256层CT血管成像在冠状动脉瘘诊断中的价值

罗是是，王振平，杨凯，袁利，李建军

(海南省人民医院放射科，海南海口570311)

256层CT血管成像在冠状动脉瘘诊断中的价值

罗是是，王振平，杨凯，袁利，李建军

(海南省人民医院放射科，海南海口570311)

目的探讨256层CT对冠状动脉瘘的诊断价值。方法回顾分析我院2010年11月至2016年12月间收治的256层CT冠状动脉CTA检查10 068例患者的影像资料，用容积再现(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(M IP)等重建方法观察有无冠状动脉瘘，分析冠状动脉瘘的CT血管造影(CTA)特点及其诊断价值。结果10 068例CTA中检出冠状动脉瘘(CAF)28例，检出率为0.28%，冠状动脉-肺动脉瘘21例，冠状动脉-右心房1例，冠状动脉-右心室1例，冠状动脉-左心室4例，冠状动脉-冠状静脉窦1例。结论256层CT血管造影能够准确显示冠状动脉瘘的血管异常和瘘口，是诊断冠状动脉瘘的首选方法。

冠状动脉瘘；血管造影术；体层摄影术；X线计算机

冠状动脉瘘(coronary artery fistula，CAF)是冠状动脉与心腔或大血管之间出现异常交通，是一种少见的心血管畸形，在普通人群中的发病率为0.002%，占冠脉造影检出畸形的0.13%～0.22%[1-2]。多数CAF患者没有明显的临床症状，部分患者随着病情发展可能会导致心肌缺血及心功能障碍，而常被误诊为冠心病。近年来，随着多层螺旋CT血管造影技术(CTA)的应用，CAF发现率逐年提高。笔者收集近几年来我院经256层CT血管造影检查的患者，分析其影像学表现，探讨256层CT对CAF的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析我院2010年11月至2016年12月间行冠状动脉CTA检查者10 068例患者的影像资料，其中CAF 28例，男性19例,女性9例，年龄6～77岁,平均52.8岁。19例患者临床表现为胸闷、胸痛、心悸，5例伴有高血压，3例伴血糖升高，其中2例为心病支架治疗后复查；2例发现心脏杂音，其余7例无症状，经体检发现。所有患者均行冠状动脉CT造影检查，8例行DSA检查。其中4例患者行手术治疗，其余病例临床均建议随访观察。

1.2 CT扫描技术采用256层螺旋CT(Philips Brilliance iCT)扫描仪，扫描范围：气管分叉下方1 cm至膈肌。采用对比剂跟踪触发技术，触发阈值为180 Hu。采用回顾性或前瞻性心电门技术，CT扫描参数：管电压100～120 kV，管电流800～1 000 mAs，层厚0.90 mm，间隔0.45 mm。对比剂采用碘普罗胺(370 mgI/m L)，60～70 m L，流速5 m L/s，随后等速注入40 m L生理盐水。

1.3 图像重建及分析将获得的CTA原始数据及ECG传入EBW 4.5工作站进行三维重建，选择冠状动脉显示最佳时相。三维重建方法包括容积再现(volume rendering，VR)技术、曲面重建(curved multiplanner reformation，CPR)和最大密度投影(maximum intensity projection，M IP)。所有图像由两名主治医师以上医生采用双盲法评价，评估有无冠状动脉瘘及其起源、行径和瘘口位置，最后取得一致意见。

2 结果

本组10 068例冠状动脉CTA检查者中检出CAF患者28例，检出率为0.28%。28例中冠状动脉瘘起源于右冠状动脉4例，左冠状动脉16例(其中左主干起源2例，前降支10例，回旋支4例)，左右冠状动脉双侧起源8例。按照冠状动脉瘘口所在位置分，瘘口位于肺动脉21例，右心房1例，右心室1例，左心室4例，冠状静脉窦1例(表1)。所有病例均为单纯冠状动脉瘘，未发现伴随其他心脏畸形。

表1 冠状动脉瘘起源与瘘口位置分布（例）

21例冠状动脉-肺动脉瘘CTA表现为左、右或双侧冠状动脉圆锥支发出多支细小或迂曲血管走行于肺动脉主干表面，形成杂乱强化血管团(图1a)，其中10例(47.6%)在靠近瘘口处管腔呈局限性瘤样扩张或动脉瘤，21例均可见到瘘口位置肺动脉干腔内见到与瘘口相连的束状造影剂影，呈“喷射征”(图1b)。冠状动脉-左心室瘘4例，其中2例瘘血管起自右冠状动脉，2例起自左冠状动脉回旋支，血管明显增粗，迂曲，近瘘口处呈血管扩张，瘘口略狭窄，未见侧枝循环(图2)。冠状动脉-右心室瘘1例，瘘血管起自左冠状动脉主干，血管增粗迂曲，沿室间沟内侧下行并在右室心尖部形成一瘤样结构，远端经细小瘘口与右心室相通。冠状动脉-右心房瘘1例，表现为左冠状动脉明显迂曲、扩张，远段可见两个“哑铃状”动脉瘤形成(图3a)，可见多条细小瘘口与右心房相连通(图3b)。冠状动脉-冠状静脉窦瘘1例，表现为左冠状动脉回旋支远端增粗、膨大，瘘口处造影剂呈束状瘘入冠状静脉窦(图4)。

图1 冠状动脉-肺动脉瘘

图2 冠状动脉-左心室瘘VR及M IP像

图3 冠状动脉-右心房瘘M IP像

图4 冠状动脉-冠状静脉窦瘘

3 讨论

CAF发病机制目前尚不明确，通常认为CAF属于先天性疾病，在胚胎发育过程中，由于遗传、感染等原因导致心肌窦状间隙未能退化而持续存在，使冠状动脉主干或其分支与心腔或大血管之间形成异常通道[1，3]。少数CAF可因创伤和医源性损伤等原因所致[3]。CAF的发病率较低，本组冠状动脉CTA资料中，CAF的检出率为0.28%，与文献报道相似[1，3]。CAF可为独立的心血管畸形，也可能合并其他心脏畸形，文献报道CAF中20%～45%合并存在房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症等先天性心血管畸形[4]。而本组28例CAF均为独立存在，未发现伴有其他畸形。

CAF的临床表现缺乏特异性。由于CAF患者病理生理学改变为产生左向右分流的血流动力学效应[5]，因此其临床表现与症状、体征等与瘘管分流大小及病史长短有明显联系[5-6]。当瘘口小、分流量少时，可无明显症状或偶尔在体检时被发现；瘘口大、分流量大时，可以出现心脏杂音，病变严重者可引起心绞痛、心肌梗死或猝死[3，6]。目前，CAF尚无统一的分型方法，最常用的是根据瘘口位置分型[6]。其中Ⅰ型引流入右心房；Ⅱ型引流入右心室；Ⅲ型引流入肺动脉；Ⅳ型引流入左心房；Ⅴ型引流入左心室。但文献报道尚有少部分CAF引流入冠状静脉、上腔静脉、支气管动脉等[3，7]，上述分型方法并不能囊括这部分病例类型，本组中既有1例引流入冠状静脉窦。此外CAF可按照瘘管起源可分为三种类型，左冠状动脉起源、右冠状动脉起源及双侧起源。文献报道CAF起源和瘘入部位发生率差异较大[1，3-9]，这可能与大多数为小样本或单中心研究有关。本组中瘘入冠状动脉-肺动脉瘘最多，共22例(75%)，瘘入右心系统2例(7%)，瘘入左心系统4例(14%)，瘘入冠状静脉窦1例(4%)。按照瘘血管起源分，起自右冠状动脉4例(14%)，起自左冠状动脉16例(57%)，左右侧共同起源8例(29%)。笔者认为结合CAF瘘管起源和瘘口位置的描述，如“右冠状动脉-左心室瘘”较单纯按照瘘口位置分型更恰当的描述CAF的病理特征。

CAF的诊断依靠影像检查，以往冠状动脉造影作为CAF的诊断金标准，但随着冠状动脉CT造影技术的发展，已成为诊断CAF的主要影像学手段[7-8]。CAF的CTA表现为冠状动脉与左右心室、心房或肺动脉、上腔静脉、冠状窦之间形成异常的沟通，起源于冠状动脉血管全程或节段迂曲、扩张，近瘘口处呈瘤样扩张，其中以冠状动脉-心房、心室瘘瘤样扩张明显。CAF导致的高血流量和血压差是受累的冠状动脉增粗、迂曲并在瘘口处形成瘤样扩张的主要原因[3，9]。由于冠状动脉CTA图像采集时冠状动脉内造影剂浓度高于肺动脉，冠状动脉-肺动脉瘘表现为多支细小或迂曲血管在肺动脉主干表面形成杂乱血管团，靠近瘘口处管腔呈瘤样扩张或动脉瘤形成，瘘口位置肺动脉腔内见到与瘘口相连的束状高密度影，呈“喷射征”。而冠状动脉-心房、心室瘘，特别是左心房室瘘很少见到“喷射征”。曹志坚等[9]研究表明瘤样扩张出现的位置结合“喷射征”会显著提高CAF的诊断及对瘘口的评价。本组21例冠状动脉-肺动脉瘘中，100%出现“喷射征”，47.6%出现瘘口近端血管瘤样扩张或动脉瘤；而全部28例中瘘口近端血管呈瘤样扩张或动脉瘤者15例，占53.6%。

综上所述，冠状动脉受累血管增粗迂曲和瘤样扩张以及瘘口处造影剂“喷射征”是CTA诊断CAF较为可靠和有效的征象。利用256排螺旋CT多种重建方法，如VR、M IP、CPR可多方位显示异常的冠状动脉及其与周围结构的关系，CAF的起源、行径和瘘口位置有助于临床治疗方案的选择。

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Value of 256-slice CT angiography in diagnosis of coronary artery fistula.

LUO Shi-shi,WANG Zhen-ping,YANG Kai,YUAN Li,LI Jian-jun.Department of Radiology,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To explore the diagnostic value of 256-slice CT scanner in diagnosis of coronary artery fistula(CAF).M ethods Retrospective review were performed on 10068 patients who underwent 256-slice CT coronary angiography(CTA)examination in our hospital between November 2010 and December 2016.Coronary artery fistula was assessed by using reconstruction methods including volume rendering(VR),curved planar reconstructions (CPR)and maximum intensity projection(M IP).The analysis was processed about the characteristics of CT angiography (CTA)in CAF and its diagnostic value.Results Twenty-eight cases of 10 068 CTA exam inations were CAF(0.28%), including 21 patients w ith coronary-pulmonary artery fistula,1 patient w ith coronary artery-right atrium fistula,1 patient w ith coronary artery-right ventricle fistula,4 patients w ith coronary artery-left ventricle fistula and 1 patient w ith coronary artery-coronary sinus fistula.Conclusion 256-slice CT coronary angiography can accurately show the vascular malformations and fistulas of CAF,which is a preferable method for diagnosis of CAF.

Coronary artery fistula;Angiography;Tomography;X-ray computed

R543.3

A

1003—6350（2017）13—2131—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.021

2017-02-03)

国家临床重点专科建设项目经费资助(编号：国卫办医函[2013]554号)；海南省医学科研课题（编号：琼卫2011-24）

王振平。E-mail：wang_zp2013@163.com