脂质性肺炎3例并文献复习

张 颖，徐 晨，刘亚岚，卢韶华，张 新，宿杰阿克苏，曾海英，侯英勇

脂质性肺炎3例并文献复习

张 颖1，徐 晨1，刘亚岚1，卢韶华1，张 新2，宿杰阿克苏1，曾海英1，侯英勇1

目的 探讨脂质性肺炎的临床病理学特征。方法 回顾性分析3例脂质性肺炎的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断等并复习相关文献。结果 男性1例，女性2例，年龄分别为73岁、34岁和53岁，3例既往均有手术史，详细追问获得油剂使用史。因咳嗽、咳痰或发热就诊。影像学上2例分别记录为两肺散在多发磨玻璃影，两肺见片状和小斑点状密度增高影，1例右肺可见散在条片状和高密度结节影。镜下均可见肺泡腔内聚积大量组织细胞，组织细胞胞质空亮，胞质内形成网格状分隔，部分肺泡腔呈明显渗出改变，渗出液内散在胞质空亮的组织细胞，可出现肺泡上皮增生。免疫表型：CD68强阳性，六胺银和PAS染色阴性，上皮性标记(CK7、TTF-1、SPA等)示肺泡上皮排列整齐，极性良好。结论 脂质性肺炎临床表现和影像学表现均缺乏特异性，易误诊，大量胞质空亮的组织细胞偶有提示诊断的价值，追寻病史有助于病理诊断。

脂质性肺炎；泡沫细胞；病理形态

脂质性肺炎临床少见，可分为两种类型：外源性和内源性。外源性脂质性肺炎一般是由于吸入矿物油(凡士林、石蜡油)引起，内源性脂质性肺炎也称为原发性脂质性肺炎，内源性类脂质性肺炎较为罕见，病因尚不清楚，可能与胆固醇的代谢或肺泡上皮的分泌异常和组织细胞吞噬过度释放的脂质相关[1]。病理医师在不了解病史时，往往不能做出明确诊断。本文介绍3例脂质性肺炎的诊断经过及临床病理学特征，旨在加深对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 例1女性，37岁，因低热3周伴乏力、盗汗1个月入院，门诊以“间质性肺炎”收入院。入院后询问病史，得知患者曾因“慢性鼻窦炎”行“鼻息肉/鼻炎清理术”，入院后行支气管镜检查，综合讨论后，病理诊断报告为脂质性肺炎。

例2女性，56岁，因子宫颈癌综合治疗后2个月，发热20余天入院，患者2个月前因子宫颈癌于外院行广泛全子宫切除术，术后出现肠粘连，予石蜡油通便后排气排便恢复正常(每天约250 mL)，随后患者出现高热、寒战、咳嗽、咳痰，外院经多次更换抗生素，病情未见好转。为进一步诊治，转入我院，我院初诊为“医院获得性肺炎”。入院后行支气管镜活检，病理结果为肺泡腔内见大量肺泡巨噬细胞及组织细胞浸润，肺泡上皮明显增生，部分区间质内见较多中性粒细胞浸润，考虑急慢性炎。入院1个月后，复查胸部CT，病灶未见明显吸收。入院40天后，行经皮肺穿刺，病理结果同前。随后临床医师进行疑难病例讨论，结果为“院内获得性肺炎成立，高度考虑脂质吸入性肺炎”，治疗上给予小剂量激素口服。

例3男性，73岁，患者体检影像学示右肺散在条片状及结节状高密度影。随后出现咳嗽及咳痰，入院后行经支气管镜肺活检，病理初诊为肺泡腔内较多泡沫样组织细胞弥漫浸润，肺泡结构尚完整，请结合临床进一步检查。经临床病理沟通后详细追寻病史，获得进一步的信息，该患者为聋哑人，曾发生2次肠梗阻，临床对2次肠梗阻均行每天口服200 mL石蜡油保守治疗，此后患者常自服石蜡油。获此信息后，病理诊断更正为外源性脂质性肺炎。

1.2 方法 活检标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，行HE和免疫组化染色。

2 结果

2.1 眼观 例1：灰白色粟米大组织6粒。例2：第1次送检标本为灰白色粟米大组织6粒，另见针尖大组织1粒；第2次送检标本为灰白色条索状组织2条，长均1 cm，直径均0.1 cm。例3：灰褐色碎组织，共计直径0.3 cm。

2.2 镜检 3例病变组织形态相似，见肺泡上皮轻度增生，排列整齐，部分区肺泡有融合现象，肺泡间隔增宽，其间散在炎症细胞，肺泡腔内充满胞质空亮的组织细胞，部分呈网格状(图1)，部分漂浮在渗出液中(图2)，组织细胞核小，往往居中，无异型，间质可有纤维组织增生。胞质内未见明确真菌成分，无肉芽肿改变。

2.3 免疫表型及特殊染色 胞质空亮的组织细胞CD68弥漫强阳性(图3)，特殊染色抗酸、六胺银、PAS均阴性。

2.4 随访 3例患者均在确诊后采用或改用激素治疗，症状缓解后出院并定期随访。例1患者1年后(2013年)复查CT，病灶有所吸收，症状得到缓解。例2患者于3年后(2015年)来我院行CT检查(图4)，病灶未见明显吸收，症状已得到缓解。例3患者尚未行CT复查，但症状已得到缓解。

①②③④

图1 肺泡腔内充满胞质空亮的组织细胞，部分呈网格状 图2 部分组织细胞漂浮在渗出液中 图3 组织细胞CD68阳性，EnVision法 图4 例2 CT示左肺上叶舌段及下叶可见大片密度增高影，边界模糊，其内密度欠均匀，可见局灶支气管充气

3 讨论

脂质性肺炎是人体对肺内的脂质性物质所产生的反应，根据脂类物质的来源可分为内源性脂质性肺炎和外源性脂质性肺炎。外源性脂质性肺炎通常有吸入矿物油的病史，急性脂质性肺炎通常是由于误吸入大量汽油所致[2]，慢性脂质性肺炎通常是由于长期反复或误吸脂类物质引起，如鼻息肉切除术后使用油性滴鼻剂，肠梗阻及长期便秘使用液体石蜡等，尤其在夜间或卧位使用此类物质更易发生，聋哑人或重病卧床患者为易感人群。因肺泡上皮不能吸收油脂类物质，而且在患者的睡眠中很容易到达细小支气管，并不引起咳嗽等抑制反射，如果油类物质在肺泡腔内被脂肪酶乳化，则会导致组织细胞的吞噬反应[3]。矿物油还可以损害假复层纤毛柱状上皮的运输功能，从而减弱呼吸道的清理作用[4]。病理诊断明确后，临床上可采取较为特异的治疗手段，但正确诊断有赖于对病史的了解。本文报道3例外源性脂质性肺炎，以促进对该疾病的认识和了解，尤其多学科治疗模式(multiple disciplinaryteam, MDT)对疾病诊治的意义。

本组例3因体检时行CT检查发现右肺散在慢性炎症，咳嗽加重、咳大量黄浓痰，于2015年8月来我院行经支气管镜肺组织活检，活检组织见肺泡腔内含较多组织细胞，组织细胞胞质呈空泡状，故首先排除真菌感染，行PAS、六胺银等特殊染色，结果均为阴性。初始报告为炎症性病变。之后再次复习切片时发现胞质内富含的空泡有明显的张力，经进一步追寻病史，了解到患者的临床情况和复杂的治疗经过，患者为聋哑人，曾多次手术，患过肠梗阻，尤其是医嘱服用石蜡油后，还经常自服石蜡油，获得此病史后提示胞质内空泡为脂质成分，在制片过程中溶解后，表现为微滴状空泡，从而予以确诊。随后，为向临床医师说明病史对病理诊断的重要性，作者将此例提交到肺疾病MDT讨论和学习，该患者行激素治疗1周后，咳嗽、咳痰症状得到有效缓解。经多次对此例的学习，临床医师反馈既往有2例类似病例，遂调阅档案资料，即为本组例1和例2。

例2曾在临床上组织过病例讨论，但未向病理医师反馈，临床医师虽进行2次病理活检，仅得到描述性报告，导致长时间住院以及多次更换药物均未得到有效治疗。而该患者有子宫颈癌手术史，术后发生肠梗阻，行口服石蜡油保守治疗，这均是有助于确诊脂质性肺炎的关键信息。这也提示若切片中有泡沫细胞时，应考虑到该疾病，并主动追寻病史，以便获得更为精准的诊断。针对例1，科内进行讨论，追寻患者病史，曾行鼻息肉切除术，术后长期服用油性滴鼻剂，因此做出脂质性肺炎的诊断。

在组织学上，肺泡腔内可见大量泡沫样组织细胞，这是巨噬细胞吞噬脂类物质的结果，并可见纤维组织增生，有些病例可见到多核巨细胞反应及胆固醇裂隙[5]。另外还可以见到炎症细胞反应和肺泡结构的破坏[6]。

脂质性肺炎临床表现无特异性，张军等[7]报道19例脂质性肺炎，可有从无症状到严重，再到危及生命的表现，并无特异性的临床表现，甚至在常规体检中发现。临床表现可有咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促及发热、盗汗、乏力。本组3例脂质性肺炎亦均无特异性的临床表现，有发热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰。在影像学上，当其在CT上表现为单结节肿块影时，脂质性肺炎很容易被误诊为肺癌[8]，也可以表现为磨玻璃影或中央小叶结节分布不清或絮状影[9]，因此，病理诊断具有重要价值，在诊断肺穿刺和活检病例的非肿瘤性病变时，除了要鉴别真菌感染、结核等外，富含脂质空泡的组织细胞对提示脂质性肺炎，进而意识到追寻病史对确诊至关重要。

目前，较为提倡的脂质性肺炎的治疗方法是肺泡灌洗[10]联合激素治疗[8]，另外也可酌情应用免疫抑制剂、抗生素，如果长期内科治疗无效，可行肺叶切除术[11]。

综上所述，脂质性肺炎虽然是一种病理形态比较典型，但却不是轻易就可以诊断正确的疾病。MDT是很有效的交流平台，多学科的合作，使得病理医师得以充分了解患者病史，做出精确的诊断，进而临床医师可以给予患者及时且有效的治疗。临床医师在外用含油制剂等药物时，要注意提醒患者预防此病。

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上海市卫计委薄弱科室资助项目(2015ZB0201)

复旦大学附属中山医院1病理科、2呼吸科，上海 200032

张 颖，女，医师。E-mail: zhang.ying10@zs-hospital.sh.cn 侯英勇，女，博士，主任医师，教授，通讯作者。E-mail: hou.yingyong@zs-hospital.sh.cn

时间：2017-6-20 11:18 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.019.html

R 563.1

A

1001-7399(2017)06-0675-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.019

接受日期：2017-02-09