肝内胆管结石合并肝内胆管癌的外科诊治

刘鹏飞，刘凯，叶春，徐雯

1．同济大学附属同济医院普外科，上海200065; 2．上海市虹口区欧阳医院放射科，上海200081

肝内胆管结石合并肝内胆管癌的外科诊治

刘鹏飞1，刘凯1，叶春1，徐雯2

1．同济大学附属同济医院普外科，上海200065; 2．上海市虹口区欧阳医院放射科，上海200081

目的探讨肝内胆管结石合并肝内胆管癌的诊治体会。方法对比观察21例肝内胆管结石合并肝内胆管癌患者术前血清CA199、CEA值，贫血程度，肝内胆管结石病程等对诊断，以及不同治疗方法对患者预后的影响。结果血清CA199在合并肿瘤组阳性检出率明显高于单纯肝内胆管结石组(71．43%对16．67%，P= 0．001);CEA在合并肿瘤组检出率也明显高于单纯肝内胆管结石组检出率(14．29%对0%，P=0．001);另外在合并肿瘤组，贫血程度明显高于单纯肝内胆管结石组(＜10 g/L;66．67%对20．0%，P=0．001)，胆管结石病程也明显长于单纯肝内胆管结石组(17．62年对11．30年，P=0．001)。在治疗方面，规则性半肝切除加肝门淋巴结清扫术的患者存活时间长于局部切除加肝门淋巴结清扫(31．67个月对17．4个月，P=0．042)。结论对于肝内胆管结石患者应重视CA199、CEA、血红蛋白检测和胆石病程的观察，以利于术前判断是否合并肝内胆管癌;对于肝内胆管结石合并肝内胆管癌的治疗，规则性半肝切除加肝门淋巴结清扫术应作为首选的手术。

肝内胆管结石;肝内胆管癌;CA199;贫血;半肝切除

肝内胆管结石是我国常见病，长期肝内胆管结石患者合并肝内胆管癌的比例可高达2%～10%［1，2］。目前普遍认为，肝内胆管结石为肝内胆管癌发病的重要危险因素，与肝内胆管慢性损伤、炎症相关［3］。由于缺乏特异的临床表现，术前确诊率低，相当一部分患者在术中发现，给手术带来困难。所以尽可能在术前提高肝内胆管结石合并肝内胆管癌的诊断率有重要的现实意义。

1 临床资料

回顾性研究了2001—2015年21例肝内胆管结石合并肝内胆管癌患者的临床资料，并随机选取30例单纯肝内胆管结石患者作为对照组，进行对比分析。

在21例肝内胆管结石合并肝内胆管癌中，男性8例，女性13例，年龄39～71岁，合并肝内胆管结石确诊年限6～39年，平均(17．62±7．49)年;对照组，男性11例，女性19例，年龄22～69岁，肝内胆管结石确诊年限2～45年，平均(11．3±8．57)年。

21例肝内胆管结石合并肝内胆管癌，术前诊断肝内胆管癌者9例(42．86%)，通过B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、CEA、CA199等综合判断。3例为术后病理发现，其余9例于开腹后术中确诊(2例开腹后发现肿瘤已广泛转移)。该21例患者接受手术治疗18例，3例放弃手术自行出院(失访);术后随访14例(随访率77．78%)，存活11～63个月，平均(25．4±14．11)个月。

2 结果

在肝内胆管结石合并肝内胆管癌患者中，血清CA199阳性检出率为71．43%(CA199最高超过正常值近19倍)，明显高于单纯肝内胆管结石组的16．67%(P=0．001);血清CEA阳性率为14．29%，而单纯肝内胆管结石组未检出阳性;明显贫血(血红蛋白＜10 g/L)者达66．67%，远高于单纯肝内胆管结石组(20%)，其中合并肿瘤组5例血红蛋白＜8 g/L，而单纯肝内胆管结石组无低于8 g/L者;AFP在2组均未检出阳性。另外，合并肿瘤组肝内胆管结石病程平均17．62年，明显高于单纯肝内胆管结石组(11．3年)，见表1。

该21例患者接受手术治疗18例，4例失访，完成随访14例，存活11～63(25．4±14．11)个月。其中，局部切除加肝门淋巴结清扫5例，存活11～30个月，平均(17．4±8．17)个月;规则性半肝切除加肝门淋巴结清扫9例，存活15～63个月，平均(31．67±15．78)个月，后者明显长于前者(P=0．042)。

表1 两组相关指标比较Tab．1 Com parison of related indicators of two groups

3 讨论

3．1 诊断

肝内胆管结石合并胆管癌并不少见，但临床医师往往不太重视;且此病缺乏特异临床表现，术前确诊率低。涂发玖等［4］报道术前诊断正确率为27%。本组21例中，12例经术前各项检查包括各种影像学检查均未作出合并肝内胆管癌诊断，后于术中发现或术后病理证实合并肝内胆管癌，占全组病例57．14%，其中2例还发生腹腔内广泛转移;仅9例术前作出明确诊断(术前影像学检查证实，占42．86%)。术前低确诊率给手术治疗带来明显的负面影响，譬如术前仅按肝内胆管结石制定手术方案以及术前准备不足等等。所以，尽可能提高肝内胆管结石合并肝内胆管癌的术前诊断率尤为重要。

临床上对有明显肝脏包块者，经术前B超、CT、MRI、MRCP等影像学检查大多容易作出诊断。但对那些肝脏无明显占位者，除影像学检查外，笔者认为下列临床表现有助于术前作出正确判断:1)病程长短，有报道结石和炎症的慢性刺激可导致胆管上皮再生、增生，少数导致化生并逐步演化为癌［5］。本组肝内胆管结石合并肝内胆管癌组患者肝内胆管结石病程明显长于单纯肝内胆管结石组，故对病程较长的肝内胆管结石者应警惕有胆管癌可能。2)本组合并肝内胆管癌的肝内胆管结石患者贫血明显重于单纯肝内胆管结石者，所以对伴有明显贫血及营养不良的肝内胆管结石患者要警惕肝内胆管癌。一般来说，较长病程且经常发作胆管感染者营养不良及贫血多见，但癌变者更严重。3)对肝内胆管结石，血清肿瘤标记检查应作为常规［6-7］。本组血清CA199增高检出率达71．43%，明显高于单纯肝内胆管结石组的16．67%，对判断肝内胆管结石是否合并肝内胆管癌有重要意义，应予足够的重视;另外，CEA在肝内胆管结石合并肝内胆管癌中可有阳性检出，单纯肝内胆管结石无一检出，显示对诊断是否合并肿瘤有较高特异性，仍不失为帮助诊断的有效指标。AFP检查本组21例及对照组均阴性，虽对此病判断无帮助，但对已发现肝脏包块鉴别是否原发性肝细胞癌仍较为关键，应作为常规检查手段。此外，据笔者经验，术前影像学检查肝脏未发现明显包块但肝门淋巴结明显肿大，应想到癌变可能，不能仅仅以炎性淋巴结作为解释，因为肝内胆管癌出现肝门淋巴结转移的可能性较大且偏早。胆汁CEA、CA199等肿瘤指标检测甚至脱落细胞检查均有助于术前准确诊断。

3．2 治疗

术前营养支持及贫血纠正必须重视。肝内胆管癌治疗仍以手术治疗为主，因为此类癌症血供较差，放化疗效果不理想。本组手术14例随访资料显示，行规则性半肝切除加肝门淋巴结清扫者存活(31．67±15．78)个月，长于仅行局部切除加肝门淋巴结清扫者(17．4±8．17)个月。提示，在肝功能许可情况下，应尽量行规则性半肝切除加肝门淋巴结清扫，这对延长患者术后生存时间有积极意义。

对于有明显阻塞性黄疸者术前应行ERCP，一方面明确诊断，另一方面可通过减黄改善肝功能，为后续手术治疗打下良好基础。对于肝功能情况较好者，以比较彻底的手术治疗为首选，如左右半肝切除及肝门淋巴结清扫，或肝脏局部切除加上肝门淋巴结清扫等。虽创伤较大，但治疗效果相对较好。对已失去手术机会的患者，可考虑放射治疗，阻塞性黄疸明显者应尽量行胆道引流(ERCP及PTCD)以提高生存质量。

［1］黄振健，徐建良．MRI及MRCP在肝门胆管癌和肝门部良性胆道梗阻中的鉴别价值［J］．医学影像学杂志，2013，23(8): 1333-1336．

［2］曹瑛，付兵，王忠，等．MRI常规扫描结合弥散加权成像、MRCP在肝门胆管癌中的诊断价值［J］．四川医学，2013，34 (3):448-450．

［3］Tyson GL，Scrag HB．Risk factors for cholangiocarcinoma［J］．Hepatology，2011，54(1):173-184．

［4］涂发玖，刘少均，贺继雄．肝胆管结石并肝内胆管癌的诊治分析．肝胆外科杂志，2010，18(1):51-52．

［5］徐云峰，王凯，刘亚奇，等．原发性肝内胆管结石合并胆管癌．中华普通外科杂志，2012，27(2):145-147．

［6］揭育添，吴莹，郝金华，等．MSCT与CA199相结合对肝内周围型胆管细胞癌的诊断价值．中国CT和MRI杂志，2015，13 (7):72-74．

［7］张天柱，杨文魁．MSCT多期增强扫描诊断肝门区胆管癌15例．世界华人消化杂志，2010，18(2):184-188．

Experience of diagnosis and treatment for stone and carcinoma of intrahepatic bile duct

LIU Pengfei1，LIU Kai1，YE Chun1，XU Wen2
1．Department of Hepatobiliary Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China; 2．Department of Radiology，Shanghai Ouyang Hospital，Shanghai200081，China

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment for stone and carcinoma of intrahepatic bile duct．MethodsThis article analyzed the effect of serum CA199，CEA，anemia degree，and intrahepatic bile duct stone course on diagnosis and the effect of different surgical methods on prognosis of patients with stone and/or carcinoma of intrahepatic bile duct．ResultsIn carcinoma+stone group，serum CA199(71．43%vs．16．67%，P=0．001)and CEA (14．29%vs．0%，P=0．001)levels were higher than those of stone group;anemia degree was more serious (＜10 g/L，66．67%vs．20．0%，P=0．001);the course of intrahepatic bile duct stone was longer(17．62 vs．11．30 years，P=0．001)．The patientswho

half liver resection with lymph node cleaning of hilus had a longer survival time compared with the patientswho received local resection with lymph node cleaning of hilus(31．67 vs．17．4months，P=0．042)．ConclusionObservation of serum CA199，CEA，hemoglobin，and stone course in patients with intrahepatic bile duct stonemay help diagnosewhether intrahepatic bile duct carcinoma is combined．In addition，half liver resection with lymph node cleaning of hilus is recommended to patients with intrahepatic bile duct stone combined with intrahepatic bile duct carcinoma．

Intrahepatic bile duct stone;Intrahepatic bile duct carcinoma;CA199;Anemia;Half liver resection

R735．8

A

2095-378X(2017)02-0091-03

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．006

2017－01－03)

刘鹏飞(1962—)，男，教授、主任医师，从事肝胆外科基础与临床工作;电子信箱:lpf10113@sina．com