基于深圳市电子网络督导管理系统的肺结核患者管理治疗情况分析

管红云 谭卫国 杨应周 吕德良 吴清芳 卓志鹏 李明珍



·论著·

基于深圳市电子网络督导管理系统的肺结核患者管理治疗情况分析

管红云 谭卫国 杨应周 吕德良 吴清芳 卓志鹏 李明珍

结核，肺； 综合预防； 社区网络； 卫生服务管理； 结果评价(卫生保健)

以医务人员为主，对患者开展直接面视下督导治疗(服药)(directly observed treatment，DOT)，提高患者治疗的依从性，确保患者做到全程规律用药[1]，是世界卫生组织(WHO)推荐的结核病管理方式[2]。然而在某些流动人口聚集地区，DOT 执行率不到50%[3]。2001—2010年深圳市流动人口肺结核患者占全部管治患者的78.45%[4]，部分患者因各种原因不能每天到指定的三级督导点进行服药，导致规则服药率偏低。为了更好地执行DOT策略，方便患者服药和督导管理，2011年深圳市利用互联网技术率先开发了结核病电子网络督导管理系统(tuberculosis electronic direct observation treatment system, TBEDOTS)，并嵌入深圳市社区健康服务中心管理系统，2012年全市统一推广使用。笔者回顾性分析了2012—2015年深圳市肺结核患者电子网络督导管理情况及管理治疗效果，为进一步完善结核病患者管理模式和制定防控对策提供科学依据。

资料和方法

一、 资料来源

本研究以2012—2015年深圳市TBEDOTS中14 129例全程在深圳治疗管理的活动性肺结核患者为研究对象，对肺结核患者的服药管理、访视记录、不良反应和治疗转归等情况进行分析。

二、结核病电子网络督导管理模式

TBEDOTS是深圳市慢性病防治中心牵头，方正国际软件有限公司开发的信息系统，主要功能模块包括：督导服药、访视记录、不良反应、药品配送、随访提醒和系统管理等。深圳市慢性病防治中心制定了《深圳市结核病电子网络督导管理暂行办法》和《深圳市结核病防治项目督导用药管理点指引》。

各区慢性病防治院(中心)结核病防治科设立一级督导点，一级督导管理员负责创建、发放服药身份识别卡(identification card，ID卡)，告知患者服药ID卡的使用事项，定期对二级和三级督导点患者管理情况进行督导、考核和访视，及时记录治疗方案、随访复查结果和不良反应的处理情况，同时负责辖区抗结核药物的配送工作。综合医院预防保健科和街道预防保健所的慢病管理科设立二级督导点，二级督导员负责辖区三级督导点的常规督导、患者访视和抗结核药物的配送。社区健康服务中心、部分具备条件的企业医务室和私人诊所设为三级督导点，三级督导员负责患者健康教育、督导服药、追踪、不良反应监测和抗结核药物保管和定期盘点等工作。

市级、一级(区级)、二级和三级督导管理员在各自的权限范围内即时监控其管辖肺结核患者例数、服药情况、随访复查信息和药物不良反应。肺结核患者确诊登记后，一级督导管理员创建并发放一张记录患者基本信息和治疗方案的服药ID卡，患者可持该卡到全市任何一家三级督导服药点(社区健康服务中心)进行刷卡服药。三级督导管理员不得存放现管患者的ID服药卡。患者治疗停止后，按要求及时回收ID服药卡。抗结核药品管理也纳入该系统，一级督导管理员负责将实际配送的药品种类及数量录入系统，三级督导管理员通过患者实际取药调整督导点抗结核药物网络库存，并按要求每月进行药品盘点。

三、相关定义

刷卡服药率=一定期间内肺结核患者持服药ID卡在三级督导点现场刷卡服药次数之和/同期所有患者按规定治疗方案应该服药的总次数×100%；

请假确认服药率=一定期间内肺结核患者履行请假带药手续后经督导管理员核实确认患者已服药的次数之和/同期所有患者请假带药总次数×100%；

漏服药率=一定期间内肺结核患者应该服药但未服药的次数之和/同期所有患者按规定治疗方案应该服药的总次数×100%；

异点服药率=一定期间内肺结核患者离开首次登记管理的三级督导点到其他督导管理点服药的例数/同期TBEDOTS管理的活动性肺结核患者总数×100%。

治疗成功率=一定期间内结核病防治机构治愈和完成疗程的肺结核患者数/同期TBEDOTS管理的活动性肺结核患者总数×100%。

四、统计学分析

结 果

一、肺结核患者纳入TBEDOTS管理的基本情况

二、肺结核患者纳入TBEDOTS的服药管理和发生不良反应情况

2012—2015年，深圳户籍患者的刷卡服药率和请假确认服药率分别为75.18%(139 826/186 000)、98.31%(39 542/40 221)，明显高于非深圳户籍患者[71.14%(1 705 502/2 397 480)，96.55%(570 481/590 883)]，差异有统计学意义(χ2=1379.06，P=0.000；χ2=363.18，P=0.000)；深圳户籍患者的漏服药率和异点服药率分别为3.57%(6632/186 000)、34.15%(347/1016)，明显低于非深圳户籍患者[5.07%(121 497/2 397 480)、76.52%(10 034/13 113)]，差异有统计学意义(χ2=826.25，P=0.000；χ2=868.36，P=0.000)(表3)。

三、肺结核患者纳入TBEDOTS管理的治疗转归情况

2012—2015年，深圳户籍患者的治疗成功率(93.60%，951/1016)略高于非深圳户籍患者(91.83%,12 042/13 113)，深圳户籍患者的丢失率(0.49%,5/1016)明显低于非深圳户籍患者(2.55%,334/13 113)，差异均有统计学意义(χ2=4.00，P=0.046；χ2=17.00，P=0.000)(表4)。

表1 2012—2015年肺结核患者纳入TBEDOTS管理情况

注 由于患者例数不能有小数，所以三级督导点平均管理患者数为整数

讨 论

目前我国主要采取全程督导和全程管理的方式进行患者服药管理，患者的服药依从性为45%～84%[5-6]。由于患者通常固定在某一督导点管理，无法根据实际情况随意变换督导点，因此不利于患者尤其是流动人口患者的服药。另外督导管理员使用纸质治疗管理卡记录患者服药情况及访视结果，无法实时掌握患者治疗管理情况，也难以进行统计分析。2011年我市率先建立了TBEDOTS，这种新型管理方式实现了对患者全程实时管理的模式，结核病患者“一人一卡”，“一卡”全市通用，患者可凭服药ID卡，随意到全市600多家三级督导点进行服药；督导管理人员可以实时掌握患者数量、监控服药情况和随访复查结果，并及时处理不良反应。抗结核药物管理实行内通道配送，患者不直接携带药物，而通过一级、二级督导管理员逐级配送到三级督导点。三级督导管理员定期核对药品库存与网络库存，确保药品的持续不间断供应。

本研究显示，2012—2015年深圳市肺结核患者纳入TBEDOTS的管理率从85.77%提高到99.61%，除了小部分确诊之后立即要求外地治疗(返乡治疗)的患者之外，绝大部分患者均纳入TBEDOTS进行管理。2015年全市共有527家社区健康服务中心承担结核病患者督导管理，每家平均管理7例患者，可见，管理压力不大。

刷卡服药率是直接反映DOT执行情况的最有效指标。患者持服药ID卡在社区健康服务中心医务人员的直接面视下进行刷卡服药，提供了督导服药的现场证据。2012—2015年肺结核患者刷卡服药率从65.26%提高至75.94%，提升了10.68%；漏服药率从8.64%下降至0.91%,下降了7.73%。说明TBEDOTS有效提高了患者督导服药率，明显减少了漏服药率，一定程度上提升了患者治疗的依从性。

患者流动性大是影响治疗依从性的重要因素[7]。异点服药率是间接反映患者市内流动的重要指标。2012—2015年肺结核患者异点服药率从47.85%上升到87.97%，非深圳户籍患者的异点服药率(76.52%)明显高于深圳户籍患者(34.15%)；说明患者尤其是流动人口患者由于工作、生活和居住不稳定等原因，往往无法长期在固定的社区健康服务中心服药，而TBEDOTS有效地解决了这个问题，患者可凭服药ID卡到全市任何一家社区健康服务中心刷卡服药，其服药信息通过电子网络全市互通共享，因此可认为TBEDOTS的设计较为人性化，既给患者带来服药便利，也提高了管理效率。

2012—2015年肺结核患者请假确认服药率96.66%,其中深圳户籍患者的请假确认服药率(98.31%)明显高于非深圳户籍患者(96.55%)。患者因为出差、短期返乡或工作繁忙等原因无法到社区健康服务中心刷卡服药，只要履行请假带药手续之后可以短期带药回家服用。社区健康服务中心督导管理员的请假权限不超过1周，在患者请假期间至少随访1次，并做好网络访视记录和服药确认工作。实际查询访视记录发现，社区健康服务中心督导管理员采取了电话、短信和微信等多种形式进行随访。尽管陆峰等[8]报道手机短信管理肺结核患者明显优于传统的医务人员督导服药，但由于督导管理员访视患者确认服药无法获取患者服药的直接证据，建议今后采取更为先进的手机视频直接观察治疗(MDOT)[9-10]，以便患者服药时录制视频并即时提交给督导管理员。

2012—2015年深圳户籍患者的治疗成功率(93.60%)略高于非深圳户籍患者(91.83%)，不同年份活动性肺结核患者的治疗成功率较为稳定，无明显的上升或下降趋势。尽管非深圳户籍患者的治疗成功率略低于深圳户籍患者，但明显高于之前的报道(87.25%)[4]，说明TBEDOTS较为适合我市流动人口管理的实际情况。另外，非深圳户籍患者的丢失率(2.55%)明显高于深圳户籍患者(0.49%)，提示流动人口肺结核患者的管理仍有改善的空间。

本研究表明“互联网+结核病”的TBEDOTS管理模式是可行的。随着互联网视频、智能手机APP终端、短信提醒系统和智能电子药盒等移动医疗技术的涌现[11-15]，加强TBEDOTS与信息化管理技术的深入融合，进一步推进肺结核患者管理的精准化，将是今后发展的趋势。

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(本文编辑：王然 李敬文)

Analysis on managing treatment effect of tuberculosis based on the Electronic Network Supervision Management System in Shenzhen

GUAN Hong-yun, TAN Wei-guo, YANG Ying-zhou, LYÜ De-liang, WU Qing-fang, ZHUO Zhi-peng, LI Ming-zhen.

Shenzhen Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518020, China

YANG Ying-zhou, Email: szyyz@china.com

Tuberculosis，pulmonary； Universal precautions； Community networks； Health services administration； Outcome assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.007

“十二五”国家科技重大专项(2012ZX10004-903)；深圳市科技计划项目(JCYJ20150402151501944)

518020 深圳市慢性病防治中心

杨应周，Email：szyyz@china.com

2017-04-01)