床旁肺部超声在重症脑卒中神经源性肺水肿筛查中的应用

袁 靖，徐 玢，陈必耀，杨铁城，郭 伟

·医技检查与临床诊断·

床旁肺部超声在重症脑卒中神经源性肺水肿筛查中的应用

袁 靖，徐 玢，陈必耀，杨铁城，郭 伟

目的 探讨床旁肺部超声在重症脑卒中神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema, NPE)筛查中的应用。方法 选取我院急诊科2016年8—12月急诊科抢救室收治的重症脑卒中35例，发病后3 d内每日行床旁肺部B超检查，对超声提示肺水肿者进一步行血气分析、床旁X线胸片检查证实NPE诊断。采用诊断试验四格表法计算肺部超声诊断方法的敏感度、特异度及符合率。结果 床旁超声检查提示肺水肿11例，7例在发病24 h内出现，4例在发病48～72 h出现。5例X线胸片提示肺水肿；6例床旁超声提示肺水肿且症状轻微者X线胸片未提示肺水肿。诊断效能分析结果显示，床旁肺部超声诊断NPE的敏感度为100.0%，特异度为80.0%，符合率为82.8%。结论 根据肺部超声结果可诊断肺水肿，适用于危重症患者的床旁诊断，有一定的临床推广价值。

神经源性肺水肿；卒中；超声检查；诊断

神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema, NPE)是急性脑卒中较少见的一种严重并发症，临床检出率仅为2%～8%[1]。由于脑卒中患者多处于昏迷状态，呼吸困难不明显或肺水肿程度不重，常被中枢神经系统症状掩盖，故NPE的实际发生率远高于临床检出率。蛛网膜下腔出血死亡患者的尸解报告显示，肺水肿的发生率高达78%[2]。目前，床旁超声在急诊应用越来越广泛，观察范围从传统的检查部位扩展到肺部，其中肺部含水量的增加可在超声影像中明显体现。故本研究采用床旁超声进行重症脑卒中NPE筛查，以了解其早期诊断效能，达到早期发现、早期干预的目的，降低患者病死率。

1 对象及方法

1.1 纳入对象 选取首都医科大学附属北京天坛医院急诊科抢救室于2016年8—12月收治的重症脑卒中患者35例，符合全国第四次脑血管病学术会议及“中国重症脑血管病管理共识2015”制订的自发性脑出血诊断标准[3-4]，并经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或蛛网膜下腔出血，出血量按多田公式计算，幕上血肿>30 ml，幕下血肿>15 ml，脑干出血量>5 ml。35例患者中男21例，女14例；年龄32～84(60.5±12.8)岁。蛛网膜下腔出血12例(Hunts分级>3级)；脑出血18例，其中基底核区丘脑出血12例，脑干小脑及脑叶出血各3例；大面积脑梗死5例(梗死面积大于全脑面积的1/3)。排除有原发性心、肺、肾疾病者。

1.2 研究方法 入选患者发病后3 d内每日行床旁肺部超声(GE公司VSCAN)检查1次，筛查NPE。详细观察记录肺水肿相关症状体征，对超声提示肺水肿者，进一步行血气分析、床旁X线胸片检查证实NPE诊断，并观察患者预后。

1.3 诊断标准

1.3.1 B超诊断肺水肿标准[4]：①1个二维超声视野出现至少3束B线，且相互间距<7 mm，称为“肺火箭征”或B+线；②每侧肺分成前、侧区域，每块区域再等分为上、下两部分，每侧肺部至少两个以上肺分区内发现B+线；③双侧均存在B+线。

1.3.2 NPE诊断标准[5]：①已确诊为急性脑卒中患者，既往无原发性心、肺、肾疾病，突发呼吸困难，出现三凹征、咯粉红色泡沫痰或大量白色泡沫痰；②肺部体征：双肺广泛性湿啰音或哮鸣音；③胸部影像：X线片示肺纹理增粗，肺内典型蝴蝶状或斑片状阴影；④血气分析：存在不同程度氧分压(PaO2)降低，二氧化碳分压(PaCO2)升高；⑤排除过量、过速输液导致左心功能不全。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。采用诊断试验四格表法计算床旁肺部超声诊断方法的敏感度、特异度及符合率。

2 结果

2.1 NPE诊断情况 35例中，5例(14.3%)在床旁肺部超声提示肺水肿后，根据临床症状、体征及X线胸片、血气分析检查结果确诊NPE。其中4例NPE出现在发病24 h内，1例出现于发病24～72 h。6例床旁超声检查提示肺水肿，但缺乏进一步诊断依据，暂不界定为NPE诊断成立。

2.1.1 床旁超声检查：床旁超声检查结果提示肺水肿11例，其中有7例在发病24 h内出现，4例在发病48～72 h出现。11例出现双肺B+线，在其中确诊NPE的5例患者中，有4例为双肺4个肺分区出现B+线，而1例为3个肺分区出现B+线；余6例均为双肺2个肺分区出现B+线。

2.1.2 症状体征：5例NPE均有突然发生的呼吸困难，呼吸频率(30～50)/min，咯粉红色泡沫痰3例，大量白色泡沫痰2例；血气分析存在不同程度PaO2降低(50.5～58.1 mmHg)，PaCO2升高(51.3～63.8 mmHg)。6例床旁超声提示肺水肿者，呼吸频率加快，血氧饱和度轻度下降，存在不同程度PaO2降低(69.3～73.1 mmHg)，PaCO2升高(45.5～49.6 mmHg)。

2.1.3 X线胸片：临床诊断的5例NPE，胸部X线检查均有肺纹理增粗，肺内有典型蝴蝶状或斑片状阴影3例。6例床旁超声提示肺水肿且症状轻微者X线胸片未见明显肺水肿表现。

2.2 诊断效能分析 以符合临床诊断标准为真阳性，采用诊断试验四格表法计算床旁肺部超声诊断方法的敏感度、特异度及符合率，结果提示：床旁肺部超声诊断NPE的敏感度为100.0%，特异度为80.0%，符合率为82.8%，见表1。

表1 肺部超声对神经源性肺水肿的诊断效能分析(例)

2.3 患者预后 5例确诊NPE后，即给予呼吸机正压通气治疗，采用SIMV模式，潮气量480～550 ml，压力支持12～16 cmH2O，呼气末正压6～12 cmH2O，吸入氧浓度40%～70%。患者症状体征在4 h内得到纠正或基本缓解，1例蛛网膜下腔出血患者24 h后成功脱机；1例蛛网膜下腔出血及1例脑出血患者16～24 h成功脱机，但因意识不清，需要气道保护，脱机后连接人工鼻吸氧；1例蛛网膜下腔出血及1例脑出血患者在4 h后呼吸困难及低氧纠正，但因中枢性呼吸衰竭仍需呼吸支持，复查X线胸片示肺水肿消退。6例B超示肺水肿且有轻微呼吸困难症状者，经氧疗、控制血压、利尿等措施，2～4 h症状及体征完全恢复，复查血气恢复正常。

3 讨论

NPE最早由英国人提出，多发生于颅脑外伤、急性脑血管病、癫痫等严重颅内病变患者，尤以蛛网膜下腔出血患者最为多见，也可见于脑膜炎、Guillain-Barres综合征等患者[6-7]。关于NPE的形成机制尚不完全清楚，目前公认的有冲击伤理论和渗透缺陷理论。冲击伤理论认为，由于颅内压突然升高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋和动脉压急剧升高，肺循环灌注压升高，损伤血管内皮细胞；另外，体内血管活性物质(如组胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，导致大量血浆蛋白外渗，进一步加重急性肺水肿。渗透缺陷理论认为，肺血管α受体一方面介导肺血管收缩，引起肺静水压升高，导致肺血管滤过压增加；另一方面通过增高肺血管内皮细胞内钙离子浓度，作用于细胞骨架的收缩成分，引起细胞收缩，从而导致肺血管内皮细胞连接松弛和脱落，引起肺毛细血管通透性增加和肺水肿的产生[8-9]。

NPE多起病急、病情进展迅速，肺水肿程度和原发病轻重密切相关。因NPE和下丘脑功能受损有关，故患者易合并中枢性高热和急性胃黏膜病，治疗困难，预后差，病死率高。NPE患者就诊时多呈昏迷状态，缺乏肺水肿早期症状，在出现大量泡沫血痰或发绀及肺部大量啰音时才被发现。部分危重脑卒中患者，NPE处于亚临床状态，更易被脑血管病相关症状所掩盖，故如何早期发现肺水肿并及时干预非常重要，不仅能避免或减少机械通气的应用，而且还能降低患者病死率、缩短住院时间[10-11]。

重症脑卒中患者的监测，尤其要注意观察呼吸及肺部体征变化，以及突然出现的不明原因血压升高，一旦发生要积极查找原因，并注意肺水肿发生的可能性。床旁超声因操作方便、无创伤、可快速反复进行等优点，非常适合肺水肿的早期筛查[12-13]。肺水肿时，肺组织中气体和水的比例发生明显变化，气、液体间的声阻抗增大，超声在气体和水的界面上即产生强烈的混响[14-15]。Lichtenstein首先描述了超声下肺水肿的表现，为弥漫性彗尾征，即B+线。有报道显示，肺部超声对诊断血管外肺水肿有很高的敏感性，其超声表现以B+线为特征，可用于肺水肿的监测和治疗指导[16-18]。

本研究应用床旁超声对35例重症脑卒中患者于发病后行连续3 d的常规NPE筛查，结果发现除了5例NPE临床表现典型外，还有6例临床症状不明显，易被中枢神经系统症状掩盖而忽视。床旁超声易于携带，且无放射线等危害，能在床旁反复操作，尤其适于急诊应用，具有一定推广价值。

当然，床旁超声诊断急性肺水肿也有一定局限性，患者如有间质性肺炎、重度肺间质纤维化，也可有同样表现，因此需要根据病史、体征及其他医技检查做出进一步鉴别。另外，本研究例数较少，尚需大样本量研究进一步验证，可能更能凸显肺部超声对NPE的诊断价值及对临床治疗决策的指导意义。

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Bedside Lung Ultrasound in Application of Screening of Severe Stroke Complicated with Neurogenic Pulmonary Edema

YUAN Jing, XU Bin, CHEN Bi-yao, YANG Tie-cheng, GUO Wei

(Emergency Department, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective To investigate the application of bedside lung ultrasound in screening of severe stroke complicated with neurogenic pulmonary edema (NPE). Methods A total of 35 patients with severe stroke admitted from Augest to December 2016 underwent lung ultrasound examination within 3 d after the onset daily, and the patients with pulmonary edema by ultrasound examination were given further blood gas analysis and bedside chest X-ray examinations, and then the diagnosis of NPE was confirmed. The sensitivity, specificity and coincidence rate of lung ultrasound diagnostic method were calculated by the four grid method. Results Bedside lung ultrasound examination showed 11 patients with pulmonary edema, in whom the pulmonary edema was found within 24 h after the onset in 7 patients, and other 4 patients were found within 48-72 h after the onset. Chest X-ray showed pulmonary edema in 5 patients, while 6 patients with pulmonary edema with slight symptom by bedside lung ultrasound examination showed no pulmonary edema by chest X-ray examination. Diagnostic efficacy analysis showed that the sensitivity of lung ultrasound in diagnosis of NPE was 100.0%; specificity was 80.0%, and the coincidence rate was 82.8%. Conclusion Lung ultrasound examination can diagnose pulmonary edema, and it is suitable for bedside diagnosis of severe patients.

Pulmonary edema, neurogenic； Stroke； Ultrasonography； Diagnosis

100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院急诊科

徐玢，E-mail：icexubin@aliyun.com

R541.63

A

1002-3429(2017)07-0099-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.030

2017-03-29 修回时间：2017-04-29)