乳晕入路腔镜甲状腺切除术对甲状腺良性结节患者的疗效及创伤的影响

徐新强 徐建国

乳晕入路腔镜甲状腺切除术对甲状腺良性结节患者的疗效及创伤的影响

徐新强 徐建国

目的探讨乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺良性结节的疗效及对机体的创伤程度，为临床应用提供理论依据。方法选取2016年9月至2017年6月于河源市人民医院接受治疗的单侧甲状腺单发良性结节需进行手术切除的女性患者40例为研究对象，根据手术方式分为观察组和对照组，每组20例。观察组采用乳晕入路腔镜甲状腺切除术，对照组采用传统开放切除手术。比较两组患者的手术基本情况、术后恢复情况、创伤及应激反应情况。结果观察组患者术中出血量、引流量、并发症发生率及疼痛视觉模拟量表（VAS）评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者白细胞介素-6（IL-6）和皮质醇（CORT）含量在术后2 h均出现不同程度的波动。结论乳晕入路腔镜甲状腺术较传统开放切除手术治疗甲状腺良性结节术中出血量少、安全、美容效果佳，但两者对机体造成的创伤程度相似。

甲状腺良性结节；乳晕入路腔镜甲状腺切除手术；开放性手术；创伤

甲状腺结节是临床上常见的良性甲状腺疾病，女性发病率明显高于男性[1]。目前，手术切除仍是治疗本病的主要方法，传统甲状腺开放切除术会给患者颈部留下一条6～8 cm永久性手术瘢痕，不仅影响美观，增加患者的心理负担，而且不利于患者术后身心恢复[2]。随着腔镜微创手术在外科中的发展及完善，腔镜辅助下甲状腺微创手术在临床上取得了满意的效果。本研究就乳晕入路腔镜下甲状腺切除术与传统开放切除术治疗甲状腺良性结节患者的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年9月至2017年6月于河源市人民医院接受治疗的单侧甲状腺单发良性结节需进行手术切除的女性患者40例为研究对象，年龄27～52岁。在患者及家属知情同意的前提下进行自主选择，根据手术方式分为观察组和对照组，每组20例。观察组患者采用乳晕入路腔镜甲状腺切除术，对照组患者行传统开放切除手术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①均为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤；②病理检查结果显示均为良性病变；③肿块直径≤4 cm。排除标准：①准备妊娠、妊娠期或哺乳期女性；②合并心、肝、脑、肾及造血系统、恶性肿瘤等疾病；③有颈部放疗或手术史。

1.3 手术方法

1.3.1 乳晕入路腔镜甲状腺切除术 在胸骨前两乳晕连线中点旁2 cm作1 cm的纵切口，达胸壁浅筋膜层，用特制针经此切口皮下注射肾上腺素溶液50～100 ml（0.9%氯化钠注射液500 ml+肾上腺素1 mg），用分离棒潜行分离胸前皮下间隙，插入胸前皮下深筋膜层下，放置10 mm套管针。注入CO2气体建立气腔，压力为4～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置30°腔镜。左、右乳晕内上缘分别作1 cm及0.5 cm弧形切口，分别置入10 mm套管针及5 mm套管针，皮下潜行10～12 cm，在腔镜直视下置入超声刀及分离钳等，交替使用超声刀和电刀建立手术操作空间，分离深筋膜下层，上达甲状软骨水平，左右至胸锁乳头肌外侧缘。超声刀切开颈白线，离断颈前肌群，摘除肿物，并根据甲状腺病变实际情况，采取切除或部分切除方式切除腺叶后冰冻送检。术后留置引流管，缝合伤口。

1.3.2 传统开放切除手术 在胸骨切迹上方2横指处作一弧形切口，长6～8 cm，然后逐层切开皮肤、皮下组织、颈部肌肉等，游离上下皮瓣，进一步切开颈白线，采用传统方法摘除肿物，并根据甲状腺病变实际情况，采取切除或部分切除方式切除腺叶，将其切除部分进行快速冰冻切片送检，以排除恶性肿瘤，最后留置引流管，逐层缝合伤口。

1.4 观察指标①手术基本情况：包括手术时间、术中出血量、术后引流量。②术后恢复情况：包括住院时间、术后并发症发生情况、术后美容满意度、术后生命质量评分[采用生活质量量表（SF-36）评估]；③创伤及应激反应：麻醉前、麻醉后、切皮后2 h、术后2 h、6 h、12 h、24 h、72 h血清和创腔引流液中白细胞介素-6（IL-6）和皮质醇（CORT）含量变化。疼痛视觉模拟量表（VAS）评分：将疼痛按数字0～10来表达，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛，患者依据自己的主观感受标出能代表自己疼痛程度的相应位置，分值越高表示疼痛程度越高，VAS评分由同一名护理人员协助完成。采用酶联免疫法检测IL-6和CORT水平，按照试剂盒说明书操作。

1.5 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较两组患者年龄、肿块直径及结节类型比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 手术情况比较观察组患者术中出血量及术后引流量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术基本情况比较(±s)

表2 两组患者手术基本情况比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)术后恢复时间(d)对照组 124±45 132±22 39±14 2.6±0.4观察组 125±44 43±26 72±17 2.3±0.7t值 0.071 11.677 6.685 2.095P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后情况比较观察组患者并发症发生率、VAS评分均明显低于对照组，手术满意度高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后情况比较

2.4 手术前后IL-6和CORT水平变化比较两组患者血浆IL-6水平均在术后2 h开始快速升高，于术后6 h达高峰，随后逐步下降，术后72 h仍高于术前水平；CORT水平在术后6 h快速升高，术后24 h降至术前水平。两组IL-6、CORT水平术前与术后各时间点比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后IL-6和CORT水平变化(nmol/L,±s)

表4 两组患者手术前后IL-6和CORT水平变化(nmol/L,±s)

注：与本组术前比较，*P＜0.05

时间 IL-16 CORT IL-16 CORT观察组(n=20) 对照组(n=20)麻醉前 1.4±0.6 293±61 1.4±0.5291±65麻醉后 1.4±0.5 296±57 1.5±0.4292±57切皮后2 h 1.4±0.3 295±59 1.5±0.2296±58术后2 h 33.5±6.6*305±67 35.4±5.6*307±69术后6 h 37.4±5.9*455±55*36.4±6.6*463±54*术后12 h 29.3±4.3*305±70 28.0±4.0*306±70术后24 h 19.3±3.2*292±69 17.9±4.6*291±57术后72 h 7.3±2.0*292±58 7.5±2.3*291±59

3 讨论

3.1 乳晕入路腔镜甲状腺切除术的临床应用流行病学研究显示，甲状腺结节的发病与碘摄入量、放射线接触史、年龄、性别、遗传因素有关，其中5%～15%可能演变成恶性肿瘤。因此，对符合手术指征的甲状腺结节应尽早切除。随着腔镜技术在甲状腺手术中的应用，目前腔镜甲状腺手术有10余种入路，包括颈部、锁骨下、前胸壁（胸乳、乳晕）、腋窝[3]、腋乳、口腔等入路，其中胸乳入路应用最多[4]。其原因为经乳晕径路腔镜甲状腺手术部位隐蔽、操作简易，胸部瘢痕位于乳晕，隐蔽微小、颈部不会留下切口瘢痕，美容效果较佳，深受女性患者的青睐，使乳晕入路成为腔镜甲状腺手术的主要方式。本研究结果显示，乳晕入路腔镜由于超声刀能直接离断和凝扎甲状腺动静脉充分止血，且术野清晰，可以更好地保护喉返神经和甲状旁腺，故观察组患者术中失血量、术后引流量较传统甲状腺手术少，且术后恢复时间短，术后并发症少，术后并发症发生率明显低于对照组。此外，观察组患者VAS评分明显低于对照组，与张泉军[5]的研究结果相似。目前腔镜甲状腺手术也存在以下问题：手术难度较大，对手术者的操作和临床技能要求更高，要求手术者不仅非常清楚甲状腺的解剖结构，而且需熟练掌握腔镜的使用技巧。此外，手术时间长、手术费用高等也是腔镜甲状腺手术需要进一步改善的问题[6]。

3.2 手术创伤与机体的应激反应手术引起的组织创伤会导致机体产生应激反应，一系列的下丘脑-垂体-肾上腺轴内分泌代谢因子和物质会发生变化，在一定程度上，应激反应的程度与手术创伤大小有关，创伤越大，应激反应程度越大。IL-6和CORT是围术期与应激反应相关的细胞因子及激素，常作为观察指标反映手术创伤刺激及损伤的程度。IL-6是由淋巴细胞产生的具有调节免疫应答、介导应激过程的一种炎性因子，可作为识别组织损伤和应激反应的早期敏感指标。CORT是在下丘脑-垂体-肾上腺素轴的调节下由肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌的甾体类固醇激素，其在物质代谢及应激反应中发挥重要作用。刘鹏和孙振青[7]和张健等[8]通过比较腔镜甲状腺切除手术和传统开放性手术患者术后血清IL-6和CORT水平，发现IL-6和CORT均在术后4 h达高峰，24 h后CORT水平恢复正常，而IL-6持续至术后3 d，但两组IL-6和CORT水平差异无统计学意义，与本研究结论相似。因此，IL-6和CORT不仅作为不同麻醉方式和不同手术方法反映患者的应激反应和创伤程度，而且可以作为预示术后并发症或预后不良结局的指标。

综上所述，经乳晕入路腔镜甲状腺切除术较传统开放甲状腺手术创伤小、出血量少、并发症少、安全、美容效果佳、患者满意度高，是治疗甲状腺疾病的重要手术方式。

[1] 徐厚兰,危静,兰满,等.11268名健康体检人群甲状腺结节发生的流行状况调查分析[J].疾病监测,2014,29(12):987-991.

[2] 朱晓宏.腔镜辅助微创甲状腺手术与传统手术临床疗效研究[J].心血管病防治知识,2016(4):136-137.

[3] Jantharapattana K,Maethasith J.Transaxillary gasless endoscopic thyroidectomyversus conventional open thyroidectomy:a randomized study[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2016,274(1):1-6.

[4] 王平,谢秋萍.腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(1):76-78.

[5] 张泉军.经乳晕径路腔镜甲状腺手术与传统开放性手术对甲状腺良性结节患者创伤影响比较[J].中国医药科学,2016,6(4):97-100.

[6] Witzel K,Hellinger A,Kaminski C,et al.Endoscopic thyroidectomy:the transoral approach[J].Gland Surg,2016,5(3):336-341.

[7] 刘鹏,孙振青.腔镜甲状腺手术机体创伤临床分析[J].海南医学院学报,2013,19(10):1434-1437.

[8] 张健,韩广森,王存川.乳晕入路腔镜甲状腺切除术对机体创伤的临床研究[J].中国内镜杂志,2006,12(1):28-30,34.

Clinical study of influences about the trauma in the treatment of benign thyroid nodules by Thyroid endoscopic thyroidectomy

Xu Xinqiang Xu Jianguo

ObjectiveTo explore the operation result and trauma of endoscopic thyroidectomy via breast approach for treatment of benign thyroid tumor．Methods40 patients with benign thyroid tumor were divided into two groups,20 cases in the endoscope group

endoscopic thyroidectomy via mammary areola approach,and 20 cases in the open operation group received traditional open thyroidectomy.ResultsCompared with the open operationgroup,The endoscope group showed less bleeding during operation,complications and VAS s (P＜0.05). The patients in the endoscope group were satisfied with the cosmetic result of the operation.ConclusionEndoscopic thyroidectomy via mammary areola approach has such advantages as less bleeding during operation,safe and reliable,quickly postoperative recovery and ideal cosmetic results.

Benign thyroid nodules;Thyroid endoscopic thyroidectomy;Open thyroidectomy;Trauma

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.052

广东省河源市人民医院，广东河源 517000

徐新强（1982.10-），硕士学位，主治医师。研究方向：普通外科