右冠状动脉慢性闭塞合并陈旧下壁心肌梗死病人右心功能的评价

张 琪 陈振文

(1.首都医科大学附属北京安贞医院超声心动图一部，北京 100029；2. 首都医科大学基础医学院医学遗传学与发育生物学学系，北京 100069)



右冠状动脉慢性闭塞合并陈旧下壁心肌梗死病人右心功能的评价

张 琪1陈振文2*

(1.首都医科大学附属北京安贞医院超声心动图一部，北京 100029；2. 首都医科大学基础医学院医学遗传学与发育生物学学系，北京 100069)

目的 用二维超声心动图观察右冠状动脉(right coronary artery， RCA)慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion， CTO)合并陈旧下壁心肌梗死病人右心功能的变化情况并探讨其临床意义。方法 首都医科大学附属北京安贞医院2013年6月至2016年10月收治的28例RCA-CTO合并陈旧下壁心肌梗死病人，根据冠状动脉造影结果分为侧支循环良好组和侧支循环不良组，术前应用超声心动图测量2组右心室面积变化率(right ventricular fractional area change， RVFAC)、三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE)、心肌综合指数(myocardial performance index， MPI)，多普勒超声心动图测量三尖瓣口舒张期血流速度(E、A峰值)，组织多普勒(tissue Doppler imaging，TDI)测量三尖瓣环舒张期运动速度(e’及 a’值)，比较2组临床特点、介入手术情况、术后心血管不良事件发生情况和平均住院时间。结果 2组比较，侧支循环不良组术前RVFAC、TAPSE较低，MPI、E/A比值及E/e’比值较高，提示侧支循环不良组较侧支循环良好组右室收缩及舒张功能均下降(P<0.05)；2组介入手术情况比较，侧支循环良好组术中严重心律失常发生0例，侧支循环不良组术中严重心律失常发生8例，占44.4%，2组差异有统计学意义(P<0.05)；术后发生严重心律失常在侧支循环良好组中有0例，侧支循环不良组有7例占38.9%，差异有统计学意义(P<0.05)；2组平均住院天数比较，侧支循环不良组住院时间较长(P<0.05)。结论 RCA-CTO合并陈旧下壁心肌梗死病人侧支循环形成不良较侧支循环形成良好者右心功能下降明显，术前二维超声心动图对此类病人右心功能的评估可以评价此类病人侧支循环形成良好与不良之间的差异，具有一定的临床意义。

超声心动图；右冠状动脉慢性闭塞；陈旧下壁心肌梗死 ；右心功能

右冠状动脉(right coronary artery，RCA)慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)在临床中发病率呈上升趋势，此类病人易合并有左心室下壁心肌梗死，导致心功能下降，临床治疗效果变差，影响预后[1]。对于CTO病变的介入治疗，临床存在争议，多数观点[2-3]认为成功的冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可使完全闭塞的血管得到开通，冬眠心肌的血流灌注恢复，左室重塑得到抑制，改善远期预后，但CTO病变血运重建困难较大，手术成功率偏低，而失败的开通尝试将使病人的预后变得更差。但如果病例选择适当，则对单支冠状动脉CTO病变进行PCI的成功率可达90%左右，且CTO-PCI获益将越来越大[4]，因此对于准备接受PCI治疗的CTO病人进行准确的术前评估显得尤为重要。本研究通过分析比较RCA-CTO合并下壁心肌梗死病人临床资料，冠状动脉造影结果及术前经胸超声心动图对右心功能评价的结果，以期找到了者之间的关系，为此类病人术前评估提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年6月至2016年10月在首都医科大学附属北京安贞医院诊断为慢性完全闭塞病变合并陈旧下壁心肌梗死拟接受PCI治疗的住院病人，术前常规行超声心动图检查记录右心功能指标，根据纳入与排除标准最后纳入分析的病人28例，其中男性18例，女性7例，年龄49至71岁，平均年龄(60.2±8.5)岁。根据冠状动脉造影结果评价侧支循环的开放情况，侧支循环分级采用Rentrop法，Rentrop分级≥2级判断为侧支循环良好， Rentrop分级<2级判断为侧支循环不良，以此将病例分为A、B 2组，A组为侧支循环良好组，共10例；B组为侧支循环不良组，共18例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：根据冠状动脉造影结果，右冠状动脉血流完全中断[血流分级(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)为0级]并估计闭塞持续时间≥3个月(CTO 时间根据闭塞血管供血部位心肌梗死发病、心绞痛明显加重或以往冠状动脉造影结果来判定)。合并陈旧下壁心肌梗死定义：心肌梗死病史≥3个月并且心电图2个以上的下壁导联出现病理性Q波并超声心动图提示左室下壁出现节段性室壁运动异常。

排除标准：合并左主干或左前降支近端狭窄≥50%，急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)或急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)小于3个月，既往有PCI或冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting，CABG)史的，左室射血分数<50%，严重的瓣膜狭窄或轻度以上的三尖瓣反流，各种心肌病、先天性心脏病、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞。

1.3 方法

详细记录2组病人临床资料，2组病人均进行冠状动脉造影检查并根据冠状动脉造影结果评价侧支循环的开放情况，侧支循环分级采用Rentrop法。术前应用超声心动图检查测量右心功能，仪器为荷兰皇家飞利浦电子公司的 Philips iE33 超声诊断仪，所有研究对象均由一名经验丰富的超声医师进行超声心动图检查。经胸二维超声探头为S5-1，频率为1-5 MHz。测量指标包括：右室面积变化率(right ventricular fractional area change， RVFAC)、三尖瓣环收缩位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE)、心肌综合指数(myocardial performance index， MPI)、多普勒超声心动图测量三尖瓣口血流频谱的E、A峰值、组织多普勒(tissue Doppler imaging，TDI)测量三尖瓣环舒张期运动速度 e’及 a’。

Rentrop分级：①0级，梗死相关动脉远端无造影剂填充。②1级，阻塞的动脉旁有侧枝灌注，但心外膜节段不可见。③2级，指侧支循环可使心外膜下节段部分充盈。④3级，指侧支循环可充盈梗死相关动脉全部心外膜节段。

PCI成功标准：PCI 成功标准为CTO 血管开通(置入支架或进行球囊扩张术) 后残余狭窄程度<30%，TIMI 血流≥2 级，无严重合并症。

TIMI 血流分级：①0级，无灌注，闭塞血管远端无前向血流。②1级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。③2级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。④3级，冠状动脉远端完全，而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。

术后心血管不良事件包括：心因性死亡，再发心绞痛，严重心律失常(心房扑动、心房颤动、室性心动过速及心室颤动)，非致命性心肌梗死，心力衰竭。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床资料比较

2组病人年龄、性别、糖尿病史、血脂浓度、高血压病史、吸烟史差异均无统计学意义，详见表1。

2.2 2组右心功能参数比较

与A组比较，B组RVFAC减小(P<0.005)，TAPSE减小(P<0.05)，MPI升高(P<0.001)，E/A及E/e’增加(P<0.05)，详见表2。

2.3 2组介入治疗情况比较

2组在导丝使用数目、球囊使用数目、支架使用数目、总置入支架长度、手术时间及手术成功率方面差异均无统计学意义；侧支循环良好组发生术中严重心律失常0例，侧支循环不良组8例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.4 住院时间预后及合并症情况

住院期间，术后发生严重心律失常在侧支循环良好组中有0例，侧支循环不良组有7例，2组差异有统计学意义(P<0.05)；2组心因性死亡、非致命性心肌梗死及心力衰竭均为0例；2组平均住院天数在侧支循环良好组为(5±1.25)d，侧支循环不良组为(8.7±2.15)d，侧支循环不良组住院时间较长，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表1 2组临床资料的比较

表2 2组右心功能参数比较

表3 2组介入治疗情况比较

表4 2组术后心血管不良事件比较

3 讨论

近年来，对于右心功能的评价越来越引起重视，有证据[5]显示右心功能与很多心脏疾病的预后都有关系，是心血管手术病人术后生存和预后的独立预测因子。因此，准确评估右心功能可以更好的指导临床治疗，对改善心脏手术预后和降低病死率有重要作用。由于右心室不规则的形态学特点及右心功能指数受到负荷因素影响等原因，对于右心功能的测量评估存在一定困难[6]。超声心动图可以动态观察心脏运动情况并测量相关参数，在右心功能的评价方面占有重要地位，对于右心功能的评估，超声心动图可提供多种指标，包括RVFAC、TAPSE、MPI、三尖瓣口血流频谱E/A比值等，然而每种指标仅提供了右心室功能状态的部分信息。RVFAC及TAPSE 可以对右心室收缩功能进行定量评估，但因二维超声测量RVFAC要对右室进行几何形态的假设，而右心室形态不规则，常规切面均有部分结构无法完整显示，并且右心室内膜面不规则，这为准确描记内膜面带来困难，这都限制了RVFAC的准确测量[7]；而TAPSE 测量只能反映三尖瓣环长轴方向的变化情况，并容易受到角度的影响[8]。三尖瓣口血流频谱E/A比值只可以评价舒张功能；MPI可以对心脏的整体功能进行综合性评估，无论右心室出现收缩功能障碍还是舒张功能障碍，MPI均升高，但该方法也容易受到角度的影响，且目前尚缺少标准化的右心功能测量数据，故在评估右心功能方面存在局限性[9]。所以目前全面评估右心功能需要2种或2种以上的指标联合应用。

CTO指闭塞冠状动脉远端无前向造影剂通过(TIMI 0级)，闭塞时间大于或等于3个月[10]，CTO病变约占冠状动脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)病人的30%左右，是冠心病介入治疗的最大的难题和挑战之一，手术时间长，成功率低于非闭塞性病变，但如果病例选择适当或术者经验丰富，则对单支冠状动脉CTO病变进行PCI的成功率可达90%左右[11-12]。有证据[13-14]显示，成功的介入治疗可使完全闭塞的血管得到开通，冬眠心肌的血流灌注恢复，左室重塑得到抑制，改善远期预后，且和非CTO-PCI相比，CTO-PCI合并症的风险没有增加， CTO-PCI获益将越来越大。不同冠状动脉的CTO病变对预后的影响可能存在差异，有研究[15-16]显示，在CTO病变中约有24%的病人有RCA-CTO病变，对这些病人随访后发现，RCA-CTO 病变病人半年病死率显著高于非RCA-CTO 病变的病人，多因素分析显示，RCA-CTO 病变是无保护左主干病变病人预后独立的预测因素，此类病人易合并有左室下壁心肌梗死，临床治疗效果变差，影响预后。

CTO病变常常存在侧支循环(coronary collateral circulation， CCC)，当冠状动脉某一支存在严重狭窄或闭塞时，其供应的心肌可以由其他分支发出的交通支获得血液供应，这些交通支被称为CCC，CCC是心脏在冠状动脉血流灌注不足时一种重要的保护机制，但是这些侧支血管平时没有功能，是冠状循环的储备部分[17]。侧支循环的发展是一个慢性过程，当冠状动脉严重狭窄或闭塞时，从原已存在于冠状动脉间的侧支通道开放到逐渐发育成为形态与功能都成熟的CCC大约需要12周左右，良好的侧支循环其供血量相当于近端狭窄90%的冠状动脉的供血量，安静时可满足心肌供血，但运动时血流量增加受限而出现心绞痛。CCC对缺血心肌可起到保护作用，有研究[17-18]证实，CCC良好的冠心病病人心功能下降程度降低，生存率提高，预后良好。关于CCC的来源，有研究[19]提示，RCA闭塞较左前降支和左回旋支闭塞更易形成良好的侧支循环。

本研究应用超声心动图对RCA-CTO合并陈旧下壁心肌梗死病人术前右心功能进行评估，结果显示，与侧支循环良好组比较，侧支循环不良组RVFAC、TAPSE降低，MPI、E/A比值及E/e’比值升高，提示侧支循环不良组较侧支循环良好组右室收缩及舒张功能均下降，说明RCA-CTO病人侧支循环的发育对于右心功能可能有保护作用，术前右心功能的评估对评价RCA-CTO合并陈旧下壁心肌梗死病人侧支循环形成良好与不良之间的差异有参考意义。

2组介入治疗情况及术后合并症情况比较显示，与侧支循环良好组比较，侧支循环不良组发生术中及术后严重心律失常比例较高，平均住院时间延长，提示RCA-CTO合并陈旧下壁心肌梗死病人中侧支循环不良组术中及术后合并症增多。

综上所述，本研究结果显示，RCA-CTO合并陈旧下壁心肌梗死病人右心功能会发生变化，侧支循环发育不良病人较侧支循环发育良好者右心功能下降更明显，术中及术后合并症增多，术前应用二维超声心动图对此类病人右心功能的评估可作为术前评价此类病人侧支循环形成情况的参考，具有一定的临床意义。

本研究有一定的局限性，因病例数较少，故目前尚无法得出超声右心室功能参数与临床预后的确切相关关系，本课题组会持续关注RCA-CTO合并陈旧下壁心肌梗死病人并逐渐追加病例数，随访远期预后，以期得到超声心动图右心室功能各项参数与冠状动脉造影结果及预后的更准确的相关关系，为临床应用提供更多参考。

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编辑 孙超渊

Evaluation of right ventricular function in patients with right coronary artery chronic total occlusion combined with old inferior wall myocardial infarction

Zhang Qi1， Chen Zhenwen2*

(1.DepartmentofEchocardiographyNumber1Lab，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China；2.DepartmentofMedicalGeneticsandDevelopmentalBiology，SchoolofBasicMedicalSciences，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China)

Objective To investigate the changes of right ventricular function in patients with right coronary artery (RCA) chronic total occlusion(CTO)combined with old inferior wall myocardial infarction(OIWMI) with two-dimensional echocardiography and to explore its clinical significance. Methods We studied 28 consecutive patients with RCA-CTO accompanied by OIWMI in Beijing Anzhen hospital， from June 2013 to October 2015. The patients were divided into the coronary collateral circulation(CCC) group and non-CCC group according to the results of coronary angiography. Echocardiography was performed in order to measure the right ventri cular fractional area change(RVFAC)， tricuspid annular plane systolic excursion(TAPSE)， myocardial performance index (MPI). Doppler echocardiography was used to measure tricuspid value diastolic blood flow velocity (E， A peak)， this Dopplor measurement of tricuspid annulus diastolic velocity (e’ and a’). The clinical features， interventional treatment， postoperative cardiovascular adverse events and average hospital stay were observed. Results Patients in the non-CCC group had lower TAPSE and RVFAC and a higher MPI， E/A ratio and E/e’ ratio， it was suggested that the right ventricular systolic and diastolic function of non-CCC group were lower than those in the CCC group(P<0.05). Comparison of the two groups of interventional surgery， severe arrhythmia occurred in 0 cases in the CCC group and 8 cases(44.4%) in the non-CCC group， the difference was statistically significant(P<0.05). Postoperative severe arrhythmia occurred in the CCC group was 0 case and 7 cases(38.9%) in the non-CCC group， the difference was statistically significant(P<0.05). Comparison of the average number of hospital days in both groups， the average length of stay was longer in non-CCC group(P<0.05). Conclusion In patients of RCA-CTO combined with OIWMI， the poorly developed coronary collaterals have worse RV functions. Preoperative two-dimensional echocardiography can be used to evaluate the difference between the CCC group and non-CCC group and has a certain clinical significance.

echocardiography; right coronary artery chronic total occlusion(RCA-CTO); old inferior wall myocardial infarction(OIWMI); right ventricular function

北京自然科学基金(7141002)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing(7141002).

时间：2017-07-16 17∶34 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1734.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.023]

R54

2017-03-15)

*Corresponding author， E-mail： czwen@ccmu.edu.cn