静脉声学造影与经阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜息肉价值的比较

任美杰 杨敬春 杜 岚 吴 静

(首都医科大学宣武医院超声诊断科，北京 100053)



静脉声学造影与经阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜息肉价值的比较

任美杰 杨敬春 杜 岚 吴 静*

(首都医科大学宣武医院超声诊断科，北京 100053)

目的 通过与经阴道彩色多普勒超声(transvaginal color doppler sonography， TVCD)诊断结果进行对比，探讨静脉声学造影(intravenous contrast-enhanced ultrasound， CEUS)对子宫内膜息肉(endometrium polyps， EPs)的诊断价值。方法 85例可疑EPs病例以病灶直径10 mm为界分为2组，先后行TVCD、CEUS检查；病理证实后，将两结果进行比较。结果 2组造影诊断EPs敏感度分别为82.8%、94.1%，特异度分别为90.9%、72.7%，诊断符合率分别为85.0%、88.9%，明显高于TVCD，差异有统计学意义(P<0.05)；CEUS检查中56例与病理结果相符，53例灌注方式呈离心型，3例呈整体型；时间-强度曲线分析2组病灶间各参数差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CEUS是临床检查EPs的良好手段。

经阴道彩色多普勒超声;静脉声学造影;子宫内膜息肉

子宫内膜息肉(endometrium polyps， EPs)是引起子宫异常出血的常见原因之一，其恶变概率与绝经关系显著[1]。经阴道彩色多普勒超声(transvaginal color doppler sonography， TVCD)是常用检查方法，其诊断价值得到肯定[2]，但对于小血管、低速血流敏感性不佳，本研究通过将静脉声学造影(intravenous contrast-enhanced ultrasound， CEUS)及TVCD对可疑病灶的诊断结果进行对比，旨在探讨静脉声学造影对EPs的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年6月至2016年8月在首都医科大学宣武医院经阴道二维超声检查发现可疑单发EPs病人85例，年龄24～70岁，平均年龄(43.2±7.8)岁；其中绝经妇女43人，绝经时间最短者为1年7个月，育龄期妇女42人。病人表现为子宫异常出血52例，无症状者33例，患有心脏病史及严重的药物过敏史者不纳入研究范围，造影前签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪；经阴道探头C8-4V；频率4～9 MHz。首先二维超声检查，记录宫腔病变的位置、形态，直径以及病变与子宫肌层及周围的关系；以病灶直径10 mm[3]为界值分为2组，先行TVCD寻找病变的供血动脉，然后再行静脉声学造影检查。

造影应用反相脉冲谐波技术，机械指数为0.07，造影剂为SonoVue。造影前调解增益、聚焦和深度，选择可疑病变处作为感兴趣切面，采用双屏对比(side/side)模式观察。经肘静脉团注SonoVue2.4 mL/次，继之以5 mL 0.9%(质量分数)氯化钠注射液冲注。造影全程录像，以Dicom格式存储于仪器硬盘。由2名有经验医师分析资料，进行下列研究：观察病灶灌注模式，总结特点；运用QLAB软件制作时间-强度曲线(time intensity curve， TIC)，进行相关参数分析。全部病例均经宫腔镜手术取得病理结果，单发息肉者纳入研究。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病灶直径

85例病灶长径(不包括蒂长)5.1～23.3 mm，平均值(16.2±0.4)mm，其中病灶<10 mm 者40例，其中绝经期妇女23例，病灶≥10 mm者45例，其中绝经期妇女20例。

2.2 静脉声学造影与TVCD诊断EPs结果比较

静脉声学造影对EPs诊断效果优于TCVD，2者差异有统计学意义(P<0.05)；静脉声学造影对EPs的供血动脉显示率高于TVCD，但与息肉大小无明显相关(P>0.05)，详见表1、2。

表1 静脉声学造影与TVCD诊断EPs结果比较

TVCD:transvaginal color doppler sonography;CEUS:intravenous contrast-enhanced ultrasound;EPs:endometrium polyps.

表2 静脉声学造影与TVCD诊断EPs相关参数

病灶<10 mm组中，静脉声学造影诊断EPs 25例，其中1例子宫黏膜下肌瘤病人因探及“供血动脉”其增强与廓清时相与肌层同步，误诊为EPs，15例非EPs病人中，5例未探及明确供血动脉误诊为子宫内膜息肉样增生，其中3例为绝经期妇女；供血动脉显示率为82.76%(24/29)，绝经期妇女供血动脉显示率82.45%(14/17)；TVCD诊断假阳性病例1例，与同组静脉声学造影误诊为同一病例，假阴性病例14例，其中9例为绝经期妇女，供血动脉显示率为51.71%(15/29)，绝经期妇女供血动脉显示率47.16%(8/17)；在病灶≥10 mm组中，出现误诊病例均与供血动脉显示有关，其中静脉声学造影诊断EPs出现假阴性1例，假阳性3例，均因增强早期可见“供血动脉”，其始增时间早于子宫内膜(12 s、14 s、15 svs16 s、17 s、19 s)，增强强度与内膜相同，廓清晚于子宫内膜层，误诊为EPs；TVCD诊断EPs出现假阳性1例，假阴性10例。2种方法的供血动脉显示率分别为85.29%(29/34)，70.59%(24/34)，绝经期妇女供血动脉显示率分别为85%(17/20)，50%(10/20)。

2.3 超声造影诊断结果

经静脉声学造影诊断EPs与病理诊断符合56例，53例于增强早期见明确供血动脉由中心向周围弥散(离心型)，仅3例于增强早期未观察到明确滋养动脉灌注，造影剂从多个方向同时显影(整体灌注)，全部病例增强时间均早于或等于子宫肌层，增强水平与肌层相比可呈高、等或低增强，等于或高于子宫内膜层，增强晚期可见造影剂消退呈低增强，较子宫内膜消退延迟，增强水平仍然高于子宫内膜(图1～3)。供血动脉显示率88.7%。

1例病灶于二维超声测量约6.5 mm×1.7 mm，TVCD未探及明确供血动脉，但在造影中，仅于病灶下部探及供血动脉，增强范围约3.9 mm×1.6 mm，血流灌注特征与EPs相符合，其上部始终无明显增强(图4)，经宫腔镜检查时可见稠厚黏液流出。

图1 子宫内膜息肉彩色多普勒显像超声图

70-year-old patient， postmenopausal vaginal bleeding for 3 days. Ultrasound: A low echogenic with morphological rules and clear boundary was detected intrauterine， inside of the lesion， there was a irregular anechoic area. CDFI: Stick blood flow signals can be detected at basal parts of it.

EPs始增时间、达峰时间短于子宫内膜，其廓清时间较子宫内膜长，2者差异具有统计学意义(P<0.05)。2组病灶始增时间、达峰时间及廓清时间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3、4。

图2 子宫内膜息肉经静脉超声造影图

A:Lesion’s enhancement was later than myometrium’s after injection; B: Feeding artery could be detected at the early time， the contrast agent in lesion and myometrium was cleared at the same time almost.

表3 子宫内膜息肉的灌注方式与增强强度

EPs:endometrium polyps.

图3 子宫内膜息肉TIC曲线

The start enhancement time and the peak time of the EPs(fed) were later than myometrium’s (yellow)，but were earlier than endometria’s(treen)；EPs:endometrium polyps； TIC：time intensity curve.

图4 子宫内膜息肉伴宫腔内沉积物经静脉超声造影图

A： The feeding artery and the enhancement part could be detected at the lower part of the lesion， the enhancement pattern of the lesion like EPs’ by CEUS;B： there was no enhancement in the upper part during the entire process. 52-year-old patient，Leukorrhagia for 3 months. CEUS:intravenous contrast-enhanced ultrasound;EPs:endometrium polyps.

表4 EPs与正常子宫内膜造影相关参数比较

3 讨论

子宫内膜息肉是子宫内膜局部对雌激素的异常反应形成的局灶性增生结节，常引起子宫不规则出血，对育龄期妇女因影响受精卵着床，可导致不孕；且其恶变概率与绝经关系显著[1]。以往，对EPs的诊断方法多样，宫腔镜手术后病理诊断结果是 “金标准”[4]，但存在术后合并症，宫腔造影操作复杂，不宜常规应用；TVCD简单易行常规应用于临床，但对EPs的供血动脉检出易受到息肉的、超声仪器性能及操作者的经验等客观条件影响。超声造影诊断技术弥补了彩色多普勒超声对于深部、微小、低速血流敏感性较低的不足，能够反映病变微循环灌注情况，理论上，是EPs理想的检出方法。 本研究通过比较TVCD与静脉声学造影诊断EPs的结果，探讨静脉声学造影诊断EPs的价值。

供血动脉的检出能够有效地提高EP的诊断率[5]。与子宫内膜不同，EPs由子宫肌层子宫动脉分支发出的细条状滋养血管供应，二者通过蒂部相连，传统彩色多普勒超声应用多普勒效应成像，受血流速度、血管角度、病灶直径及操作者经验等多重因素影响，具有一定局限性；静脉声学造影通过谐波和脉冲反向技术去掉固有组织的基波，在不击破微泡的情况下获得纯微泡信号，不受血流角度影响及噪声干扰，能够显示传统超声无法探测到的微小血管和腔隙。本研究中，在<10 mm及≥10 mm的病灶中，静脉声学造影对供血动脉的显示率明显高于TVCD。在<10 mm病灶中，静脉声学造影对绝经期妇女的EPs供血动脉显示率亦高于TVCD组，但与同组≥10 mm病灶供血动脉显示率相比无明显差异；分析原因，考虑与绝经后妇女子宫萎缩，子宫肌层及内膜层血流明显减少，流速缓慢，TVCD不易检出有关。故对于绝经后妇女，发现子宫内膜微小病变时超声造影更具有优势。

其次，静脉声学造影能够通过反映病变微循环达到诊断目的。静脉声学造影的诊断基础是病变组织血流灌注模式，EPs血供来源于子宫动脉分支，其血流灌注方式与肌层相同，造影过程中，对于少部分无蒂息肉，可通过其血流灌注特点进行分析诊断[6-8]。在本研究中，3例虽未观察到明显蒂部血流显像，但始增时间及达峰时间均同步或稍晚于肌层，增强强度与肌层相同，故诊断为EP，与病理相符。但对于微小病变，血流灌注方式有时观察效果不佳。在病灶<10 mm组中1例黏膜下肌瘤被误诊。分析原因，考虑由于病变较小，造影时虽能够清楚显示“供血动脉”，但其显影方式及所在位置与病变边界界定相对困难，因而易出现误诊。

此外，通过静脉声学造影观察病变微循环灌注模式，还可对病变性质做出初步判断[9-11]。超声造影技术对病变良恶性的鉴别价值已得到肯定；良性病变间亦可通过观察造影剂的灌注模式作出初步鉴别，检查中1例病灶上部造影全程无增强，结合宫腔内伴有积液，初步诊断为宫腔内炎性沉积物形成，与宫腔镜手术结果一致。分析原因，EPs多与子宫内膜炎有关，炎性沉积物在宫腔病变的阻碍下无法排出，堆积在相应部位，仅经二维超声很难鉴别，而静脉声学造影则可通过病变血流灌注情况，初步分析病变性质，效果明显优于TVCD。

本组3例子宫内膜局限性增生病例因增强早期探及“供血动脉”误诊。张丹等[6]报道，子宫内膜长期处于增生过长状态，子宫螺旋动脉与子宫内膜腺体同步增生，也可导致局部螺旋动脉管壁增厚，形成高阻力动脉血流，引起误诊，导致诊断特异度降低。

但是，对于两种方法在绝经期妇女微小病变的诊断价值因研究对象数量有限，尚有不足，还需扩大样本，进一步研究证实。

综上所述，静脉声学造影不仅能够通过微血管、低速血流显像提高EPs供血动脉的检出，还有其特定的增强模式，以及对病变性质初步分析的特性，较TVCD具有明显优势，是临床诊断检测EPs的良好手段。

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编辑 慕 萌

Comparison of intravenous contrast-enhanced ultrasound and transvaginal color Doppler sonography in diagnosis

Ren Meijie， Yang Jingchun， Du Lan，Wu Jing*

(DepartmentofUltrasound，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China)

Objective To evaluate the value of intravenous contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of endometrial polyps (EPs) by comparison with transvaginal color Doppler sonography (TCVD). Methods Eighty five cases were studied by Transvaginal color doppler sonography and intravenous contrast-enhanced ultrasound (CEUS)， respectively， confirmed by pathology and comparing the two results. Results In the two groups of CEUS， the sensitivity was 82.8%， 94.1%， specificity was 90.9%， 72.7%， the diagnostic coincidence rate was 85.0%， 88.9%， all of these were higher than those of TVCD group， there was significant differences between two methods(P<0.05). 56 cases conformed to the pathological diagnosis， 53 cases showed the enhancement pattern was centrifugal enhancement， 3 cases was overall enhancement， intensity appeared variously. The difference of start time， peak time， and clear time between EPs and endometria were no significant difference between two groups each other(P>0.05).Conclusion CEUS is valuable in diagnosis EPs.

transvaginal color Doppler sonography (TVCD); intravenous contrast-enhanced ultrasound(CEUS); endometrial polyps (EPs)

时间：2017-07-16 17∶41 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1741.054.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.025]

R445

2016-11-05)

*Corresponding author， E-mail：wj4628@163.com