的发生率。

LCA是较为常见的腹部联合手术，其优势主要表现在：

（1）CLS较为容易地在全腹腔进行操作，可同时处理相距较远及不在同一象限的病灶，优势较为突出。

（2）避免重复检查、麻醉及相关手术耗材，减少医疗资源的浪费，减轻患者痛苦。

（3）手术创伤小，术后恢复快，可早期开放饮食、下床活动、缩短住院时间。

（4）LCA对高龄、合并基础疾病较多的患者，较为适用；

总之，LCA体现了腔镜手术创伤小、恢复快等优势，它是安全可行的。但是，仍存在一定技术操作难度，在实际工作中应严格遵守手术适应症，遵循外科基本的治疗原则；在基层以及县市级医院中，值得进一步推廣及运用。

（通讯作者：高泉根）