外科加速康复团队在护理克罗恩病患者中的应用与效果观察

王 珂,徐金中,黄迎春, 彭南海,龚剑峰,朱维铭

·护理园地·

外科加速康复团队在护理克罗恩病患者中的应用与效果观察

王 珂1,徐金中2,黄迎春2, 彭南海2,龚剑峰2,朱维铭2

目的 探讨在加速康复外科理念指导下，外科加速康复团队在克罗恩病患者术后康复的应用与效果，促进克罗恩病患者术后康复。 方法 选取2014年12月至2015年5月入住南京军区南京总医院炎症性肠病治疗中心的的30例克罗恩病患者为对照组，给予传统干预措施；2015年6月至2016年2月入住的30例克罗恩病患者为康复组，由外科术后康复团队在患者麻醉清醒后至出院期间实施干预，主要干预措施包括：早期肠内营养支持、早期活动及疼痛管理。 结果 康复组较对照组术后首次下床活动时间[(13.57±3.21)hvs(19.50±2.29)h]、全量肠内营养时间[(6.90±1.84)dvs(8.83±1.01)d]、术后住院日[(7.33±1.47)dvs(8.13±1.52)d]、首次饮水时间[(18.16±2.24)hvs(24.23±3.53)h]均明显缩短(P<0.05)；2组患者术后首次肠道通气时间比较和术后并发症的发生差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 外科加速康复团队在加速康复外科理念指导下对患者术后进行正确的疼痛评估及处理，科学的功能锻炼及早期肠内营养支持促进克罗恩病患者肠道功能恢复，达到了加速康复的目的。

加速康复；克罗恩病；康复护理

克罗恩病(crohn’s disease，CD)是一种慢性复发型具有终身倾向的肠道炎症性疾病[1]，其发病原因至今尚未明确，病变范围经口腔至肛门可累及全消化道。近年来CD外科诊疗人数逐年增加，据统计，由于梗阻、腹腔脓肿等并发症，确诊CD 10年以上，>50%的患者需接受手术治疗，20年以上的患者78%需接受外科治疗[2-3]，而病变肠管切除后仍有20%的患者需再次手术治疗[4]。因手术造成的应激和创伤等因素会导致术后并发症的发生及延长住院时间，带给患者巨大的精神和经济负担。加速康复外科是一个集成创新的理念，通过多模式、多途径集成综合的方法来减少手术应激，包括优化围手术期的处理，外科、麻醉、护理等多学科的合作[5]。本研究基于护理角度就CD患者加速康复进行实践与探索，以期最大程度维护肠功能、降低术后并发症、促进CD患者快速康复。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为历史性非同期对照试验，将2014年12月至2015年5月在南京军区南京总医院炎症性肠病诊疗中心收治的30例CD患者设为对照组，2015年6月至2016年2月收治的30例CD患者设为康复组。本组患者均签署知情同意书。纳入标准：① 经临床、影像、内镜检查明确诊断为CD，因腹腔脓肿、感染、肠瘘、肠梗阻或内科治疗无效需行手术治疗的CD患者；② 年龄在18-60岁，无合并其他疾病； ③ 择期手术且均行部分肠管切除术一期吻合，吻合方式为侧侧吻合[6]。④ 数字等级评分(numerical rating scale,NRS)≤3分；⑤自愿参加本研究。排除标准：① 行腹腔镜手术患者；② 行肠造口术；③ 合并严重感染；④ 有既往精神疾病病史。

1.2 方法 对照组采用常规的责任制护士对其进行护理和康复锻炼，根据患者的意愿进行活动，肠内营养支持启动于患者肠道排气排便后。康复组主要方法如下：

1.2.1 成立术后康复团队 在常规责任制护理的基础上成立外科加速康复团队对CD患者实施康复护理。团队成员为科护士长、护理组长各1名、护理骨干2名、炎症性肠病专科医师1名、临床营养中心医师1名。本团队成员均接受统一的加速康复理论及实践培训，护理骨干负责患者资料的收集和术后疼痛的评估以及协助营养中心医师对CD患者术后肠内营养的实施和效果监测；护理组长负责CD患者术后的功能锻炼指导。团队成员经考核后参与本次研究。

1.2.2 疼痛管理 术后给予芬太尼自控式镇痛泵镇痛，麻醉清醒后0.5 h内采用NRS评分完成术后首次评估，告知家属及患者如何使用自控镇痛泵；麻醉清醒后评估1次/1 h，连续评估4 h，后评估1次/4 h；术后第2天，评估1次/8 h，术后第3天评估1次/3 d至患者出院。患者主诉疼痛即评，0.5 h后复评，疼痛≥4分即刻汇报医师，给予静脉或肌肉注射镇痛药物，如非甾体类抗炎药，疼痛<3分采用音乐疗法或按摩、冷热疗法等物理治疗帮助患者减轻疼痛。

1.2.3 功能锻炼 肺部功能锻炼包括：三步缩唇呼吸法、四步有效咳痰法、五步叩背法、六步雾化吸入法[7],帮助患者肺功能早期康复；床上功能锻炼指导：指导患者进行抬臀、抬腿运动，足泵运动等。下床活动：术后第1天晨患者生命体征平稳，无不适主诉，经团队医师评估后即指导患者下床步行活动，下床前半小时拔除尿管，行走前床边坐立5～10 min，无头晕、心悸等不适情况由团队护士协助站立1～3 min，无直立不耐受情况协助患者行走。术后前3天活动量依次为150 m、300 m、500 m；肠功能康复指导：麻醉清醒后即可咀嚼口香糖，以刺激消化液分泌促进肠道蠕动，2次/d；术后第1个24 h给予患者少量饮水，<200 mL/d，此后依据患者肠道功能恢复情况在此基础上成倍递增。

1.2.4 早期营养支持 术后第2天遵医嘱置鼻饲管给予肠内营养，使用葡萄糖氯化钠250 ml经营养泵15 mL/h匀速泵入，观察患者有无腹胀、腹泻等不耐受情况。24 h无不适即给予短肽类肠内营养500 kcal/d匀速持续输注，4～6 h评估肠内营养耐受性。术后第5天肠内营养耐受佳缓慢增量直至1500 kcal/d。

1.3 观察指标 2组患者一般临床资料采用中心自行设计的问卷收集，其中疾病活动指数依据CD疾病活动指数(Crohn’s disease activity index，CDAI)评定,CDAI<150分为临床缓解期，150～220分为轻度活动期，221～450分为中度活动期、>450分为重度活动期[8]。比较2组患者术后首次肠道通气时间、独立行走时间、首次饮水进水时间、全量肠内营养时间(exclusive enteral nutrition, EEN)按25～30 kcal/kg/d、术后住院时间，术后并发症参照与CD相关的Clavien-Dindo classification分类标准执行[9]。

2 结 果

2.1 一般临床资料情况比较 2组患者在年龄、性别、既往手术史、CD疾病活动指数、病变部位、病程、病变类型、体质指数差异等均无无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

组别对照组(n=30)康复组(n=30)P值年龄(岁)31．90±10．0630．83±9．070．668性别(例)0．417 男2118 女912既往手术史0．793 有1213 无1817CDAI(分)287．74±61．28274．65±42．460．340病变部位0．822 末端回肠911 结肠42 回结肠1514 上消化道23病程(月)15．63±8．9423．70±15．420．393病变类型0．155 狭窄1513 穿透1414 非狭窄非穿透13BMI(kg/m2)17．28±1．3319．51±2．280．084

2.2 术后康复指标比较 2组患者首次下床时间、首次饮水时间、首次肠道通气时间,差异均无统计学意义。见表2。

组别首次肠道通气时间(h)首次下床时间(h)首次饮水时间(h)术后住院日(d)对照组62 73±16 8319 50±2 2924 23±3 538 13±1 52康复组60 93±12 6413 57±3 2118 16±2 247 33±1 47t/t′值0 4683 3437 9432 068P值0 6410 0240 0000 043

2.3 EEN比较 康复组EEN与对照组比较[(6.90±1.84)dvs(8.83±1.01)d]明显缩短(P<0.05)。2.4 术后疼痛评分比较 采用数字等级评分法评估，康复组与对照组术后第1天、第2天疼痛分值[(3.29±1.63)分vs(4.88±1.84)分]、[(2.46±1.78)vs(3.56±1.91)分] 比较，均明显降低(P<0.05)。

2.5 术后并发症比较 χ2检验结果显示2组患者术后出现伤口感染、术后早期肠梗阻、尿路感染、下肢深静脉血栓、腹泻、死亡的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较[n(%)]

组别n伤口感染术后早期肠梗阻肺部感染下肢深静脉血栓腹泻死亡对照组304(13 3)1(3 3)2(6 6)1(3 3)3(10 0)0康复组302(6 6)0005(16 6)0P值0 66710 47210 704-

3 讨 论

加速康复外科是采用一系列优化围手术期处理等措施，减少或降低手术患者生理或心理应激，减少术后并发症，缩短住院时间，使患者获得快速康复[10]。CD具有终生复发倾向和不可治愈性，患者承担巨大的精神心理压力和经济负担，因此加速患者康复应用在这一疾病中显得更为重要。其提倡的术前饮用碳水化合物、减少引流管的使用、多模式镇痛、术后早期进食和早期下床活动等已证实安全有效。术后24 h内活动是加速康复外科理念之一[11]，Rodgers等[12]研究术后早期活动使术后下肢深静脉血栓导致肺栓塞死亡率减少30%，夏灿灿等[13]研究表明基于护士指导的术后早期活动有效改善患者的睡眠时间，且患者首次下床活动时间、通气、通便时间均少于对照组，与本研究结果相一致。最新危重患者临床营养指南提出外科大手术患者建议24 h内启动肠内营养，这与加速康复外科早期进食理念相一致[14]。因此，我中心在加速康复外科理念指导下重在加速CD患者肠功能的恢复取得一定成效，通过正确的疼痛评估，及时有效的止痛技术、科学的功能锻炼和早期积极肠内营养，患者首次下床活动时间、进水时间、EEN时间、术后住院日均有改善，尽管首次通气时间无统计学差异，值得注意的是康复组通气时间较对照组也有所提前。一系列康复优化策略促进CD患者肠道功能尽早恢复，从而达到快速康复的目的。

本研究结果显示，康复组术后首次下床活动时间较对照组缩短，加速康复外科理念采用多模式止痛技术,加之术后康复团队教会患者使用PCA镇痛泵以及对术后疼痛进行准确评估及处理，患者术后疼痛明显减轻，同时紧张情绪得以缓解敢于早期下床活动。研究结果显示，康复组术后第1天、第2天晨疼痛分值均低于对照组且首次下床活动时间平均提前6 h。相关研究证实肺部早期功能锻炼可有效预防术后肺不张，减少肺部并发症[15]。本研究康复团队指导患者进行“三四五六”肺部物理治疗，康复组无1例出现肺部并发症。术后早期实施肠内营养可促进胃肠道功能恢复，减少手术并发症。但在早期肠内营养实施过程中易发生肠内营养喂养不耐受，本组患者腹泻发生率例数高于对照组、究其原因是较为积极的肠内营养供给所导致患者出现短暂时间肠内营养不耐受，后经过调整泵入速度、更换营养配方，5例患者腹泻均有所缓解，EEN使用时间相比对照组提前近1 d时间。本研究结果对照组与康复组肠道通气时间比较无差异，而EEN时间使用提前，说明一定程度上加速患者肠功能恢复。在并发症方面2组无明显差异，考虑到本研究样本量较小，在后续的研究中应增加样本量进一步论证早期康复实施有利于减少术后并发症。

在医疗体制改革这一大环境下，合理优化科室内人力资源配置，发挥团队价值已成为提高工作效率、节省医疗资源的重要途径。在加速康复理念的指导下，加速康复团队对CD术后疼痛、营养、运动的干预，取得显著成效。但受科室人力资源有限、手术患者较多等客观条件的制约，团队干预启动时间较晚，在以后的工作中，应加强全程系统规范化的康复指导，且不仅是术后康复，患者从门诊到确定住院行手术治疗即对患者行预康复，包括术前的营养、运动、心理一系列优化管理策略，且制定术前预康复及术后康复的临床康复路径是我们未来工作的目标。其次，目前对于CD 患者开展的加速康复外科更多是在经验性的指导，术后患者何时启动饮水、具体饮水量，早期肠内营养何时启动、步行活动量等均无量化指标，未来可基于护士主导下制定适合炎症性肠病患者的科学化、规范化、流程化的护理加速康复路径。

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(本文编辑：刘玉巧)

1.233000蚌埠,蚌埠医学院;2.210002南京,南京军区南京总医院全军普通外科研究所

彭南海，E-mail：peng.head@163.com

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2017-02-14;

2017-05-04)