直式留置针在恶性肿瘤低龄患儿PICC置入中的应用

徐桂芝 赵翠芳 张晓燕 宿桂霞

直式留置针在恶性肿瘤低龄患儿PICC置入中的应用

徐桂芝 赵翠芳 张晓燕 宿桂霞

目的：提高恶性肿瘤低龄(婴幼儿)患儿PICC穿刺成功率。方法：将患者按入院时间分为对照组和观察组，对照组采用塞丁格穿刺技术，观察组采用直式留置针代替塞丁格套件中穿刺针的穿刺，比较两组患儿穿刺成功率。结果：观察组患儿穿刺成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：用直式留置针代替赛丁格穿刺套件中的穿刺针的穿刺，减低了低龄患儿PICC的穿刺难度，提高了穿刺成功率，减轻了患儿痛苦，降低了穿刺成本。

PICC置入；低龄患儿；直式留置针；赛丁格技术

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)术广泛应用于临床，为肿瘤患儿化疗、肠外营养及外周静脉穿刺困难者提供了一条生命通路[1]。但恶性肿瘤低龄(婴幼儿)患儿由于血管条件差，操作中不配合，PICC的穿刺非常困难，自2012年3月～2016年2月，我们借助目前较成熟的赛丁格针穿刺技术、B超技术，用临床上儿科护士操作已经非常熟练的24 G直式静脉留置针代替赛丁格穿刺针，成功为60例恶性肿瘤患儿进行了PICC穿刺，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月～2013年2月需建立中心静脉的58例3岁以下肿瘤患儿为对照组，其中男32例，女26例；年龄：28 d～11个月12例，1～2岁25例，2岁1个月～3岁21例。选择2013年3月～2016年2月60例肿瘤患儿为观察组，男36例，女24例；年龄：28 d～11个月11例，1～2岁24例，2岁1个月～3岁25例。两组患儿在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用普通塞丁格穿刺技术。(1)评估血管条件。首选肘部静脉，选择顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉可以作为最后的选择，肘部没有较清晰的静脉时可借助B超查看。(2)评估患儿操作中配合情况，可酌情播放轻柔的音乐，音量控制在50～60 dB，以缓解患儿紧张[2]。必要时使用镇静药物，可以在操作前采用利多卡因乳膏涂抹、水合氯醛保留灌肠[3]。(3)测量置管长度。穿刺侧上臂外展与躯干呈90°，头位置放正，从预穿刺点至右侧胸锁关节向下反折至第二肋间。(4)物品准备。PICC导管、PICC穿刺包、赛丁格针套件、2%葡萄糖酸氯己定消毒液、一次性手术衣、20 ml注射器1支、1 ml注射器1支、生理盐水500 ml、5%利多卡因1支，肝素钠1支。(5)操作者洗手，戴无菌手套，常规PICC穿刺前整臂消毒，铺无菌操作区域，使无菌区域最大化，脱手套，洗手，穿一次性手术衣，戴手套，助手协助打开20 ml、1 ml注射器、塞丁格套件、助手协助抽取2%利多卡因0.1～0.2 ml，协助配置0～10 U/ml肝素钠盐水，检查塞丁格套件的完好性。(6)沿预先选好的穿刺点，使用塞丁格套件中的20 G穿刺针进行穿刺，见回血后放低穿刺角度，再推进0.5～1 cm，回血良好，缓缓推进穿刺针鞘，退出针芯，沿穿刺针鞘缓缓送入导丝至体外保留10～15 cm，撤出穿刺针鞘，固定导丝，沿穿刺点上方皮下注射2%利多卡因0.1～0.2 ml做局部麻醉，持扩皮刀片沿穿刺点轻轻刺入少许，扩大穿刺点，沿导丝将导管鞘植入静脉，缓慢退出导丝和静脉扩张器，助手协助打开PICC导管，预冲洗导管，操作者左手固定导管鞘右手持PICC导管沿导管鞘缓缓送至10 cm时由助手2协助患儿头偏向置管侧，防止导管误入颈静脉，继续送至预定长度，抽回血撤出导管内导丝，撤出导管鞘，裁剪导管，安装连接器，正压接头，穿刺点覆盖纱布，无菌透明敷料粘贴覆盖[4]。(7)用弹力绷带加压，拍胸片确认位置。

1.2.2 观察组 采用直式留置针代替塞丁格套件中穿刺针的穿刺。(1)评估血管条件。首选肘部静脉，选择顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉可以作为最后的选择，肘部没有较清晰的静脉时可借助B超查看。(2)评估患儿操作中配合情况，可酌情播放轻柔的音乐，音量控制在50～60 dB，以缓解患儿紧张[1]。必要时使用镇静药物，可以在操作前采用利多卡因乳膏涂抹、水合氯醛保留灌肠[3]。(3)测量置管长度。穿刺侧上臂外展与躯干呈90°，头位置放正，从预穿刺点至右侧胸锁关节向下反折至第二肋间。(4)物品准备。24 G直式留置针, PICC导管、PICC穿刺包、赛丁格针套件、2%葡萄糖酸氯己定消毒液、一次性手术衣、20 ml注射器1支、1 ml注射器1支、生理盐水500 ml、5%利多卡因1支，肝素钠1支。(5)操作者洗手，戴无菌手套，常规PICC穿刺前整臂消毒，铺无菌操作区域，使无菌区域最大化，脱手套，洗手，穿一次性手术衣，戴手套，助手协助打开20 ml、1 ml注射器、24G直式留置针、助手协助抽取2%利多卡因0.1～0.2 ml，协助配置0～10 U/ml肝素钠盐水。(6)沿预先选好的穿刺点，使用24 G直式留置针进行穿刺，见回血后放低穿刺角度，再推进0.5～1 cm，回血良好，缓缓推进留置针针鞘，退出针芯，助手协助打开塞丁格套件，检查完好性，操作者沿留置针针鞘缓缓送入导丝至体外保留10～15 cm，撤出留置针针鞘，固定导丝，余同普通塞丁格穿刺方法。

1.3 观察指标 比较两组患儿PICC穿刺成功情况。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患儿PICC穿刺成功情况比较(例)

3 讨 论

婴幼儿的血管直径比较小，血管壁发育尚不完善[2]，由于所使用的直式留置针规格为24 G，而赛丁格穿刺套件中的穿刺针最小规格是20 G，穿刺时对血管的损伤小，减低了机械性静脉炎的风险。镇静或基础麻醉下的患儿没有了不配合的问题，缩短了操作时间，极大地降低了穿刺损伤引起的机械性静脉炎发生风险。借助B超引导下的穿刺，降低了操作难度，穿刺部位选择空间增大，穿刺点选择肘上，使置管后的维护更方便。由于减低了操作难度，大部分患儿不需要进入手术室借助麻醉，使操作中的风险降低、穿刺成功后再打开塞丁格套件，不会出现套件打开而穿刺失败导致的浪费套件问题，降低了操作的经济成本。低龄且长期输液需建立中心静脉的患儿，由于PICC穿刺困难，往往选择置入静脉输液港，静脉输液港的风险和成本都高于PICC，且由于技术的难度在很多医院会受到限制，此方法可以为大部分患儿有效解决安全输液问题。对于在导管室操作的患儿让家属戴口罩进室陪同，家属坐在操作肢体的对侧安慰和协助固定患儿，减少患儿的恐惧心理。在不违反原则的前提下，可以将患儿喜爱的玩具放置穿刺对侧，以分散其注意力[5]。操作时一定要有3个护士来完成，事先对患儿采取必要的全身约束。助手和穿刺者一样穿无菌衣戴手套，负责术中穿刺侧肢体的固定，另外1名护士协助患儿转头、协助家属固定患儿下肢保护无菌区不被污染。由于低龄患儿肋间隙窄，为避免导管移位穿刺导管结束导管固定时，要用免缝合胶带固定导管圆盘或近接口处，避免导管移位。置管后嘱患儿减少穿刺侧肢体活动，为减少穿刺点出血，用弹力绷带加压包扎[6]。

综上所述，用直式留置针代替赛丁格穿刺套件中的穿刺针，减低了低龄患儿PICC的穿刺难度，提高了穿刺成功率，减轻了患儿痛苦，减少因穿刺失败导致的浪费，此技术护士容易掌握，便于推广。

[1] 余 琪.婴幼儿PICC置管长度测量方法的改进[J].护理研究，2016,30(7)：2559-2560.

[2] 王慧萍.超声引导下改良塞丁格技术行小儿上臂PICC置管的护理[J].天津护理，2015,23(1)：69-70.

[3] 张玉珍，苏 迅，张 芳，等.非超声引导下改良塞丁格技术在肿瘤病人PICC置管时的应用[J].护理实践与研究,2012,9(3):97-98.

[4] 仇灿红，沈波涌，陈德容，等.非超声引导下塞丁格技术在妇科恶性肿瘤患者中的应用[J].护理实践与研究,2014，11(9):73-74.

[5] 陈素青.40例小儿PICC置管中并发症发生原因及护理对策[J].中国民族民间医学，2014(11)：153.

[6] 宋寅寅.小儿PICC置管中并发症的发生原因及护理对策[J].世界最新医学信息文摘，2016，16(28)：246.

(本文编辑 冯晓倩)

050011 石家庄市 河北医科大学第四医院

徐桂芝：女，本科，副主任护师

2016-08-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.056