重型颅脑损伤合并多发伤的一体化救治策略（附103例病例）

魏琳

重型颅脑损伤合并多发伤的一体化救治策略（附103例病例）

魏琳

目的通过分析重型颅脑损伤合并多发伤患者103例，探讨重型颅脑损伤合并多发伤从社区至病房的一体化救治策略。方法对103例Glasgow评分3～8分的重型颅脑损伤合并多发伤患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果本组患者103例，住院时间3天～6个月，平均住院时间（43.0±1.6）天。根据GOS分类：治愈52例，轻残但生活能自理者14例，重残7例，植物生存3例，死亡27例。结论采用重型颅脑损伤合并多发伤患者从社区至病房的一体化救治模式可有效降低重型颅脑损伤合并多发伤患者的致残率、致死率，提高生存率、治愈率；重型颅脑损伤合并多发伤的救治应早期诊断、及时抢救、避免误诊漏诊，首先抢救危及生命的损伤，尽快合理处理并发伤是提高存活率和治愈率同时降低致残率的重要举措。

颅脑损伤；社区；救治策略

2010年8月—2014年8月共收治重型颅脑损伤患者309例，其中合并多发伤103例，均采用重型颅脑损伤合并多发伤患者从社区至病房的一体化救治模式，现将救治情况介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组103例，男75例，女28例；年龄16～77岁，平均年龄（46.0±1.8）岁。致伤原因见表1。

表1 致伤原因

1.2 损伤分类

（1）颅脑伤：所选病例 GCS评分3～8分，脑挫裂伤69例，硬膜下血肿42例，硬膜外血肿27例，脑内血肿13例，原发性脑干损伤23例，颅底骨折41例，外伤性蛛网膜下腔出血73例。

（2）多发伤：胸肺部损伤43例，腹部内脏损伤12例，肾挫伤7例，骨盆骨折5例，颈椎骨折2例，腰椎骨折7例，脊髓损伤1例，四肢骨折85例；其中伴有休克39例。以上病例均经CT、X线片检查或胸腹腔穿刺及手术证实。

1.3 治疗

开颅手术67例，其中去骨瓣减压39例；脑室外引流12例；胸腔闭式引流21例；剖腹探查手术15例；肾脏修补3例，单肾切除1例；四肢骨折72小时内行内固定手术11例，临时固定择期手术34例，1例颈椎骨折行后人路脊髓减压术；气管切开83例。休克患者及时纠正休克、防治DIC治疗。

本组病情危重78例，占75.7%；脑疝35例，占34.0%；休克39例，占37.9%；说明本组伤情严重。

1.4 观察指标

观察入组患者住院天数、GOS[1]分类（采用1～5分评分法进行分类，1分死亡；2分植物生存或仅有最小反应；3分重度残疾清醒、残疾、日常生活需要照料；4分轻度残疾但是患者能独立生活，能在保护下工作；5分恢复良好，能正常生活，但是存在轻微缺陷）情况。

2 结果

本组患者103例，住院时间3天～6个月，平均住院时间（43.0±1.6）天。根据GOS分类：治愈52例，轻残但生活能自理者14例，重残7例，植物生存3例，死亡27例。

3 讨论

3.1 建立规范的一体化抢救体系，颅脑创伤尽早专科救治

创伤急救相关要求无统一的国际化标准。许多国家的创伤急救模式规定按照自身国家特点和医疗传统进行制定。我院从2001年起在原有外伤急救体系的基础上建立了规范的一体化抢救系统（图1）。保证了抢救的连贯、快捷、高效，减少了确定手术前的时间和术前准备时间，严重创伤得到了系统治疗和密切监护[2]。

图1 一体化救治模式简图

3.2 处理致命伤是急救首要问题

首先诊断处理胸肺部损伤，保持呼吸道通畅、维持生命体征。昏迷、呕吐、口鼻出血的重型颅脑损伤患者易出现误吸和呼吸障碍，必须及时清除气道内异物，保持呼吸道通畅，解除其缺氧状态[3]。本组21例CT、X线证实为血、气胸，并行急症胸腔穿刺或胸腔闭式引流改善缺氧，34例急症气管插管，83例长期昏迷患者行气管切开，保障了下一步抢救。

3.3 抢救休克与救治内脏损伤同时进行

一般单纯颅脑损伤或头皮撕裂创伤很少会休克，但如果脑干受损则会引发休克。处于昏迷状态的患者，比较容易出现的症状还有腹内脏器破裂出血等，本组对患者进行的腹膜穿刺以及腹部CT，证实了肝脾破裂现象共计11例，并在证实之后及时进行了修复手术，提早预防了休克现象的发生。

损伤控制性手术是临床常用的手术，该手术使用时更多的先控制患者生命体征，待患者病情稳定后再进行后续疾病的抢救、治疗。治疗过程中完善相关检查，了解患者病因、病情严重程度等，给予针对性的治疗，最后要正确处理高颅压脱水和抗休克扩容这二者之间的矛盾，即对颅内压、血压、心率等生命体征指标进行实时监测，对患者进行扩容和脱水。同时用适量胶体制剂来扩容、减轻脑水肿[4]。必要时，抗休克的同时处理颅脑外伤，其中2例同时行颅内血肿清除、去骨瓣减压术和剖腹探查止血术，手术后积极呼吸恢复，再进行后续的扩容与脱水、止血与升压等综合性的治疗，最后恢复出院[5]。

3.4 早期勿漏诊脊髓损伤

再颅脑损伤引起昏迷的患者症状体征与颅脑损伤不符时，要警惕是否有脊柱及脊髓损伤。本组1例开放性颅脑复合伤昏迷病例，开颅清创术后次日发现左侧上下肢肌力0级，右侧I～II级，颈椎螺旋CT扫描第5颈椎压缩性骨折、MR颈椎扫描示脊髓挫伤，后经抢救无效死亡。

3.5 设立神经外科重症监护单元（NICU）

NICU完善的设备保障了早期病危患者科学有效的救治。颅内压监护仪是救治重型颅脑损伤合并多发伤患者的重要仪器[6]。因此监测颅内高压出现的相关症状和体征，及时指导临床正确应用降颅内压药物，及时行CT扫描，早期发现和清除迟发性颅内血肿，及时行去骨瓣减压防治脑疝形成[7]。本组103例患者中82例第一阶段均在神经外科重症监护室内治疗，其中27例在ICP监测下及时发现并清除迟发性颅内血肿或同时行去骨瓣减压挽救了生命。因此，ICP监测技术有助于提高颅脑创伤患者治疗效果、降低重型颅脑创伤的病死率。

亚低温治疗重型颅脑损伤已被众多专家认可，国内外亚低温治疗方法已十分规范。重型颅脑损伤合并多发伤的患者多伴有高热，导致机体高代谢、高耗氧，增加细胞外液的乳酸含量，不利于患者恢复[8]。Holzer[9]发现，亚低温对照组恢复良好率55%，常温组回复良好率41%。

重型颅脑损伤患者易产生并发症。本组病例发现并发症有65例，肺部感染22例，上消化道出血9例，癫痫15例，肾功能不全7例，呼吸衰竭5例，心功能不全18例，多系统器官功能衰竭12例，糖尿病酮症酸中毒4例。国内学者对急性颅脑损伤患者进行一次实验，结果显示：SHI并发呼吸道感染患者发病率最高为15.20%，其次为败血症8.43%，肾衰6.43%，应激性溃疡上消化道出血4.82%。由此看出：临床上应加强SHI并发症呼吸道衰竭感染患者的处理、干预，降低疾病发生率，提高临床效果，促进患者恢复。

3.6 尽早手术治疗四肢骨折

临时固定工作如果做的不到位，会加大患者的疼痛感，增加感染、体内脂肪栓塞以及下肢静脉栓塞并发症发作的可能[10]；同时，临时固定不到位还会使脑部耗氧量增加，加剧颅脑损伤的程度；也会造成患者肢体行动锻炼的不便。若待头部或其他伤稳定后再行手术内固定，部分患者错过了肢体锻炼时机，就非常容易造成偏瘫或肌肉挛缩畸形等症状，且这类症状都比较难以恢复。此外还要注意伤后24小时以内不要进行手术，以免造成体液大量流失，这样既可以防止低氧血症以及低血压的发生，又可以同时阻止继发性脑损伤等症状[11]。在病情允许的情况下，其中本组11例患者伤后72小时，14例患者2周左右，颅脑损伤稳定后行手术骨折内固定治疗，均取得了很好的效果； 15例伤后1～3个月手术，效果良好；5例未行手术治疗。

3.7 实施医学康复治疗

目前临床常采用的康复措施包括：高压氧、针灸及综合康复治疗等。缺血缺氧性脑损害是颅脑损伤后出现的最常见的病理过程，早期行高压氧（HBO）治疗能有效地促进患者脑功能恢复[12]，提高重型项脑损伤患者的临床疗效，促进早日苏醒，提高生存质量[13]，降低医疗费用。

建立规范的院内、外一体化抢救体系是快捷、连贯、有效救治重型颅脑损伤合并多发伤的保障。重型颅脑损伤合并多发伤的轻重、受伤部位不尽相同，不应拘泥某种原则，接诊患者后，相关专业医师尽早介入，相互合作。总之，先处理致命伤，抢救生命，寻机手术，尽快合理处理并发伤；ICU监护在控制感染、防治多器官功能衰竭等并发症方面具有重要作用；必要的医学康复治疗可有效的降低致残率。

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The Clinical Analysis of the Remedy Stratagem of Several Traumatic Brain Injury (STBI) Patients Combined With Multiple Traumas of 103 Cases

WEI Lin Department of Neurosurgery, Ji’nan No.5 People’s Hospital,Ji’nan Shandong 250022, China

ObjectiveTo investigate the integrative management of 103 patients with Several Traumatic Brain injury (STBI) combined with multiple traumas and to sum up the experiences of treatment in order to improve survival rate and cure rate of STBI combined with multiple traumas.MethodsThe data of 103 patients with STBI combined with multiple traumas and Glasgow scores of 3 to 8 were studyed and summarized.ResultsThere were 103 patients in this hospital.The hospital stay was 3 days to 6 months, and the average length of stay was (43.0±1.6) days.According to GOS classification: 52 cases were cured, but 14 cases with mild disability, but 7 cases with severe disability,3 cases survived, 27 cases died.ConclusionDecreased mutilation rate and death rate, increase the survival rate and curing rate, there are several effective therapeutic methods: The treatments of successful therapy are early diagnosis,early treatment, and avoiding misdiagnosis.It is important to deal with the fatal injuries firstly and treat the multiple traumas equitably early.They are the keys of improving the date of living and restoring.

cerebral injuries; community; remedy stratagem

R651

A

1674-9308（2017）14-0164-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.088

济南市第五人民医院神经外科，山东 济南 250022