缺血分级对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后的预测价值

郑克伟，柯植泉

（汕头潮南民生医院 心内科，广东 汕头 515144）

缺血分级对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后的预测价值

郑克伟，柯植泉

（汕头潮南民生医院 心内科，广东 汕头 515144）

目的研究缺血分级对急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）患者PCI术后的预测价值。方法选取我院收治的196例行PCI术的急性STEMI患者，根据Birnbaum的缺血分级标准，分为Ⅱ级缺血组 （75例）和Ⅲ级缺血组 （121例）。观察并比较两组患者的心血管事件发生率和术后的心功能改善情况。结果Ⅲ级缺血组术前术后的CK－MB值均明显高于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05），LVEF均明显低于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05）；Ⅲ级缺血组的心源性猝死、恶性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度传导阻滞、心力衰竭发生率均明显高于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05）。结论 缺血分级对急性STEMI患者PCI术后有预测价值，在相同的手术条件下，Ⅲ级缺血提示患者预后较差。

ST段抬高型；心肌梗死；心功能；预测价值

目前临床上一般采用心电图监测评价急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）患者的预后［1］。2001年，Birnbaum等首次根据患者心电图中QRS波群的形态对急性STEMI患者的心肌缺血程度进行分级，证实急性STEMI患者的预后与心肌缺血程度密切相关，但目前国内外尚未有关于心电图缺血分级对急性STEMI患者行冠状动脉经皮介入 （PCI）术后的ST段回落程度的预测价值的具体定论［2］。本研究观察急性STEMI患者PCI术后的ST段回落水平等，探讨缺血分级对患者预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年5月至2016年5月收治的196例行PCI术的急性STEMI患者，其中男115例，女81例；年龄44～80岁，平均 （57.8±9.8）岁。纳入标准：①有胸痛史，缺血性胸痛时间＞30 min，且服用硝酸甘油不能得到缓解；②心电图中可见相邻两个或以上导联出现ST段抬高＞0.1 mV；③均行PCI术，前降支放置支架数≤1枚；④有典型的血清肌酸激酶同工酶 （CK-MB）浓度序列变化；⑤患者同意并签署知情同意书，依从性好。排除标准：①患陈旧性心肌梗死；②存在束支传导阻滞；③有两个以上导联ST段抬高幅度最大的相邻导联T波倒置；④心电图资料不全。

1.2 分组方法根据Birnbaum的缺血分级标准［3］将患者分为两组。Ⅱ级缺血组 （75例）：男42例，女33例；年龄41～81岁，平均（54.1±6.2）岁。Ⅲ级缺血组 （121例）：男 75例，女46例；年龄 43～78岁，平均 （50.4±8.8）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.3 评估标准患者入院时均实行血清CK-MB和心电图检查，行PCI术前按照患者的情况给予药物治疗，同时采用Judkins法行冠状动脉造影、成形和支架植入术。评估心功能的具体指标为射血分数 （LVEF）和CK-MB峰值。分别于患者入院时，PCI术后2 h、24 h进行心电图检测，观察ST段的回落情况：①完全回落：回落幅度≥75%；②回落一半及以上：50%＜回落幅度＜75%。进行6个月以上的随访，记录患者的心血管事件发生率，包括心源性猝死、恶性心律失常、Ⅱ ～Ⅲ度传导阻滞、心力衰竭、再梗死。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件，计量资料用表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的LVEF和CK－MB峰值比较Ⅲ级缺血组术前术后的CK-MB峰值均明显高于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05），LVEF均明显低于Ⅲ级缺血组 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组的LVEF和CK－MB峰值比较 （）

表1 两组的LVEF和CK－MB峰值比较 （）

L V E F（%） C K -M B峰值 （U／L）术前 术后 术前 术后Ⅲ级缺血组 1 2 1 3 4.1 6 ± 1 0.1*3 6.0 8 ± 9.3* 3 8 6.5 ± 1 0 7.3*3 8 2.6 ± 9 7.3*Ⅱ级缺血组 7 5 5 2.8 9 ± 9.2 5 4.4 2 ± 8.9 2 0 9.4 ± 9 4.5 1 9 8.1 ± 9 7.3组别 例数

注：与Ⅱ级缺血组比较，*P＜0.05。

2.2 两组的心血管事件发生率比较Ⅲ级缺血组的心源性猝死、恶性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度传导阻滞发生率均明显高于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05），但是两组的再梗死发生率比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表2。

表2 两组的心血管事件发生率比较 ［n（%）］

2.3 两组患者术前及术后的ST段情况比较患者入院时的心电图显示，Ⅲ级缺血组的ST抬高程度明显高于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05），Ⅱ级缺血组PCI术后2 h的ST段回落情况均明显优于Ⅲ级缺血组 （P＜0.05）。Ⅱ级缺血组PCI术后24 h的ST段完全回落情况明显优于Ⅲ级缺血组 （P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前及术后的ST段情况比较 ［，n（%）］

表3 两组患者术前及术后的ST段情况比较 ［，n（%）］

组别 例数术前S T段 术后2 h 术后2 4 h 术后2 h 术后2 4 h S T段完全回落 S T段回落一半及以上Ⅲ级缺血组 1 2 1 0.8 3 ± 0.1 9 2 5（2 0.7） 5 7（4 7.1） 3 8（3 1.4） 1 3（1 0.7）Ⅱ级缺血组 7 5 t／χ2 1 4.1 0 0 7.5 2 0 2 0.8 2 0 5.4 2 6 0.3 0 0 P＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 0.4 2 ± 0.2 1 2 9（3 8.7） 6 0（8 0.0） 3 6（4 8.0） 1 0（1 3.3）

3 讨论

在心肌损伤或坏死后，机体的心肌酶水平会出现不同程度的升高，CK－MB峰值是反映心肌梗死面积和坏死的敏感指标，峰值越高，梗死面积越大，坏死越严重［4］。本研究中，Ⅲ级缺血组的CK-MB峰值明显高于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05），表明Ⅲ级缺血组的心肌梗死面积比Ⅱ级缺血组大，坏死程度也更严重；同时，Ⅲ级缺血组的LVEF明显低于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05），LVEF可直观地反映心脏的收缩功能。心脏的收缩功能与心肌梗死面积、坏死程度直接相关，Ⅲ级缺血组的心肌梗死面积明显较大，因此其心脏收缩功能也相对较弱，当冠状动脉阻塞时，机体会通过建立侧支循环提供代偿性的血液灌注，减少心肌缺血坏死的风险。但Ⅲ级缺血患者存在较多单支病变，在冠状动脉阻塞时不能很好地建立侧支循环，使心肌缺乏保护，引起机体自主神经紊乱，心脏外周阻力和动脉压增加，心力衰竭、恶性心律失常等心血管事件发生率显著提高。本研究中，Ⅲ级缺血组的心源性猝死、恶性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度传导阻滞和心力衰竭发生率均明显高于Ⅱ级缺血组 （P＜0.05），表明Ⅲ级缺血与患者的预后密切相关，同时COX风险比例模型表明Ⅲ级缺血是心源性猝死、恶性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度传导阻滞、再梗死等心血管事件的独立预测因子。

对于冠心病患者而言，PCI术可重建冠状动脉，改善血运和心肌灌注情况，从而降低患者可能由于心肌缺血而引发并发症的风险，术后早期ST段的回落反映心肌的血液再灌注情况。术后2 h，Ⅱ级缺血组的ST段完全回落、回落一半及以上情况均明显优于Ⅲ级缺血组 （P＜0.05）；术后24 h，Ⅱ级缺血组的ST段完全回落情况明显优于Ⅲ级缺血组 （P＜0.05），但两组的ST段回落一半及以上情况比较差异无统计学意义 （P＞0.05），这是由于Ⅲ级缺血患者的心肌损伤比Ⅱ级缺血更严重，甚至可能存在部分微血管损伤，导致血液再灌注不良。研究［5］表明，Ⅲ级缺血患者ST段回落不良与其CK-MB峰值高、心室收缩功能差密切相关，提示在临床相同的手术条件下，Ⅲ级缺血患者的预后较Ⅱ级缺血患者差。

综上所述，Ⅲ级缺血对心源性猝死、恶性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度传导阻滞等心血管事件有预测价值，在相同的手术条件下，Ⅲ级缺血提示患者预后较差，因此临床上应对有Ⅲ级缺血的患者予以高度重视，明确诊断，合理治疗，提高患者的临床治疗效果。

[1] 何勃,何文博,鲁志兵,等.低强度神经节丛刺激对正常心室电生理性质和急性心肌缺血室性心律失常发生的影响 [J].中华心律失常学杂志,2013,17(3):214-218,223.

[2] 王荣英,石汉文,田英平,等.缺血分级对急性心肌梗死患者心律失常的影响 [J].中华急诊医学杂志,2012,21(2):141-142.

[3] 徐永庆,吴春健.缺血性修饰蛋白和心型脂肪酸结合蛋白在急性心肌梗死早期诊断和严重程度评估中的应用 [J].实用医学杂志, 2014,30(19):3169-3171.

[4] 韩永生,褚俊,杨杨,等.急性冠状动脉成形术术后ST段回落与急性ST段抬高型心肌梗死患者心电图缺血分级之间的关系 [J].安徽医学,2012,33(9):1149-1152.

[5] 冯云红,陈志坚.缺血分级对ST段抬高急性心急梗死患者心律失常的影响 [J].中国医药导报,2013,10(14):65-67.

（责任编辑：常海庆）

Predictive Value of Ischemic Classification in Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction after PCI

ZHENG Kewei,KE Zhiquan(Department of Cardiology,Shantou Chaonan Minsheng Hospital,Shantou 515144,China)

ObjectiveTo study the predictive value of ischemic classification in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)after PCI.Methods196 cases of patients with acute STEMI undergoing PCI in our hospital were selected and divided into gradeⅡgroup(75 cases)and gradeⅢgroup(121 cases)according to Birnbaum's ischemic classification standard.The incidence of cardiovascular events and improvement of heart function after surgery were observed and compared between two groups.ResultsThe peak values of CK-MB of gradeⅢgroup before and after surgery were significantly higher than those of gradeⅡgroup(P＜0.05),and the LVEF were significantly lower than those of gradeⅡgroup(P＜0.05).The incidences of sudden cardiac death,malignant arrhythmia,Ⅱ ～Ⅲconduction block and heart failure were significantly higher than gradeⅡ group(P＜0.05).ConclusionsIschemic classification has predictive value in patients with acute STEMI after PCI.Under the same operative condition,gradeⅢ ischemia shows patients'poorer prognosis.

ST-segment elevation;Myocardial infarction;Heart function;Predictive value

R542.2+2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.07.0893

2017-01-20

2017-03-06

郑克伟 （1982-），男，本科学历，主治医师，研究方向：冠脉介入治疗。