缝匠肌骨瓣加内固定治疗青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死分析

程根熙

(湖北省应城市人民医院骨二科，湖北 应城 432400)



缝匠肌骨瓣加内固定治疗青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死分析

程根熙

(湖北省应城市人民医院骨二科，湖北 应城 432400)

目的 探讨缝匠肌骨瓣加内固定治疗青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死发生的影响因素。方法 回顾性分析从2005年2月至2015年1月我院采用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗的青壮年股骨颈骨折患者113例，其中男64例，女49例；年龄21～50岁，平均36.3岁。按患者末次随访时是否发生股骨头坏死分为非股骨头坏死组和股骨头坏死组，根据患者的临床资料以及影像学资料，选用可能与术后股骨头坏死发生相关的因素如性别、年龄、受伤至手术时间、骨折Garden分型、手术时间、手术复位情况、术后开始负重时间以及内固定是否取出等8个因素，对这些因素分别给予分组、统计和赋值，采用单因素卡方检验去除无关因素后进行多因素Logistic回归分析。结果 113例患者获得23～105个月的随访，末次随访时共23例患者发生股骨头坏死。对上述8个因素进行单因素χ2检验分析，两组间骨折Garden分型、手术时间、手术复位情况的差异有统计学意义(P<0.05)，其他因素组间差异无统计学意义(P>0.05)。对这3个有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，表明手术复位情况是股骨头坏死发生的独立危险因素。结论 受伤后骨折的类型事先影响缝匠肌骨瓣加内固定治疗青壮年股骨颈骨折术后是否发生股骨头坏死。手术医生争取一次复位成功以缩短手术时间，提高骨折复位质量，可减少股骨头坏死的发生率。

股骨颈骨折；股骨头坏死；缝匠肌髂骨瓣；Logistic回归

股骨颈骨折术后发生股骨头坏死是骨科医生面临的难题。据文献报道，股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率高达25.3%[1]。对青壮年而言，股骨头坏死产生的经济影响和社会影响将会比老年人更大，因此保头治疗意义重大。本院采用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植手术治疗青壮年股骨颈骨折[2-3]，以增加股骨头血供，减少股骨头坏死发生率。本文通过分析此术式术后股骨头坏死发生的影响因素，以进一步加强治疗效果，减少股骨头坏死发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年2月至2015年1月湖北省应城市人民医院骨科收治的青壮年股骨颈骨折并且采用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植手术方式的患者共113例，发生股骨头坏死23例。其中男64例，女49例；年龄21～35岁58例，36～50岁55例；随访时间23～105个月；骨折按照Garden分型Ⅲ型72例，Ⅳ型41例；致伤原因：摔伤45例，车祸伤40例，坠落伤17例，其他因素11例。

纳入标准：a)年龄在21～50岁；b)影像学检查诊断为股骨颈骨折Garden Ⅲ型、Garden Ⅳ型；c)股骨颈骨折手术时间3周以内；d)空心螺纹钉顶端未穿出股骨头。排除标准：a)病理性骨折；b)有强直性脊柱炎或类风湿性关节炎等疾病；c)骨折不愈合；d)长期酗酒者；e)有激素使用史者。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，仰卧位，采用Smith-Petersen切口，切开后注意保护好股外侧皮神经，用骨刀在髂前上棘处取一3 cm髂骨瓣，向下游离缝匠肌，用盐水纱布将带缝匠肌的髂骨瓣包好保护，然后沿阔筋膜张肌和股直肌的间隙分离，注意发现并结扎穿支血管，最后十字切开髋关节囊。另取髋外侧纵切口，分开股外侧肌达股骨外侧骨皮质，牵引复位并在外侧钻入导针然后安置空心钉，通过肉眼观察和C型臂X线机透视确认骨折复位良好、空心钉分布良好、长度适当。在前方切口处开槽置入缝匠肌骨瓣，确认骨瓣无扭转、无张力，关节囊不予缝合，最后用可吸收螺钉固定，螺钉要穿过对侧骨皮质。放置引流管后缝合各切口。

1.3 随访方法与内容 门诊随访，随访内容包括询问开始负重的时间、有无疼痛和疼痛程度，对患者进行必要的体格检查，检查骨盆X线片(分析骨折复位质量及是否有股骨头坏死)等。根据上述资料进行股骨头坏死情况和相关影响因素的记录。

1.4 评价方法 股骨头坏死的判断：末次随访时股骨头坏死情况根据Ficat分期进行诊断，术后6个月X线片示股骨头密度出现改变，呈现硬化、囊性变或密度不均判定为股骨头坏死。

1.5 统计学分析 先用Excel表格录入所有数据，然后导入SPSS 17.0(SPSS公司，美国)进行统计学分析。先对各个变量进行赋值和单因素分析，进行四格表的卡方检验，初筛出影响因素(P<0.05代表差异有统计学意义)，而后再对这些筛选有意义的影响因素进行多因素Logistic回归分析(P<0.05代表差异有统计学意义)，最后得出空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折发生股骨头坏死的影响因素。

2 结 果

113例行空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗的青壮年股骨颈骨折患者获23～105个月随访，平均时间为41个月。共发生23例股骨头坏死，坏死率20.4%。

将患者性别、年龄、受伤至手术时间、骨折Garden分型、手术时间、手术复位情况、术后开始负重时间以及内固定是否取出和是否发生股骨头坏死等相关信息分别进行赋值，统计，纳入分析。赋值见表1。

进行单因素χ2分析，各观察指标与股骨头坏死发生的关系详见表2。其中性别、年龄、受伤至手术时间、术后开始负重时间以及内固定是否取出与股骨头坏死无明显相关(P>0.05)，而骨折Garden分型、手术时间、手术复位情况的二分类的两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。

将这3个指标进行进一步logistic回归分析，按照其作用强度，发现骨折手术复位情况股骨头坏死发生的独立影响因素(P=0.047)，结果见表3。

表1 空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折发生股骨头坏死影响因素的赋值

表2 空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折发生股骨头坏死的单因素分析

表3 空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折发生股骨头坏死相关因素Logistic回归分析模型结果

典型病例为一25岁男性患者，车祸伤1 h入院，既往体健，术前X线片示左股骨颈Garden Ⅳ型骨折，术前进行持续左下肢皮牵引，术中进行开放复位3枚空心钉内固定并用缝匠肌髂骨瓣移植，骨瓣采用可吸收螺钉固定于股骨颈。术后骨折逐渐愈合，术后16个月未见股骨头坏死。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

3.1 青壮年股骨颈骨折治疗面临的挑战 股骨颈骨折是一种发生率高的骨折，其股骨头坏死的并发症给患者带来严重的经济负担和身体上的折磨。一旦发生股骨头坏死，部分患者需要行髋关节置换手术来恢复行走功能。对于老年股骨颈骨折患者，特别对于头下型或GardenⅣ型或Ⅲ型的患者，建议直接行关节置换治疗。对青壮年，医生及家属一般倾向于保头治疗。一旦保头成功，对患者来说将是极大的幸运。因此如何通过手术减少股骨头坏死的发生率成为医生和医学界努力的目标。

3.2 股骨颈骨折保头方法及优缺点 目前保头治疗的方法很多，对于Garden I型、Garden Ⅱ型股骨颈骨折多数医生采用空心钉固定或保守治疗，对于Garden Ⅲ型、Garden Ⅳ型股骨颈骨折手术时在空心钉的基础上加用带血供的骨移植。对于带血供的骨移植的选择，目前有股方肌骨瓣、缝匠肌髂骨瓣、带血管的腓骨移植等。张长青等[4-5]应用吻合血管的腓骨移植治疗股骨头坏死和陈旧性股骨颈骨折，取得了良好的疗效，认为腓骨可以提供丰富的血供，且能起到强力的支撑作用。尚宏喜等[6]使用带血管腓骨移植加加压螺纹钉治疗新鲜的高危型青壮年股骨颈骨折，效果良好。但带血管的腓骨移植需要显微外科缝合技术，同样存在血管吻合口痉挛或栓塞等导致手术失败的缺点，不适合基层医院开展。缝匠肌血供由5～10支呈节段性分布的肌动脉提供，最上支在髂前上棘下5～8 cm处，结扎或不结扎最上分支，都不会影响骨瓣血供[7]，故可以满足本手术要求。吴剑等[8]分析了采用缝匠肌骨瓣转移治疗的12例青壮年陈旧性股骨颈骨折患者，平均随访38.3个月，暂时只发现1例股骨头坏死。本院采用缝匠肌骨瓣转移治疗青壮年新鲜的股骨颈骨折[2-3]，已有丰富的经验，手术中应用相应的技巧，可尽最大可能减少股骨头坏死的发生。但如果能够通过随访及统计学分析了解手术后股骨头坏死发生的影响因素，避免不利的因素，加强有利的因素，将更有利于提高保头的成功率。因此，本研究具有一定的临床价值。

图1 术前X线片示左股骨颈骨折Garden Ⅳ型 图2 术后3 d X线片示骨折对位可，可吸收螺钉在此片中不显影，骨瓣植入边缘隐约可见

图3 术后2个月X线片见骨折对位可，骨折线变模糊 图4 术后4个月X线片示骨折大部分愈合，仍可见骨折线 图5 术后16个月X线片见骨折完全愈合，未见股骨头坏死

3.3 空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折发生股骨头坏死的影响因素分析 本研究中，复位良好的股骨头坏死率为14.6%，复位质量差的股骨头坏死率为35.5%。Beris等[9]认为复位质量是影响股骨颈骨折治疗的重要因素。Wang等[10]对进行内固定的股骨颈骨折患者进行logistic回归分析，复位质量A、B、C级的股骨头坏死发生率分别为7.9%、17.3%、37.5%，认为精确复位能带来稳定性，给骨折愈合创造条件。骨折复位不良的常见原因是骨折分型属于PauwelsⅡ型或Ⅲ型、合并碎骨块或骨质有压缩。合并碎骨块或骨质有压缩反映了严重的暴力和股骨头血运的破坏。同时，错位的骨折可能使局部血管受压，血运破坏，增加股骨头坏死率。复位质量在单因素分析和多因素分析中均有统计学意义，说明了复位质量的重要性。

手术时间在单因素分析中是影响因素，手术时间大于等于2 h的患者股骨头坏死发生率为31.8%，小于2 h者发生率为13.0%。根据我们的经验，手术时间过长的原因是：股骨颈存在碎骨块或骨质压缩导致多次复位才能成功，患者脂肪或肌肉层过厚导致手术显露困难操作费力，骨质疏松导致螺钉把持不牢移位后需重新复位固定，空心钉多次打入不准、重复次数多，开槽准备植入骨瓣时骨折再次移位。多次操作导致股骨颈周围组织损伤加重，血供减少，还能使股骨颈股骨头内部孔洞空隙增多，无疑增加了股骨头坏死的概率。手术时间这个因素在多因素分析中差异无统计学意义，原因可能是手术时间长本身意味着骨折复杂程度高，Garden分型高，也意味着复位质量可能不太好。

骨折的Garden分型反映了外伤暴力的大小，决定了骨折当时的血管损伤情况[11]。骨折移位程度高说明骨折不稳定，难以维持复位，同样说明暴力严重，股骨头血供破坏严重。Song等[12]通过对308例大于50岁的外翻成角进行内固定的股骨颈骨折患者进行logistic回归分析发现，患者手术前存在的外翻成角预示着治疗失败和股骨头坏死，认为外翻和后翻角大于15°的患者可以考虑直接行关节置换术。他们的研究说明了骨折移位程度越高，预后越差。孙欣等[13]对172例采用空心钉治疗的股骨颈骨折进行分析发现，Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨颈骨折的股骨头坏死率为2.3%，Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的股骨头坏死率为14.1%。对于儿童股骨颈骨折，陈广辉等[14]的分析也表明骨折分型影响股骨头坏死的发生，其他因素还包括螺钉是否穿骺板等。本研究在空心钉固定的基础上加用缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，GardenⅢ型骨折的股骨头坏死率为13.9%，而Garden Ⅳ型骨折的股骨头坏死率为31.7%，单因素分析显示骨折Garden分型与股骨头坏死相关，虽然多因素分析不是独立影响因素，但说明Garden分型与预后相关。

3.4 我们的经验和体会 我们的经验和手术中的注意事项是：a)手术前认真阅片，观察骨质疏松和患者肥胖程度，对手术的计划和困难进行预估，争取手术中复位一次成功。b)取缝匠肌骨瓣以及手术复位时一定要保护缝匠肌骨瓣，切忌骨肌结合处断裂。c)开窗不宜过大小，以免复位良好的股骨头再次移位。d)最后要确认骨瓣的血供，观察松质骨是否持续出血，置入骨槽后要观察有无扭转和张力大小，如果张力大，则要将缝匠肌向下进一步分离。e)可吸收钉要固定牢固，穿过对侧皮质。

3.5 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性。首先，股骨头坏死的发生率比文献报告高，原因可能是他们采用单纯的空心钉治疗所有Garden分型的股骨颈骨折，而本研究是用空心钉加缝匠肌髂骨瓣治疗Garden Ⅲ和Ⅳ型的骨折。对Garden Ⅰ和Ⅱ型骨折，因股骨头坏死发生率相对低，我们也常采用单纯空心钉固定。由于目标不同，与别人的研究没有可比性。其次，如果能进一步增加样本量，将能得到更准确的结果和更多的发现，减少偏倚。

综上所述，骨折复位质量对空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折至关重要。Garden分型和手术时间也对其有一定影响。因此，对于手术医生来说手术中良好的复位，牢固固定，术前充分计划，争取一次复位成功，缩短手术时间，保护及提供血供，是手术减少股骨头坏死发生率的关键环节。

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Osteonecrosis of Femur Head after Femur Neck Fracture with the Treatment of Internal Fixation and Sartorius Iliac Flap Transplant

Cheng Genxi

(2nd Orthopaedics Department，People’s Hospital，Yingcheng City，Yingcheng 432400，China)

Objective To explore factors related to occurrence of osteonecrosis of femur head after femur neck fracture with the treatment of hollow screws and sartorius iliac flap transplant.Methods A total of 113 patients of femur neck fractures treated by hollow screws and sartorius iliac flap transplant between February 2005 and January 2015 were analyzed in our hospital.Patients were divided into non-osteonecrosis of femur head group and osteonecrosis of femur head group according to the occurrence of osteonecrosis of femur head at last follow-up.According to clinical information and imaging data，we selected some factors such as gender，age，time from injury to operation，Garden type of fracture，operation time，quality of reduction，weight bearing time and removal of screws，which may affect the occurrence of osteonecrosis of femur head after operation.The selected factors were grouped and assigned.After excluding unrelated factorsby one-way chi-square test analysis，multivariable Logistic regression ereused to analyze the data.Results 113 patients were followed up for 23～105 months.A total of 23 patients had osteonecrosis of femur head occurred at last follow-up.After one-way chi-square test analysis to the above 8 factors，there was statistic significance between groups about Garden type of fracture，operation time and quality of reduction(P<0.05)，and there was no statistic significance about other factors(P>0.05).Multiariable Logistic regression analysis showed，Garden type of fracture was the independent influencing factor for occurrence of osteonecrosis of femur head after femur neck fracture with the treatment of hollow screws and sartorius iliac flap transplant.Conclusion Type of fracture after injury initially affectsoccurrence of osteonecrosis of femur head after femur neck fracture with the treatment of hollow screws and sartorius iliac flap transplant.Reduction at the first time and reduced operation timecanimproving quality of reduction and reduce the rate of occurrence of osteonecrosis of femur head.

femur neck fracture；osteonecrosis of femur head；sartorius iliac flap；logistic regression analysis

1008-5572(2017)07-0604-05

R683.42

B

2017-03-28

程根熙(1981- )，男，主治医师，湖北省应城市人民医院骨二科，432400。

程根熙.缝匠肌骨瓣加内固定治疗青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死分析[J].实用骨科杂志，2017，23(7)：604-608.