重型颅脑损伤患者胃动力障碍与血清胃动素、Ghrelin的关系研究

谭敏,李婕妤,卢小岚

(川北医学院附属医院，1．护理部；2．检验科，四川 南充 637000)

重型颅脑损伤患者胃动力障碍与血清胃动素、Ghrelin的关系研究

谭敏1,李婕妤2,卢小岚2

(川北医学院附属医院，1．护理部；2．检验科，四川 南充 637000)

目的：探讨重型颅脑损伤患者胃动力障碍与血清胃动素和Ghrelin的关系。方法：选取了25例可以在入院后24～48 h开始经鼻胃管行肠内营养的重型颅脑损伤患者，于肠内营养开始第1、4、8、15 天清晨采集患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清胃动素、Ghrelin及Acyl-ghrelin水平，观察记录患者肠内营养过程中的不耐受症状及达目标肠内营养量时间。另招募了20名年龄性别与患者匹配的健康志愿者，于清晨采集其空腹静脉血，作为正常对照。结果：根据患者对肠内营养的耐受情况分为耐受组(13例)和不耐受组(12例)，患者血清胃动素水平与正常对照组比较，差异无统计学意义。血清Ghrelin及Acyl-ghrelin水平在伤后均显著下降，不耐受组下降则更为明显(P均<0.05)。第4天，耐受组Ghrelin水平恢复正常，但Acyl-ghrelin水平较正常对照组仍有统计学差异，直至第8天开始与正常对照组持平；而不耐受组在第8天后，Ghrelin水平呈现上升趋势并显著高于耐受组及正常对照组，而直至第15天，不耐受组Acyl-ghrelin水平仍显著低于耐受组及正常对照组(P均<0.05)。患者入院时APACHEⅡ评分与Ghrelin、Acyl-ghrelin水平负相关(P均<0.05)，Ghrelin、Acyl-ghrelin水平与达目标肠内营养量时间也呈负相关(P均<0.05)。结论：重型颅脑损伤后，空腹血清Ghrelin水平，尤其是Acyl-ghrelin水平显著下降，其下降程度与重型颅脑损伤患者胃动力障碍显著相关。

颅脑损伤；胃动力障碍；胃动素；Ghrelin

胃动力障碍是危重症患者的常见并发症，研究报道，大约有60%的危重症患者存在胃食管返流，50%～80%存在胃排空延迟，而在颅脑损伤、烧伤、创伤和脓毒症患者中则更为常见[1]。在临床过程中，其最直接的并发症就是患者不能耐受肠内营养，导致高达50%的危重症患者存在营养不良，从而严重影响患者临床预后[2]。由一系列胃肠激素，如胆囊收缩素(CCK)、肽YY(PYY)、胃动素(MTL)及Ghrelin等参与的胃肠反馈调节机制在胃排空中起到了重要作用[2]，其中CCK和PYY在危重症患者中的情况及作用得到了较好研究[3-4]，但胃动素及Ghrelin在危重症患者中的情况少有报道。因此，本研究选取胃动力障碍发生极高的重型颅脑损伤患者，观察胃动素及Ghrelin的变化趋势，并分析与胃动力障碍的关系，探索重症患者胃动力障碍发生的内在机制，为临床治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院伦理委员会批准，选取入住于某三甲医院神经外科的重型颅脑损伤患者，年龄18～60岁，性别不限，GCS评分3～8分，入院后24～48 h开始经鼻胃管行肠内营养。排除既往有消化道、血液病及内分泌系统病史，伴发胸腹部外伤者；免疫抑制或人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者；癌症患者；妊娠或哺乳期妇女；肥胖[体质量指数(BMI)>30 kg/m2]或者营养不良(BMI<18.5 kg/m2)患者。

1.2 治疗方案

所有患者均依据《颅脑创伤临床救治指南》[5]予以手术、脱水、抗感染、营养脑细胞、保护胃黏膜等治疗，并于入院后24～48 h内开始经鼻胃管行肠内营养；肠内营养制剂选用华瑞制药有限公司生产的瑞素(国药准字H20020588)，摄入热量按30 kcal/kg·d计算。第1天喂养量为所需量的1/4～1/5，喂养速度从20～30 mL/h开始，根据患者个体情况每天以1/4～1/5递增至全量，速度逐渐增至100～125 mL/h。

1.3 观察指标

观察记录患者肠内营养过程中的不耐受症状。肠内营养不耐受[6]定义为：出现呕吐或口咽部可见胃内容物返流，或胃潴留量≥250 mL/6 h。记录患者达目标肠内营养量的时间。

于肠内营养开始第1、4、8、15天清晨采集患者空腹静脉血，于室温环境下放置1 h后，以3 000 r/min离心10 min，取血清保存于-80℃低温冰箱。采用酶联免疫吸附法检测血清胃动素、Ghrelin(试剂盒：Phoenix Pharmaceuticals，美国)及Acyl-ghrelin(试剂盒：ALPCO，美国)水平。另招募了20名年龄性别与患者匹配的健康志愿者，于清晨采集其空腹静脉血，作为正常对照组。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般情况

共有25例患者入选，并根据患者对肠内营养的耐受情况分为耐受组(13例)和不耐受组(12例)。肠内营养不耐受占比高达48%。不耐受肠内营养组其GCS显著低于耐受组，APACHEⅡ显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料情况表

注：BMI为体质量指数，GCS为格拉斯哥昏迷评分，APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ。

2.2 血清胃动素、Ghrelin及Acyl-ghrelin水平

患者血清胃动素水平组间无统计学差异。血清Ghrelin及Acyl-ghrelin水平在伤后均显著下降，不耐受组下降则更为明显(P均<0.05)。第4天，耐受组Ghrelin水平恢复正常，但Acyl-ghrelin水平较正常对照组仍有统计学差异，直至第8天开始与正常对照组持平；而不耐受组在8天后，Ghrelin水平呈现上升趋势并显著高于耐受组及正常对照组，而直至第15天，不耐受组Acyl-ghrelin水平仍显著低于耐受组及正常对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 达目标肠内营养量时间比较及相关性分析

不耐受组患者达目标肠内营养量的时间显著滞后于耐受组[(8.7±4.2)dvs.(3.6±0.5)d，P=0.002]。患者入院时APACHEⅡ评分与Ghrelin、Acyl-ghrelin水平(r=-0.638，P=0.001；r=-0.632，P=0.001)负相关，Ghrelin、Acyl-ghrelin水平又与达目标肠内营养量时间负相关(r=-0.460，P=0.021；r=-0.500，P=0.011)。

表2 患者血清胃动素、Ghrelin及Acyl-ghrelin水平比较

*P<0.05，与不耐受组比较；#P<0.05，与正常对照组比较。

3 讨论

胃动素是1971年发现由十二指肠上部的M细胞在禁食期所分泌合成的一种促胃动力激素，对移动型复合波Ⅲ相的产生具有重要作用[7]。但危重症患者的血清胃动素浓度却鲜有报道[8]，本研究仅检测了患者在清晨空腹状态下的胃动素情况，结果表明与正常人的胃动素水平无显著差异，这与Nguyen等[9]的研究结果一致，但通过进一步研究分析，发现正常人在摄入营养液后，胃动素即显著下降，而危重症患者却反而上升，从而可能使危重症患者持续处于禁食状态下的运动模式而导致动力紊乱[9]。因此，也提示我们需要针对性地对胃动素进行动态监测加以分析研究。

Ghrelin是日本学者Kojima等[10]于1999年首次发现，主要由胃基底部黏膜层的X/A样细胞分泌的一种28肽的胃肠激素，其结构与胃动素相似，主要作用除参与调节生长素的分泌外，还可以促进食欲、促进胃动力和胃排空。近年来，有研究报道，危重症患者的Ghrelin浓度在空腹状态下显著减低[11]，本研究也发现，重型颅脑损伤后，患者血清Ghrelin水平显著降低，不耐受肠内营养的患者下降更为明显，耐受性较好的患者于肠内营养开始第4天逐渐恢复至正常水平，但胃肠动力不足、耐受性差的患者持续降低，直至第8天又反而呈现上升趋势，显著高于正常水平。这可能与血液中的Ghrelin主要是以酰化了的活化型Acyl-ghrelin和未酰化的Desacyl-ghrelin两种形式呈现有关[12]。研究报道，一种酰基转移酶(ghrelin O-acyltransferase，GOAT)是Desacyl-ghrelin转化为有活性的Acyl-ghrelin的关键酶，而机体所摄入的一些必须脂肪酸和能量又是保证GOAT活性的关键，长时间禁食情况下，就会导致Acyl-ghrelin水平大幅度降低，而Desacyl-ghrelin却大幅度增高[12]。危重症患者长时间禁食，不耐受肠内营养的患者摄入能量不足，就导致患者进入一个恶性循环状态，大量的Desacyl-ghrelin不能转化为有活性的Acyl-ghrelin而发挥作用[13]。本研究通过分析发现，不耐受肠内营养的患者血清Acyl-ghrelin水平始终显著低于正常水平。相关性分析表明，患者病情越重，Ghrelin及Acyl-ghrelin下降越明显，并与患者达目标肠内营养量的时间成负相关，提示Ghrelin、尤其是Acyl-ghrelin在危重患者中胃动力、胃排空中起着重要作用。已有研究报道，外源性给予Ghrelin显著促进了糖尿病患者的胃排空[14]，给予机械通气患者一种传统药物，在显著提高Acyl-ghrelin水平的同时，其促动力效应优于了胃复安[15]。提示提升危重患者Ghrelin水平，活化Desacyl-ghrelin，可能是一种改善危重患者胃肠动力的有效方法。

综上所述，重型颅脑损伤后，患者空腹血清Ghrelin水平、尤其是Acyl-ghrelin水平显著下降，其下降程度与重型颅脑损伤患者胃动力障碍显著相关。但本研究样本量较小，也只选取了重型颅脑损伤一种病例，其在其他类型的重危患者中的变化及作用都需要进一步的验证和探讨。血清胃动素的变化则还需要动态的监测加以研究。

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(学术编辑：杨邦翠)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The relationship between gastric dysmotility, serum levels of motilin and Ghrelin in patients with severe craniocerebral trauma

TAN Min1,LI Jie-yu2,LU Xiao-lan2

(1.DepartmentofNursing;2.DepartmentofClinicalLaboratory,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the relationship between gastric dysmotility,serum levels of motilin and ghrelin in patients with severe craniocerebral trauma.Methods：25 severe craniocerebral trauma patients receiving enteral nutrition within 24～48 hours after admission through nasogastric tube were selected.Venous blood samples were collected in the morning to determine the serum levels of motilin,ghrelin and Acyl-ghrelin by ELISA on days 1,4,8 and 15 after enteral feeding.Nasogastric feeding intolerance and the time to targeted nutritional goals with enteral nutrition were recorded.Sera from 20 age- and sex-matched healthy volunteers were collected served as normal controls.Results:Patients were devided into tolerance group (13 patients) and intolerance group (12 patients) depending on the enteral feeding tolerance condition.No differences were found in terms of the serum levels of motilin between groups.Ghrelin,and Acyl-ghrelin,however,decreased significantly after injury with lower levels in intolerance group (P<0.05).On day 4, levels of ghrelin in tolerance group returned to normal while Acyl-ghrelin were still significantly lower than those of the normal controls till day 8.However,the intolerance group exhibited higher levels of ghrelin compared with those of both intolerance group and normal controls after 8 days,but still significantly lower levels of Acyl-ghrelin even on days 15 (P<0.05).Scores of APACHEⅡ on admission were negatively correlated with ghrelin and Acyl-ghrelin, which were negatively correlated with the time to targeted nutritional goals too (P<0.05).Conclusion:Fasting serum levels of ghrelin and Acyl-ghrelin decreased obviously after severe craniocerebral trauma,and the decreased degree of which were highly correlated with the gastric dysmotility.

Craniocerebral trauma；Gastric dysmotility；Motilin；Ghrelin

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.015

四川省教育厅科研项目(12ZB039)

2017-02-21

谭敏(1981-)，女，硕士，主管护师。E-mail: 761630062@qq.com

时间：2017-6-21 18∶09 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.030.html

1005-3697(2017)03-0368-04

R651.15;R459.3

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