临床药师在神经内科临床供药服务中的模式探讨*

孟 静 王作军

(1. 肥城矿务局中心医院药剂科，山东 肥城 271608；2. 肥城市石横镇卫生院，山东 肥城 271612)

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临床药师在神经内科临床供药服务中的模式探讨*

孟 静1王作军2

(1. 肥城矿务局中心医院药剂科，山东 肥城 271608；2. 肥城市石横镇卫生院，山东 肥城 271612)

目的 探讨对神经内科临床药学服务流程的改进，旨在优化方案和减少风险，达到临床用药合理、安全、有效的目的。方法 选择临床药师在神经内科开展临床服务，根据神经内科疾病谱的特点，从医、护、患三个方面入手，摸索出一套适合神经内科的临床药学服务模式，保障临床用药环节的安全。结果 通过对1150 名神经内科住院患者临床药学服务的资料分析，结果 显示在神经内科，临床药师开展药学服务并改进流程模式，患者服药依从性明显改善，药物不良反应明显减少，抗生素使用率得到有效控制，利于安全用药。结论 临床药师根据患者具体情况实施个体化供药服务，医师和护士提供用药指导，在神经内科开展药学服务的新流程模式，可以有效开展临床合理用药，减少药物不良反应的发生率。

临床药师；神经内科；药学服务；合理用药

美国医院药师协会(ASHP) 于1993年制订了临床药学服务(PC)的定义[1]：针对性地、高度负责地提供与临床药学治疗相关流程的督查，旨在保证确切的治疗效果，提高患者的生活质量。而临床药师的使命是提供PC，指导临床合理用药[2]。这就要求临床药师掌握药理作用、使用方法、不良反应、注意事项和联合用药指征，以及药物的吸收、分布、代谢和排泄方面的专业知识。 协助临床医护人员更好的完成恰当的诊疗工作，旨在促进科室整体医疗水平的提升，最终改善医患关系[3]。鉴于神经内科绝大多数是病程长且复杂的老年患者，其合并基础疾病、并发症多等特点，加大了临床用药难度，故指导临床合理用药成为药学界亟待解决的问题。本研究旨在考察神经内科临床药师服务对促进合理用药的改善情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—12月份神经内科住院患者552例，2015年1月—2016年6月份住院597例，观察总人数为1150例，病例包括脑血管疾病诸如脑梗死、TIA、脑出血等；癫痫及周围神经系统疾病如特发性面神经麻痹；中枢神经系统的感染性疾病；阿尔茨海默综合症，运动障碍性疾病如帕金森病、运动神经元性疾病等。 进行临床用药依从性、药物不良反应、抗生素使用率等项目调查。

1.2 研究方法

本课题将药学服务分为三个部分：(1)对入院患者进行PC，包括临床药师服务性查房，用药依从性监测和用药风险评估、用药教育和药学安全监督；(2)对临床医师提供临床药学服务；(3)对护士进行临床药学服务培训，药师参与临床查房并审核医嘱，指导临床安全用药。

1.2.1 患者进行PC模式探讨 (1)临床药学指导性查房：临床药师主动干预新入院患者，包括临床药学查房，主要记录患者的用药史、药物过敏史、家族史等。 向患者解释药学查房的价值，取得患者及亲属的友好支持与配合，实现互动查房，建立良好的医患关系。(2)患者用药依从性监测：监测患者用药依从性：即按医嘱进行用药的配合程度，内容涵盖用药种类及方法、规律饮食及其进食类型、生活方式等与医嘱是否一致[4]。(3)发放用药教育卡片：卡片内容主要包括患者医嘱中的药物用法、药物剂量、用药禁忌及可能出现的药物毒、副作用，建议激素类药物早晨服用为佳，而降脂、平喘药建议最好在晚睡前服用。(4)个体化用药教育：药师向患者进行讲解，观察患者的用药依从性以及药物治疗的效果。(5)用药风险评估并监测风险药物：老年人的肝肾功能等均有不同程度的减退，血浆蛋白与药物的结合能力下降，使得药物在体半衰期延长[5]。所以风险评估的标准本组设定为：①年龄>70岁；②两种以上合并症(如冠脉硬化、高血压症、高血脂病、糖尿病等)；③肝、肾功能损伤；④相关化验指标不在正常范围。 (6)监测患者的药物不良反应(ADR)，是指合格药品在医嘱正常用法、用量下出现的有害反应。(7)出院教育：临床药师对出院带药的患者进行教育(药物的用法用量)，若出现用药不良反应可以咨询临床药师或及时返院就诊。

1.2.2 对临床医师进行PC模式 (1)药学查房模式：临床药师参与日间查房，指导用药，解决随时出现的用药问题并设计预案，注意药物疗效、副作用的宣讲、重点是ADR相关知识，避免不合理用药。(2)审核医嘱：临床药师对患者医嘱进行审核，并参与指导药物应用。(3)反馈制度：临床药师在患者治疗过程中全程监护药物治疗方案。同时，每天关注患者用药后的化验指标，把所有与药物相关的信息及时反馈给医师，共同制定解决方案。(4)总结资料：治疗用药的结果、规律性、用药依从性等定期总结，并汇编成册供临床医师应用。

1.2.3 对护士进行PC模式 (1)标本留取：指导护士留取标本的正确方法，目的是正确的留取合格标本。(2)指导护士临床配药：包括粉针溶剂的选择和溶解、各种途径的给药速度、时间、特殊药物避光、避热给药等注意事项。

1.3 PC 评价指标

1.3.1 用药依从性 本研究综合文献中报道，并将用药依从性分为三个级别：好、中、差。依从性好：患者完全按照医嘱用药(用药时间、剂量、方法、途径、次数、疗程)；依从性差：不按规定用药，包括药物种类、用法、用量、疗程等，自行加量或漏服、拒绝用药等；其余为依从性中。

1.3.2 药物不良反应的预后 临床药师进行PC过程中，及时发现药物不良反应，查明不良反应的原因，避免不良反应带来的危害。

1.3.3 平均住院日 平均住院日(ALOS)=出院患者占用总床日数/同期出院人数，表示设定的时段内每个患者的平均住院时间。缩短平均住院日可以有效降低患者的医疗费用，减低医院运行成本、降低医保费用的支出，实现综合效益最大化。

1.3.4 药占比 药占比=[药品收入/(医疗收入+药品收入+其他收入)]×100%。 就是药品费用占全部医疗费用的比例。

1.3.5 抗生素使用强度 用抗菌药物使用率表示：同时间段出院患者应用抗菌药物总例数×100%/同期出院总人数。

1.3.6 统计方法 将患者的病情记录数据录入SPSS17.0进行统计学处理和分析，计数资料用率(%) 表示，行χ2检验，P≤0.05表示差异有统计学意义

2 结 果

2.1 患者的PC结果

2.1.1 患者用药依从性 对入院患者进行初次进行依从性评价。其中依从性差占17.4%(196/1150)。用药教育后依从性差占0.4%(46/1150)。差异显著(P<0.01)。

2.1.2 患者用药风险评估结果 按照临床用药风险评估纳入标准，1150例中有634例符合标准，纳入调查，详见下表。

表1 风险评估结果

2.1.3 用药不良反应 患者在药物治疗期间出现的不良反应，要求我们即时判断患者症状与药物的关联性。结果如表所示，本组共出现69例，治愈59例，好转10例。不良反应见表2。

表 2 ADR 的发生及主要表现形式

2.2 医生PC的结果

2.2.1 建议结果 临床药师对临床医师提出用药建议。患者在用药过程中出现的问题及时反馈给医师。对医师建议类型和数目统计见表3。

表3 对医师的建议

2.2.2 医生对药师用药建议采纳结果 纳入临床用药风险评估的病例，临床药师核对医嘱，判断治疗用药剂型、剂量是否规范，规避风险药物。出现不良反应给临床医师提出建议，如减量、停药或者换药，见表4。

表4 医生对建议采纳率

2.3 护士的PC结果

2.3.1 指导护士正确发药 临床药师依据医、护、患并重的原则，指导护理用药的每一个环节安全、有序、正确。PC结果如下。

表5 对护士建议

2.3.2 特殊药物指导 神经内科患者常伴有急性胃粘膜病变，兰索拉唑为常用注射剂。说明书对输液器进行了明确说明，要求使用配有1.2μm 孔径的过滤器输液，去除输液过程中液体的沉淀物。另外要求兰索拉唑合理配伍，不与其他药物混合静滴，使用单一通道的输液途径。

2.4 2015年和2014年住院基本情况比较 临床药师根据实际总结出一套适合于神经内科的服务模式，在“模式化”服务下，神经内科2015较之2014年度患者平均住院日、同期药占比、抗生素使用适应证、使用率均有很大差异，见下表。

表6 2016年患者用药情况 与2015年情况比较

3 讨 论

临床药师应该掌握药物的药理作用、给药途径、联合用药指征，以及不良反应和用药禁忌，以及药物的吸收、分布、代谢、药物峰值和排泄方面的专业知识。 进行临床服务、指导临床合理用药有其自身的专业性。临床药师在执行 PC 时，必须与医、护人员组成合作团队[6]。吴永佩[7]提出临床药师服务应该具备专科化，有固定的药物治疗的基本目标科室。这样有助于临床药师在工作中更好的服务于临床。我院实行临床药师专科化，本研究选自神经内科为定点科室开展 PC。神经内科是以研究中枢、 周围神经系统病患为基础，以神经疾病的发病机制、诊疗方法和预防为目的的临床科室。其中，神经内科疾病治疗的主要手段是药物干预。由于神经内科的疾病病程长且病种复杂，治疗涉及药物种类多、范围广。长期卧床带来的呼吸系统、泌尿系统感染的机会增加，相应增加合并用药(抗生素等)的机会。徐建来[8]对神经内科 75 例患者的统计显示脑血管疾病是神经内科患者人数最多的疾病，以 60 岁以上群体为高发。另外，神经内科患者常合并各类基础原因型疾病，势必导致临床应用药物种类的增加，譬如降压药、调脂药、降糖药等，药物不良反应的几率也会增加。此外，老年人记忆力减退，会漏服或多服药物，多数患者常伴有肢体活动不能、意识障碍和情绪方面的改变，也会影响患者的用药依从性，所以，药物治疗中需要关注的方面也相应增加。此外，老年人各脏器生理功能如肝肾功能普遍下降，药物排泄和代谢速度减慢，尤其是低蛋白血症时，药物与蛋白结合的量减少，药物排泄速度减慢，会引起药物蓄积甚至中毒。老年患者使用抗凝药物常常导致出血倾向。用药时须考虑药动学特点以及药物相互作用，警惕不良反应的发生。

3.1 用药依从性 临床治疗的用药依从性直接影响治疗效果，加重不良反应的严重程度[9]。本研究对入院患者进行初次依从性评价，其中依从性差占17.4%(196/1150)，用药教育后依从性差占0.4%(46/1150)。说明临床药师进行针对性临床用药查房、药理知识教育十分必要。根据临床患者的知识层次、对药物治疗理解的差异，要求临床药师需要针对性地对患者进行PC教育。为此，临床药师制订个体化的教育方案，如并发放用药教育卡片。必要时可以进行视频教育[10]。查房中询问患者是否出现不良反应，如长期服用阿司匹林时有无牙龈出血等；临床药师通过用药教育，患者依从性得到了提高。

3.2 监护风险药物应用 监测风险药物使用指标，风险评分包括：年龄、合并基础疾病种类、目前肝肾功能状态等。 老年患者在同等药物剂量下出现毒副作用的几率当然增加，近期研究显示[8]，合并多种用药是ADR发生的独立危险因素，肝肾功能减退、增加剂量是紧密相关因素。因此对纳入风险用药的病例群，应予以重点监测。对药物引起的肝肾功能损害应如实记录，对肾功损伤的患者，相应调整药物的剂量，并及时和医师沟通。医师对药师建议的采纳率达85%以上，对临床药师的信任程度也逐渐加深。医师未采纳建议的原因是出于担心停药后疾病发展，可能导致医疗纠纷。总之，在临床药师的建议为临床合理用药提供了保障，临床药师在临床查房中学到了知识，也得到了临床医师的支持，

3.3 药物不良反应 临床药师一方面对患者进行用药提示，另一方面，主动和患者沟通，询问患者用药中的问题，配合临床医师、护师密切观察患者身体状况及化验指标如转氨酶等，及时发现、诊断和治疗药物不良反应，本组出现69例，通过更换药物类型或停药，效果良好，治愈59例，好转10例，避免了不良反应的加重以及对患者带来的伤害。

3.4 参与护理 护理工作者药物治疗方案的执行者，是观察患者药物治疗状况的第一人，因此，临床药师不仅要服务医生和患者，还要参与指导护理工作，如药品的保存和管理，同时提醒药物的配伍禁忌、药品说明书，减少不良反应的发生，提高治疗质量和用药安全性。

3.5 平均住院日 临床药师利用所学专业知识，在药物治疗的各个环节为临床治疗提供服务，优化治疗方案，及时监护患者的用药安全，平均住院日缩短0.75天，减少患者的医疗费用和住院时间，提高了床位利用率。

3.6 降低药占比 药占比高，增加医院经营成本。临床药师对医师所选药物进行评价，相互作用的药物是否有协同功效，所选药物是否廉价，在效果基本相同的情况下，鼓励使用低价药，实现最少费用达到最佳的治疗效果。可以减轻病人的经济负担，减少医保费用。

3.7 降低抗生素使用强度 由于神经内科患者长期卧床的客观原因，密切观察由此引发的呼吸、泌尿系统感染，以及增加抗生素的使用率、毒副作用和继发医源性感染的发生率[11]，因此抗生素的合理应用非常必要。 临床药师医护人员讲解抗菌药物合理应用，如是否有用药指征、可能感染的细菌、抗菌药物的抗菌谱、细菌培养等，对临床抗菌药物使用起到指导作用。本组显示我院神经内科2014年抗菌药物使用率为22.66%，2015年同比下降为10.14%。说明临床药师在抗生素合理应用方面起到一定作用。

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The exploration of pharmaceutical care mode carried by pharmacists in neurology department

MENG Jing WANG Zuo-jun

(Shandong Feicheng Mining Group Central Hospital, Feicheng 271608,China; 2.Feicheng Shihen hospital ,Feicheng 271612,china)

Objective:To investigate the Clinical pharmacists carried out pharmaceutical care in neurology in order to the optimization scheme and the minimum risk,also to achieve the purpose of safety, and effective，reasonable use of drugs. Method: We carried out specialized clinical pharmacists and participated in clinical pharmaceutical care in neurology.Figured out medication service model. Pharmaceutical care promoted rational drug use from three respects: physicians,nurses and patients.Result: In the neurology us clinical pharmacists to carry out medication service model, is conducive to the development of rational drug use through service for 1150 patients, The patients medication compliance, adverse drug reactions decreased significantly, antibiotic usage, the effective control for safe drug use.Conclusion:The clinical pharmacists provided individualized pharmaceutical care to patients and strengthened the guidance on rational drug use to medical staffs. The neurology us pharmaceutical care mode department my helped the realization of clinical rational drug use.

clinical pharmacists;neurology;pharmaceutical care;rational drug use;

孟静(1981—)，女，山东邹平人，本科，主管药师，主要从事临床药学工作。

R97

A

1004-7115(2017)08-0906-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.08.024

2017-05-22)