基于个案管理的个性化随访对乳腺癌术后乳房重建患者生活质量和身体意象的影响

彭翠娥 李赞 周波 吕春柳 周燕舞 陈小兵 彭小伟 宋达疆

(湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科，湖南 长沙 410013)



基于个案管理的个性化随访对乳腺癌术后乳房重建患者生活质量和身体意象的影响

彭翠娥 李赞 周波 吕春柳 周燕舞 陈小兵 彭小伟 宋达疆

(湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科，湖南 长沙 410013)

目的 探讨基于个案管理的个性化随访对乳腺癌术后乳房重建患者生活质量和身体意向的影响，为乳腺癌个案管理工作奠定基础。方法 抽取湖南省肿瘤医院乳腺癌术后乳房重建患者166例作为研究对象，实施个性化随访指导，比较术前和术后6个月患者身体意象、生存质量和性调节的评分。结果 术后患者生存质量和身体意象、性调节明显改善，生存质量测定(t=-23.422，P<0.013)、身体意象评分(t=-88.365，P<0.01)、性调节评分(t=-10.798，P<0.01)差异均有统计学意义。结论 基于个案管理的个性化随访提高了乳腺癌术后乳房重建患者的生活质量、身体意像和性调节水平，值得推广。

个案管理； 随访指导； 乳腺癌； 乳房重建； 身体意象； 生活质量

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。目前，临床上多采用以乳腺癌根治性手术为主的综合治疗，极大地提高了患者的生存率。但乳腺癌手术后乳房的缺失也对大部分女性患者的身体意象和生活质量造成了极大影响。乳房重建就是利用外科手术的方法，在乳房切除后重建一个接近正常形态及外观的乳房，恢复女性的曲线美。由于大多数患者对乳房重建认知不足，对癌症的恐惧和家人的依赖，有较重的心理社会负担，导致乳腺癌术后乳房重建患者产生悲观心理，社会适应能力下降[1]，不配合医生进行治疗等问题。个案管理(Case management)是结合医院各专业领域为患者提供系统性照护服务的工作模式，它针对个体患者的疾病特性及个性化的需求，经过评估、个案界定、计划、实施、评价，通过沟通、协调和资源的连结分配[2]，以团队方式为患者提供整合性的照护。随访指导是指在患者出院后对患者进行跟踪随访、康复指导。本研究以个案管理模式对患者进行个性化随访指导，探讨个性化随访指导对乳腺癌术后乳房重建患者身体意象和生活质量的影响，以期进一步规范、完善乳腺癌术后乳房重建患者个案管理模式的构建。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取湖南省肿瘤医院2015年1月-2016年8月在乳腺肿瘤整形外科的乳腺癌术后乳房重建患者为研究对象进行干预。入选标准：(1)乳腺癌术后乳房重建患者,意识清楚,有理解能力和沟通能力，年龄18～65岁;肿瘤初发,病理检查确诊为乳腺癌。(2)术前未接受其他肿瘤治疗,无失语及神志不清,日常生活能自理。(3)愿意接受个案管理及随访并配合研究者。本次研究入选患者166例，均为乳腺癌术后乳房重建手术患者，女性，年龄24～55岁，平均年龄45岁。本研究通过医院伦理学委员会伦理审查。

1.2 方法

1.2.1 组建研究小组 选取乳腺肿瘤整形外科4名责任护士(其中2名心理咨询师、1名营养师、1名副主任护师)、2名个案管理师、4名主治医师、1名护士长组成研究小组。由护士长带领研究小组讨论后制定工作计划，责任护士、主治医师全程落实与实施，个案管理师负责随访、评价，护士长负责全程质量监督。

1.2.2 措施 患者在入院及住院期间给予院内护理，包括健康宣教、康复指导、用药指导、疾病指导等。在此基础上，与患者建立个性化的随访指导。于患者出院后1个月、3个月及6个月时对患者的饮食作息、康复训练、遵医嘱用药以及家属、社会方面进行随访。随访步骤，见表1。

表1 个性化的随访步骤

1.2.2.1 基础护理指导 观察取皮瓣区与补皮瓣区是否有红肿，嘱患者家属遵医嘱维持患者的正常体位。由于进行乳房切除后的患者，术侧手部及手臂可能发生淋巴水肿，所以患肢护理须注意：(1)如遇切伤、擦伤或烧伤时，首先洗净伤口，再裹上消毒纱布且经常更换，以防感染。(2)避免佩戴或穿着会影响手部及手臂活动的东西，如首饰和紧身衣袖。(3)对患肢测量血压、接种疫苗及注射时，需让医务人员知道该部位动过手术。(4)注意修剪指甲，避免割伤或擦伤，可用乳液护手，注意避免尖锐的物品刺伤手指。(5)正在接受放射治疗的患者，避免手部和胸部在太阳下暴晒，否则要擦大量的防晒油。(6)在开始日常作息前，仔细考虑是否需要采取任何预防措施，来保护手及手臂[3]。

1.2.2.2 康复锻炼 术后要进行患肢康复运动，给患者发放乳腺癌术后有氧康复操手册，嘱患者回家进行锻炼。术后1～2周开始做肩关节运动，以肩部为中心，前后摆臂,根据病情循序渐进。一般以每日3～4次、每次20～30 min为宜。(1)标准的运动站姿：面向前手放两边，双脚分开至肩部宽度以平衡身体，穿上袜子或平底鞋可以帮助平衡，收腹，一切动作以肩膀为重点，当呼吸变得困难时，尝试深呼吸，每个动作重复五次。(2)滑轮动作。(3)用手爬墙：此运动用以增加胳膊的进展动作。(4)搔抓背部：此运动可以使手部伸到背部中间，由标准姿势站立，把不受影响的手臂放在腰上，以平衡身体，把术侧的手肘弯曲，手背放在背部的腰间位置，然后慢慢向上移动，直至手指触到另一边的肩胛骨为止，慢慢放低手臂，恢复标准姿势，稍歇再重复。(5)手肘拉入：此运动可以增强肩膀的转动能力，以标准姿势站立，双臂与肩膀成水平向两边伸展，手肘弯曲，十指紧扣，放在颈后，把两边手肘拉向前，直至它们互相触碰；重复动作，十指紧扣，放在颈后，放开紧扣的手指，双臂与肩膀成水平向两边伸展，恢复标准姿势，稍歇再重复。(6)附加动作的练习：比如手臂摇摆、擦干背部、扣上文胸的模拟动作练习。同时指导家属按照功能锻炼光盘做患肢康复操，每次15～20 min，鼓励家属参与，带动患者进行康复锻炼[4]。

1.2.2.3 营养照顾 评估患者营养需求及引起营养不足的原因；评估目前使用药物对肠道功能的影响；评估肠道消化的排空情形；依病况提供合适的饮食；术后绝对禁止吸烟，避免食用咖啡、茶叶、可乐等含有咖啡因的食物，防止血管收缩，使伤口愈合不良。蛋白质的补充是关键，可从蛋类、牛奶、豆类、谷类以及肉类中获取。多吃维生素含量丰富的蔬菜，如卷心菜、蘑菇、番茄等。

1.2.2.4 认知干预 通过发放健康教育手册,对患者进行乳腺癌相关知识的指导，纠正患者对乳腺癌的错误认知,从而消除患者的恐惧心理。根据疾病的不同治疗阶段及病人的具体状况,进行相应放疗、化疗并发症的预防知识及功能锻炼知识的指导,同时详细讲解乳房重建的情况，每两个月开展“爱汝，与美丽同行”主题活动。

1.2.2.5 心理护理 评估患者对身体改变的看法；确认患者对自我身体形象的预期；提供有关疾病、治疗及预后等相关讯息；及时告知患者或与其讨论实际或预期的身体形象改变情形与影响；提供隐私安全的环境；提供开放式的问题，鼓励患者表达对身体形象改变之感受；让家属多陪伴患者，予耐心倾听并及时回应，表现出接受与支持的态度；评估及协助患者确认身体改变的程度及功能；鼓励患者尽其所能进行日常自我照顾；必要时指导使用合适的衣服修饰；及时让患者家属参与重要讨论及决定；提供资源，包括转介或其他工作小组人员；视需要安排有相同经历的志愿者分享其经验；必要时会诊心灵关怀中心，提供心理咨询。与家属会谈，讨论如何给予患者支持帮助。向患者家属发放功能锻炼路径表并讲解路径表的意义，发放乳腺癌阶段性康复操光盘及乳腺癌术后康复指导手册，并指导家属按照功能锻炼光盘做患肢康复操，家属的积极参与可带动患者进行康复锻炼。鼓励患者公开讨论癌症，与人交谈内心感受。家属细心聆听患者的感受，当患者愿意讨论自己的病情时，仔细聆听。指导患者的配偶与患者交流内心感受，鼓励患者尝试用积极的态度去面对生活。

1.2.2.6 信息交流平台 组织患者团体活动与患者教育，成立爱汝俱乐部，建立微信群、微信公众号。将俱乐部活动如康复课堂、快乐艺坊、希望活络操、新病友座谈会的时间、地点在会员联系卡上及群里公布。经常在群里面分享健康小知识、康复小技巧。定期组织患者进行联谊活动，交流治疗心得，相互沟通。

1.2.2.7 健康讲座 每周三下午分别进行康复课堂、快乐艺坊及希望活络操；每月第一周周三上午举行新病友座谈会；另外，定期开展“相约芳菲四月天”及“相约金秋”主题活动[4]。讲座以不同的方式进行，如播放健康教育宣传片；请乳腺科专家进行健康知识讲座；请康复护理专家带领患者进行有氧康复锻炼；帮助患者选择合适的文胸，指导患者购买健康型文胸，无钢圈及轻盈柔韧的胶骨设计，避免乳腺癌术后女性胸部乳腺组织受到压迫。对患者进行美容指导。

1.2.2.8 两性关系 个案管理师可提供化妆指导，定期为患者提供免费的化妆、美容小课堂，指导患者向美发师咨询其新的发型和发色，向婚姻家庭治疗师咨询与其丈夫的问题，指导患者购买预防阴道干涩的产品。不管什么样的亲密关系，互动中交谈是件最简单、最方便同时也最低成本的沟通工具，沟通可以让你们了解彼此的痛，分享彼此的心情，夫妻双方都应该打开彼此的心扉，可以一起讨论喜爱怎样的性爱方式。让患者了解癌症不会因为性行为传染，性行为不会造成乳癌复发、乳癌不会影响你的魅力与性欲，术后重新恢复性生活可以再学习感受性的乐趣。倘若患者与配偶难以沟通，开导患者维持原有的生活，去追求其他美好的事物。

1.3 评价方法及指标

1.3.1 乳腺癌患者生存质量测定 采用乳腺癌患者生存质量测定(Functional assessment of cancer therapy-breast，4.0，FACT-B)量表，该量表由美国芝加哥医学中心研制，是目前国际上应用较多的一个高质量包含有乳腺癌特异性条目的生存质量量表。万崇华等[5]已对其做了汉化及中文版的评估，证实该表具有较好的信度、效度、反应度及可行性。量表信度和效度较好，各维度的Cronbach’s α系数为0.523～0．737，内容效度指数(CVI)为0．64。该量表总分144分，包含生理、社会/家庭、情感、功能和附加关注等5个维度，共36个项目，均采用五级评分法(从0～4级)；在评分时正向条目直接计分0～4，逆向条目(GP1～GP7、GE1、GE3～GE6、B1～B3、B5～B8)则反向计分，得分范围为0～144分，得分越高表明健康状态越好[4]。

1.3.2 身体意象量表 该量表包含2个维度、6个条目,2个维度包括患者术前及术后身体意象，用于测量手术前后患者的身体意象情况。量表采用Likert 5级评分法，正向评分，分数越高，表明患者身体意象和性适应的状况越好。量表有较好的内部一致性和重测信度，并且能区分出接受不同手术方式患者身体意象和性适应的状况，具有较好的效度[6]。

1.3.3 性调节量表 该量表由Pèrez等于2010年编制，为自评量表，用于评估女性过去4周内出现性生活问题的情况。该量表最初是研究者为比较乳腺癌与非乳腺癌女性不同阶段的性问题变化而设计，包括性兴趣、对性吸引力的感受、享受性关系的能力3个维度共8个条目。量表采用Likert 4级评分法，从“没问题”到“确实是问题”分别计1～4分，总分越高提示患者存在的性问题越多[6]。

1.4 问卷的发放 在术前对166例患者发放问卷，进行生命质量测定量表、身体意象量表、性调节量表的调查和评分，然后在个性化的随访干预6个月后再次发放问卷进行干预后的调查。所有问题由被调查对象自己填写，如有书写困难，则由研究人员协助完成。所有问卷均回收，完成。

1.5 统计学方法 对所有评分进行逐项归类、整理、统计分析。所有资料用中文版SPSS 21.0进行处理。统计学方法包括描述性分析、配对样本t检验。检验水准α为0．05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前与术后6个月乳腺癌患者生存质量及身体意象评分 见表1。

表1 乳腺癌患者生存质量及身体意象测定评分 分

2.2 术前与术后6个月患者性调节评分 见表2。

表2 术前与术后6个月后患者性调节评分 分

3 讨论

3.1 基于个案管理的个性化随访，提高了乳腺癌术后乳房重建患者的生活质量 本研究结果提示，对患者进行个性化随访指导后，患者生活质量提高，情感状况明显改善，心理负担减少，能更快、更好地融入生活，说明个性化随访能较好地解决患者的心理障碍，让患者敞开心扉；能较好地督促、指导患者进行康复锻炼，更好地恢复到患病之前的社会生活，从而提高了乳腺癌患者术后的生存质量。对患者进行个性化随访指导，使患者在居家康复环境中能够得到完整和持续的照护，使患者重拾自信，不会在意他人的眼光，能够积极地融入到社会活动中。使康复治疗达到最佳效果，缓解了患者的压力，提高了对诊疗与护理的依从性。

3.2 基于个案管理的个性化随访，提高了乳腺癌术后乳房重建患者身体意象、性调节水平 表1、表2示，对患者进行个性化随访指导后，患者身体意象、性调节水平提高，患者性生活改善，与配偶感情和谐。个性化随访指导有意识地引导患者家庭亲密关系的建立和家庭调适性提高，使患者与配偶之间敞开了心扉，家庭关系更和谐，亲密的家庭关系是患者获得支持的主要来源，特别是在情感和信息方面的支持。同时，也让患者对性有了更深的认识，让患者能很好地进行自我调节，更好地认识自己。

综上所述，基于个案管理的乳腺癌术后乳房重建患者个性化随访让患者的生活质量和身体意象明显改善，完善了乳腺癌术后乳房重建患者个案管理照护模式。个性化随访指导是实施个案管理模式中提出的对病人进行整合性照护[7]，为患者提供了足够的健康教育资讯信息，支持解决了患者的心理社会问题，减少了患者的心理困扰，对护理质量的提高起到了促进作用。

[1] 童亚慧,乔建歌,杨青敏.个案管理模式的国内外研究现状[J].护理学杂志,2014,29(13):95-97.

[2] 胡雁，顾沛，张晓菊.乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价[J].中国循证医学杂志，2009,9(1):41-54.

[3] 梁军利.娱乐疗法对放疗期乳腺癌患者心理状态及生存质量的影响[D].河北医科大学,2014.

[4] 彭翠娥.全程个案管理模式对乳腺癌患者生存质量及心理社会适应能力影响的研究[D].湖南师范大学,2015.

[5] 万崇华,张冬梅,汤学良，等.乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)中文版的修订[J].中国心理卫生杂志,2003,17(5):298-300.

[6] 张萍,陈菲菲,连晓杰,等.中文版乳腺癌患者性调节和身体意象量表的评价[J].护理学杂志,2013,28(15):34-36.

[7] 陈惠璇,刘翠青,陈伟菊.台湾医院肿瘤个案管理现状及其启示[J].护士进修杂志,2017,32(5):427-430.

The effect of individualized follow-up on quality of life and body image for patients with breast reconstruction after breast cancer operation

Peng Cui’e， Li zan, Zhou bo, Lv Chunliu, Zhou Yanwu， Chen Xiaobing， Peng Xiaowei, Song Dajiang

(OncologyPlasticSurgery,HunanProvincialTumorHospital，ChangshaHunan410013)

Objective To study the effect of case management based personalized follow-up for quality of life and body image for patients with breast reconstruction after breast cancer operation, and to provide the groundwork for breast cancer case management work. Methods 166 patients with breast reconstruction after breast cancer in Hunan provincial tumor hospital was selected as the research object, the personalized follow-up guidance was implemented. The patients' body image, quality of life scores and sex adjust before intervention and 6 months after intervention was measured and compared. Results The patients quality of life and body image, sex adjust after the intervention was obviously improved. There was significant difference in the quality of life measurement(t=-23.422,P<0.013), body image scores(t=-88.365,P<0.01)and sexual adjust score(t=10.798,P<0.01). Conclusion The quality of life, body image for patients with breast reconstruction after breast cancer operation, sexual adjust level was improved by based individualized follow-up. It is worth promoting.

Case management; Follow up guidance; Breast cancer; Breast reconstruction; Body image； Quality of life

湖南省卫计委科研课题(编号:B2014-111；B2015-119)

彭翠娥(1977-),女,湖南醴陵，硕士,肿瘤个案管理师，护士长，研究方向:个案管理,肿瘤护理

R471，R473.73，R737.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.007